鹿角形肾结石诊断治疗指南

鹿角形肾结石诊断治疗指南鹿角形肾结石的定义及分类位于肾盂、其分支进入肾盏的结石称为鹿角形肾结石。目前，关于鹿角形肾结石的分类还没有统一标准。一般来说，分支占据各个肾盏的结石（或80%以上肾盂肾盏容积）称为完全性鹿角形肾结石，其余的称为部分性肾结石。鹿角形肾结石的治疗目标目前资料表明，未经良好治疗的鹿角形肾结石最终极有可能导致患肾功能丧失，或者导致发生致命的尿源性脓毒血症。因此，对于鹿角形肾结石必须进行积极治疗。鹿角形肾结石治疗的目标是尽可能地去除结石、抑制结石的复发、控制尿路感染，以及最大程度地保护患肾的功能。鹿角形肾结石临床治疗的评价标准和基本概念1．无石率（stonefreerates）无石率是评价结石治疗效果的一个主要指标，“无石”（stonefree，SF）的定义为：X线照片、B超或者CT扫描检查无残留结石的证据。“无石率”（stonefreerates）是指在某一组研究对象中，在结石治疗后的特定阶段内复查X线照片、B超或者CT扫描，将之与术前对比，确认为“无石”的患者的数量占所有研究对象的比率。鹿角形肾结石临床治疗的评价标准和基本概念由于鹿角形肾结石需要多次的系列治疗，因此，无石率的评价可分为三个阶段：①首次治疗后的无石率；②所有主要治疗后的无石率（主要是指用同一种方法进行完全治疗后，如SWL）；③所有治疗后的无石率。因此，对比不同治疗方法的无石率时，应注意区分评价时不同的治疗方法所处的治疗阶段是否相同。目前大部分学者所统计的无石率均是指首次治疗后的无石率，如果用这些数据来评估所有治疗后的无石率就会出现偏低的结果。鹿角形肾结石临床治疗的评价标准和基本概念在判断鹿角形结石治疗效果的指标中，无石率是最重要的指标。无石率与结石的大小、部位、复杂程度和医师经验等诸多的因素有关。术前准确判断结石负荷（stoneburden）从而采取有效的治疗方案可以增加无石率。鹿角形肾结石临床治疗的评价标准和基本概念2．临床无意义残石(clinicallyinsignificantresidualfragments，CIRF)传统上，对于治疗后直径≤4mm的结石残余物，定义为残余结石碎片，而直径≥5mm的结石称为残余结石。鹿角形肾结石临床治疗的评价标准和基本概念临床无意义残石(CIRF)是指治疗后残石直径≤4mm的草酸钙或磷酸钙结石、上尿路解剖正常、无尿路感染或者其他任何症状者。一般来说，对于CIRF可以不继续临床处理，而对于直径≥5mm或者有临床症状的残余结石，即临床有意义残石(significantresidualfragments，SIRF)则需要积极的处理。鹿角形肾结石临床治疗的评价标准和基本概念3．结石残留的诊断对于所有治疗后的残石都应定期（1周、1个月、3个月、半年）进行相关的随访检查，并与术前的资料进行对比，以便进行适当的预防和处理。鹿角形肾结石临床治疗的评价标准和基本概念4．影响结石残留的因素（1）结石的大小：据报道，SWL治疗直径0.6～1.0cm的结石的成功率(无石率和临床无意义结石残留率的总和)为95.5%，而直径﹥3.0cm者碎石的成功率为52%。（2）残留结石的位置：53%存在于肾盂中的临床无意义结石可以自行排出，而大多数存在于肾盏的结石则可能会成为临床有症状的结石。鹿角形肾结石临床治疗的评价标准和基本概念（3）解剖异常：肾脏集合系统解剖畸形以及移植肾均会影响结石碎片的排出。（4）肾盂肾下盏夹角：如肾盂肾下盏夹角过小（<90º）,将会影响碎石后的排石效果。（5）其他：残余结石的数量以及有无伴随代谢异常等因素也会影响残余结石的存在。5．结石复发的评估经过治疗后确诊无结石残余者,如果在随访复查的过程中又发现有新的结石形成，则定义为结石复发。