病案首页规范填写

从数据应用角度谈

病案首页的重要性及填写规范信息科薛允莲1主要内容DRGs简介病案首页的作用及规范填写2DRGs系统的发展1960s病例组合工具开发热潮1950s比较同类、不同类疾病3DRGs系统出现(美国)DRGs国际化发展1980sDRGs自美国扩展至世界各国(>30个)DRGs凸显在管理上的优势在中国的相关研究从争论到开发到初步应用1990s背景：医疗管理、医疗保险管理的要求前期研究：1980年代末90年代初2004年，覆盖北京各级各类医院、各相关专业的240余名专家组成了“北京市DRGs-PPS研究项目组”，研究建立DRGs分组系统2006年，北京市卫生局、劳动与社会保障局、发改委、财政局牵头立项2008年完成了北京版疾病诊断相关分组（BJ-DRGs）2011年，北京6家医院启动按病种分组付费（DRGs）试点工作。DRGs在我国的发展4DRGs在广东省情况目前尚未开展2015年1月在北京召开15个省市（含广东省）DRGs推广会议，我院信息科李栋方和薛允莲参加。广东省近期将引入北京DRGs分组器，开展病案首页质量巡查和绩效评价等工作；为医疗预付费开展做准备。6DRGs介绍DRGs（DiagnosisRelatedGroups，DRGs）“按疾病诊断相关分组”

根据年龄、疾病诊断、合并症、并发症、治疗方式、病症严重程度及转归等因素，将患者分入若干诊断组进行管理的体系。

DRGs分组的基本程序

主要诊断其他诊断DRGs介绍分组流程北京版DRGs共751个组8DRGs介绍医疗绩效评价（各医院间及院内各科室）医疗预付费用途评价模式指标意义医疗服务产能（1）总权重数医院的“总产量”（2）DRGs数量医院的技术范围，服务广度（3）病历组合指数(CMI)医院收治病例的平均技术难度医院服务效率（4）时间消耗指数表示医院治疗同类病例的时间长短（5）费用消耗指数表示医院治疗同类病例的费用高低医院服务质量（6）低风险死亡率医院低风险病例发生死亡的概率（7）中低风险死亡率医院中低风险病例发生死亡的概率DRGs用于医疗绩效评价DRGs医院评价模式的主要内容9CMIDRGs组数时间消耗指数费用消耗指数低风险病例组死亡率中低风险病例组死亡率部分部属医院医疗绩效比较10部分部属医院医疗绩效比较—服务产能CMIDRGs组数11时间消耗指数费用消耗指数ⅠⅡⅢⅣ部分部属医院医疗绩效比较—服务效率12低风险病例组死亡率部分部属医院医疗绩效比较—服务质量13中低风险病例组死亡率部分部属医院医疗绩效比较—服务质量14DRGs用于医疗预付费

DRGs-PPS（……ProspectivePaymentSystem）为“按疾病诊断相关分组预付费制”，即对各DRGs诊断组制定支付标准，预付医疗费用的管理机制。DRGs-PPS控制费用的基本原理以“每次住院”为定价单元，原则上同一DRG组的价格相同。15DRGs用于医疗预付费北京16DRGs分析的各项指标均来自病案首页病案首页各项信息将作为医疗绩效评价和医疗预

付费的直接依据！从DRGs看病案首页的重要性17病案首页内容能在病历中真实体现病案首页填写规范率达90%以上疾病和手术分别按《国际疾病分类（ICD-10）临床版》和《国际手术操作分类（ICD-9-CM-3）临床版》编码信息系统支持，编码准确率较高从DRGs看病案首页的填写要求临床医生规范、完整填写首页各项内容，

尤其是疾病诊断和手术操作信息18主要内容DRGs简介病案首页的作用及规范填写1920检索查询：高效再利用病案资源的基础(医方、患方)医疗统计：最基础的数据来源医院管理：决策依据、医院评审、绩效考核、医疗质量评价（2012HQMS）医疗付款：医保、商保、单病种、DRGs-PPS病案首页的作用病案首页总的填写原则客观、真实、准确、完整和规范性填写及时（24h内）填写，及时(5个工作日)归档

212015年1、2月的5个工作日归档率科室%科室%乳腺外科病区40.00重症医学科病区37.50重症医学科病区50.00胃肠外科一区47.83心脏外科病区52.94乳腺外科病区47.97骨外科一区60.95肝胆胰外科54.35儿科新生儿病区61.36神经内科一区55.66神经外科病区62.67肿瘤化疗病区56.41肿瘤化疗病区64.02耳鼻喉科病区58.33整形外科病区65.45神经外科病区62.12肝胆胰外科66.22儿科新生儿病区62.50胃肠外科一区66.25综合病区66.672015年1月后十位2015年2月后十位三甲要求3个工作日归档率≥90%提高、再提高！22客观、真实、准确、完整和规范性填写及时（24h内）填写，及时(5个工作日)归档不缺项、不漏项(自然空项除外，“□”数字；没有内容栏目填“无”)首页各信息必须与病案的内容一致。如，首页的主要诊断要与出院病历的最后诊断一致；病历中有抢救次数和成功次数，首页也需要填写。

23病案首页总的填写原则24病案首页基本信息诊疗信息费用信息选填信息25用途：1.标识患者住院的重要资料，再住院分析的依据2.病人随访的依据，医学科研的基础信息总体要求：住院处填写；病房接诊护士或临床医生补充与更正

首页——基本信息26首页——基本信息用于计算病人来源，反映医疗辐射能力

填写重点

DRGs分组的依据27首页——基本信息新生儿期住院的患儿填写，用于计算新生儿患者出生体重分级住院死亡率（出生体重≤750克、出生体重751-1000克、出生体重1001-1800克、出生体重≥1801克）新生儿出生体重：患儿出生后第一小时内第一次称得的重量；新生儿入院体重：患儿入院时称得的重量；均要求：精确到10克

产妇病历也需填写（产科出院及转其他科出院的产妇）填写重点出生体重≤750g的新生儿患者住院死亡率=出生体重≤750g的新生儿患者住院死亡人数/同期出生体重≤750g的新生儿患者出院人次Ｘ100%2014情况新生儿出生体重：产妇病例(分娩1653人次),漏填比例为52.96%(漏填925人次)。新生儿期住院患者(556人次),漏填比例1.62%(漏填9人次)。首页——基本信息严重影响了新生儿患者出生体重分级住院死亡率的计算，致使新生儿死亡率虚高！(住院死亡类指标）2829首页—诊疗信息(住院信息)用途：计算平均住院日，平均住科日，转科人数等指标考察科室工作效率（医院运行管理类指标）

要求：准确、完整、客观填写30首页—诊疗信息(住院信息)指：收治患者入院治疗的来源，反映科室诊疗能力填写重点

急诊+其他医疗机构转入的比例一定程度上反映医院诊疗能力！31首页—诊疗信息(住院信息)2014情况前十位后十位科室%科室%急诊综合科95.54放疗区0.07监护科35.24化疗区0.21儿科新生儿31.71南乳腺外0.26南监护区29.03南院乳腺内科0.38儿科ICU27.08南甲、血外0.56产科25.30放射介入0.72南院心血管13.58中医科0.92儿科综合区12.88胸外科0.93脑外12.17眼科1.13综合区11.86耳鼻喉科1.17急诊+其他医疗机构转入病人比例<10%的科室占77.8%是否反映真实情况呢？32首页—诊疗信息(诊断信息)用途：病种查询的依据；

医院感染；（医院感染类指标）

手术并发症；（手术并发症类指标）压疮/产伤发生率；（安全类指标）DRGs诊断分组的依据，医院医疗质量评价基础要求：1、诊断名称准确、完整和规范;

2、正确选择主要诊断;

3、全面填写并发症和合并症等其他诊断。33首页—诊疗信息(诊断信息)疾病诊断名称构成：病因+部位+病理+临床表现疾病诊断过于简单、笼统、缺乏完整性，造成疾病分类困难，导致编码特异性差，降低首页数据的科学利用价值。常见出错情况：1、诊断不规范：使用缩写、随意命名2、诊断欠全面3、诊断不具体4、诊断前后不统一34主要诊断的选择至关重要，关系疾病统计、DRGs等！总则：出院过程中对身体健康危害最大，花费医疗资源