应该明确区分到底是结石再发、结石再生长还是结石假复发：①结石再发，指在有残石存在的情况下,又有新的结石形成；②结石再生长，指未被完全清除的残石继续长大；③结石假复发，指结石术后清除状态不明确的结石形成。各种方法治疗鹿角形肾结石的临床评价1．PNL(1)无石率：PNL被认为是治疗鹿角形肾结石的首选方法，多数文献认为完全性鹿角形结石Ⅰ期PNL治疗的无石率接近50％，AUA最新的临床指南认为鹿角形结石采用单一PNL治疗的无石率为78%，由于采用术中输尿管软镜检查并结合多通道碎石，明显提高了PNL的无石率，而在PNL基础上辅以其他治疗时，结石的清除率可达87%以上。各种方法治疗鹿角形肾结石的临床评价(2)结石复发：一组298例行SWL(结石直径﹤2cm)和62例行PNL治疗的患者随访结果表明，PNL治疗后1年和2年，新结石的形成率分别为4.2%和22%，远低于SWL的22.2%和34%。可见，PNL的结石复发率低于SWL。但是，随着时间的推移，PNL术后结石的复发率也逐步增加。各种方法治疗鹿角形肾结石的临床评价(3)对肾功能的影响：长期观察结果表明，大部分鹿角形结石患者手术后的肾功能无恶化，部分病人甚至还有改善，孤立肾的肾功能也无明显的恶化。各种方法治疗鹿角形肾结石的临床评价一项最新的多中心分析报告认为，近年来随着PNL技术的不断成熟，目前的PNL不仅增加了无石率，而且大大降低了术后的并发症率，因此对于体积较大或者复杂的鹿角形结石PNL单一治疗可作为一线治疗,部分病例可以达到一次性清除干净的效果，并且通过采用单通道软性肾镜治疗，可以替代多通道治疗，明显降低术中出血量。各种方法治疗鹿角形肾结石的临床评价2．SWL据AUA的资料，单纯SWL治疗鹿角形结石的无石率为25.6%～74.4%（平均54%）[1]，SWL治疗完全性鹿角形结石的效果更差，结石完全清除率仅为30％左右，而且“石街”形成、感染、结石复发和碎屑残留等并发症都较多，文献报道鹿角形结石采用单一SWL治疗的复发率最高达78%。各种方法治疗鹿角形肾结石的临床评价2．SWL据AUA的资料，单纯SWL治疗鹿角形结石的无石率为25.6%～74.4%（平均54%）[1]，SWL治疗完全性鹿角形结石的效果更差，结石完全清除率仅为30％左右，而且“石街”形成、感染、结石复发和碎屑残留等并发症都较多，文献报道鹿角形结石采用单一SWL治疗的复发率最高达78%。各种方法治疗鹿角形肾结石的临床评价3．开放性手术开放手术取石术一度被认为是治疗鹿角形肾结石的“金标准”。无萎缩性肾切开取石术治疗鹿角形结石的可以达到71%～100%各种方法治疗鹿角形肾结石的临床评价开放手术前联合SWL治疗完全性鹿角形肾结石，具有对肾功能影响较小、术中不需阻断肾蒂或广泛的肾实质切开、一次手术结石取净率高、疗程缩短、术中及术后并发症少和不需要特殊设备的优点。其中，在开放手术的过程中联合气压弹道等碎石设备治疗鹿角形结石，可以避免肾蒂的阻断或肾实质的广泛切开，这也是治疗完全性鹿角形结石的有效方法之一。各种方法治疗鹿角形肾结石的临床评价4．联合治疗PNL＋SWL联合治疗鹿角形结石的无石率可达87％以上，肾功能无明显改变，适用于绝大多数的鹿角形结石。一般情况下，先进行PNL,然后通过SWL粉碎PNL难以达到部位的结石，最后再次进行PNL，以便清除所有的结石碎片。与单纯的PNL相比较，联合治疗减少了经皮肾通道的数目，从而降低了PNL并发症的发生率。另一方面，减少了SWL的次数及剂量，从而减轻了大剂量冲击波可能给机体带来的危害性。具体操作方法联合疗法的具体操作有“PNL+SWL+PNL”和“SW