最多，住院时间最长的疾病诊断。患者一次住院只能有一个主要诊断。外科：指患者住院接受手术进行治疗的疾病；产科：指主要并发症或伴随疾病；首页—诊疗信息(诊断信息)填写重点35首页—诊疗信息(诊断信息)填写重点主要诊断的选择细则（六个优先）：①治疗情况优先;

②病因优先;③严重疾病（临床表现）优先;④急性疾病优先;⑤本科疾病优先;⑥特异性情况优先。不能选择疾病的终未情况为主要诊断，如呼吸循环衰竭，而应选择疾病的病因或严重的临床表现为主要诊断。

36主要诊断以外的诊断，包括住院时并存的(合并症)、住院后发生的(并发症)。医院感染者：填写医院感染名称。首页—诊疗信息(诊断信息)填写重点37其他诊断填写原则:

①先填并发症再填伴随症②在填写并发症及伴随症时，由重至轻填写③患者既往发生的病症及治疗情况，对本次入院病症有影响的，应视为伴随症填写在首页其他诊断。

首页—诊疗信息(诊断信息)填写重点38

将“出院诊断”与入院病情进行比较，按照“出院诊断”在患者入院时是否已具有进行填写。1.有：对应本出院诊断在入院时就已明确。2.临床未确定：对应本出院诊断在入院时临床未确定，或入院时该诊断为可疑诊断。3.情况不明：对应本出院诊断在入院时情况不明。如乙肝的窗口期、社区获得性肺炎的潜伏期。4.无：在住院期间新发生的，入院时明确无对应本出院诊断的诊断条目。如病人出现围手术期心梗。首页—诊疗信息(诊断信息)填写重点39首页—诊疗信息(诊断信息)2014情况入院病情人次%1.有6771995.002.临床未确定27833.903.情况不明4200.594.无3640.51按主要诊断统计的入院病情情况“无”：问诊不够详细出现遗漏或入院后新发疾病。强调：问诊仔细，慎重选择！40临床路径比例（疑难危重收治CD型比例）判断疾病严重程度抢救成功率A一般：病种单纯，诊断明确，病情较稳定，不需紧急处理的一般住院病人。B急：病种单纯，病情较急而需紧急处理，但生命体征尚稳定，不属疑难危重病例。C疑难：病情复杂，诊断不明或治疗难度大，有较严重并发症发生，预后较差的疑难病例。D危重：病情危重复杂，生命体征不稳定或有重要脏器功能衰竭，需做紧急处理的疑难危重病例。首页—诊疗信息填写重点41首页—诊疗信息2014情况疑难危重收治CD型比例前十位疑难危重收治CD型比例后十位科室%科室%南监护区85.48化疗区0.26监护科84.76南院乳腺内科0.52儿科ICU83.33南骨外0.57内分泌30.13南乳腺外0.98产科23.94乳腺外1.08急诊综合科17.39耳鼻喉科1.20儿科综合区12.74胃肠外1.23血液12.33骨外1.30南小儿科9.06南甲、血外1.49放疗区8.62胸外科1.54疑难危重收治CD型比例<10%的科室占87.3%是否反映真实情况呢？42抢救成功率首页—诊疗信息填写重点抢救：对有生命危险（生命体征不平稳）病人的抢救，每一次抢救都有特别记录和病程记录（包括抢救起始时间和抢救经过）；排除慢性消耗性疾病的临终抢救。抢救成功次数标准：⑴急、危重患者的连续性抢救，使其病情得到缓解，按一次抢救成功计算。⑵经抢救的病人,病情稳定24小时以上再次出现危急情况需要抢救，按第二次抢救计。⑶如果病人有数次抢救，最后一次抢救失败而死亡，则前几次抢救计为抢救成功，最后一次为抢救失败。常见出错情况：(1)漏报:病历有抢救记录，首页未填；(2)少报:多见于病情反复多次抢救的病人；(3)多报:将慢性消耗性疾病有临终抢救的进行了填报！放疗和化疗病人需要注意！首页—诊疗信息损伤中毒者：主要诊断为外伤或中毒造成的疾病诊断时，需在“损伤中毒外部原因”处填写造成损伤的外部原因及引起中毒的物质。如公路上翻车、误服农药等，不能笼统填写车祸、中毒。如主要诊断“脑干挫伤”，损伤中毒的外部原因“公路上翻车”填写重点4344用途：用于计算病理诊断符合率要求：做病理检查者必填选择与主要诊断相关的病理诊断填写首页—诊疗信息填写重点45首页—诊疗信息指：患者本次住院治疗及既往就诊时有无明确的药物过敏史。

若选择“2.有”，则要填写引起过敏反应的具体药物，如青霉素填写重点46用途：用于计算尸检率；要求：仅死亡病人需要填写；若死亡病人未填尸检，默认“1.是”，虚高了尸检率首页—诊疗信息填写重点47首页—诊疗信息2014情况尸检情况死亡人数尸检情况非死亡出院人次尸检“是”5(1.45%)尸检“否”193(56.10%)未填尸检70353(99.26%)合计344合计709162014年共出院71260人次未填尸检146

(42.44%)

尸检“否”563(0.79%)

尸检“否”339(98.55%)未填尸检71096(100%)

48首页—诊疗信息填写重点要求：根据患者本次或既往血型检查结果填写信息科已提交需求给网络中心，争取自动识别49首页—诊疗信息填写重点医师签名要能体现三级医师负责制，三级医院中“科主任”可由病区负责医师代签。50甲级病历率对终末病历质量进行检查的医师和护士要求质控医师负责终末病历质量首页—诊疗信息填写重点51首页—诊疗信息2014情况前十位科室%乳腺外10.80胆胰外科8.52南院综合区7.95放疗区7.39骨科一区6.82南肝胆一5.68胃肠外5.68心外科5.68整形外科5.68南乳腺外4.552014年共176份（0.25%）缺少质控医师签名52首页—诊疗信息2014情况乙级病案前十位丙级病案前十位科室%科室%南院综合区26.79产科30.00脑外13.10耳鼻喉科11.00胆胰外科8.33骨科一区7.00骨科一区7.14南胃肠外6.00南胃肠外7.14放疗区5.00心血管二区4.17儿科血液4.00放疗区3.57泌尿科4.00泌尿科3.57妇科一区3.00化疗区2.38化疗区3.00南乳腺外2.38南肝胆二3.00甲级病历率99.59%，非甲级病案共268份，其中：乙级病案168份丙级病案100份慎重填写！？？用途：手术术式查询；

手术相关指标的计算和监测（各级手术、各类手术切口、I类切口手术各级愈合率、择期手术例数、术前住院日、

术后10日内死亡人数等）DRGs诊断分组的依据，医院医疗质量的评价基础

要求：1、手术和操作名称填写客观、完整、准确2、正确选择主要手术操作名称3、其他各项内容无遗漏

首页—诊疗信息(手术信息)53手术及操作名称包括：传统手术及诊断/治疗性操作主要手术和操作名称：指风险最大、难度最高、花费最多的手术；应与主要诊断对应，填写于表格第一行手术操作名称构成主要有四部分，各个部分均影响编码：

（范围）部位+术式+入路+疾病性质要求：书写完整、准确的手术操作名称，

尤其必须指出部位和术式。首页—诊疗信息(手术信息)填写重点54手术和操作的填写顺序：1）手术优先a主要手术

(填写于表格第一行)

b其它手术（按日期顺序逐一填写）2）治疗性操作a有创优先

b其它治疗性操作（按日期顺序逐一填写）3）诊断性操作a有创优先b其它诊断性操作（按日期顺序逐一填写）首页—诊疗信息(手术信息)填写重点5556

用途：

计算双向转诊率，医嘱离院率、医嘱转院率、死亡率等指标首页—诊疗信息要求：根据病人实际离院方式选择57

医嘱离院：指患者按照医嘱要求出院，回到住地进一步康复等情况。医嘱转院：指医疗机构根据诊疗需要，将患者转往相应医疗机构进一步诊治，用于统计“双向转诊”开展情况。医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院：指医疗机构根据患者诊疗情况，将患者转往相应社区卫生服务机构进一步诊疗、康复，用于统计“双向转诊”开展情况。非医嘱离院：指患者未按照医嘱要求而自动离院，如：患者疾病需要住院治疗，但患者出于个人原因要求出院，此种出院并非由医务人员根据患者病情决定，属于非医嘱离院。死亡：指患者在住院期间死亡。其他：指除上述5种出院去向之外的其他情况。首页—诊疗信息填写重点58

全院：遵医嘱出院率(99.14%)、遵医嘱转院率(0.07%