糖尿病足的诊断与治疗

糖尿病足的诊断与治疗糖尿病的定义（WHO,1999）糖尿病（Diabetesmellitus,DM）一词是描述一种多病因的代谢疾病，特点是慢性高血糖，伴随因胰岛素（INS）分泌及/或作用缺陷引起的糖、脂肪和蛋白质代谢紊乱。糖尿病重要吗？很重要！！！一个世界性的公共卫生问题!联合国大会于2006年12月20日通过决议案,将11月14日世界糖尿病日作为联合国糖尿病关怀日,这是历史上第一次各成员国政府共同认识到糖尿病及其并发症已构成对全人类的威胁,非传染性疾病与传染性疾病一样可带来严重的全球性危害。决议呼吁所有成员国共同行动,制定预防、治疗和护理糖尿病的国家政策。

糖尿病为什么如此重要？糖尿病的患病率高糖尿病的患病率还在不断升高糖尿病对人们健康的危害大糖尿病对社会的危害大目前还不能根治，只能控制糖尿病防治现状“三高”“三低”“三不”糖尿病正在“全球化”6IDFDiabetesAtlasfourthedition.患病人数<400000400000100000030000006000000≥250000001995-2025糖尿病患病人数前三位的国家DiabetesCare1998;21(9):1414-1431IDFDiabetesAtlas3rdEdition,2006中国的现实：2003年2380万，预测2025年4600万；

2007年3980万，预测2025年5930万！

百万中国糖尿病流行病学形势更严峻*城市患病率调查年份(诊断标准)1980(兰州标准)1986(WHO1985)1994(WHO1985)2002(WHO1999)2007-2008(WHO1999)2010(ADA2010)调查人数30万10万21万10万4.6万9.8658万年龄(岁)全人群25-6425-64≥18≥20≥18筛查方法尿糖+馒头餐2hPG筛选高危人群馒头餐2hPG筛选高危人群馒头餐2hPG筛选高危人群FPG筛选高危人群OGTT一步法HbA1c,FPG,2hPPG患病率(%)2010年版中国2型糖尿病防治指南XuY,etal.JAMA.

2013

Sep4;310(9):948-59.

*GLU/2014/SL06V1ValiduntilApr.2015最新中国糖尿病流行病学资料2010年CDC，18岁以上人群，N＝98658糖尿病患病率11.6%（男12.1%，女11.0%）；患病人数1.139亿糖尿病前期患病率50.1（男52.1%，女48.1%）；患病人数4.934亿糖尿病知晓率31.0%糖尿病治疗率25.8%糖尿病控制率39.7%（接受治疗者）JAMA.2013;310(9):948-958.doi:10.1001/jama.2013.168118

并发症对医疗支出的影响ñ218%ñ313%ñ935%ChenXingbao.Chinesehealtheconomics,2003*TangLing.ChinaDiabeticJournal.2003*中国城市2型糖尿病患者总直接医疗费用糖尿病及其并发症给患者带来严重的经济负担糖尿病直接医疗成本占中国卫生总费用的比例逐年上升1,2,3，至2010年已占13%，达每年1734亿人民币3。约相当于湖南省2010年全省医疗总费用的3倍。糖尿病并发症治疗费用占糖尿病相关医疗费用的81%,患并发症患者的平均治疗费用是无并发症患者平均费用的3.8倍4。唐玲,陈兴宝,陈惠云等.中国卫生经济,2003,22(12):21-23张震巍.中国卫生资源,2007,10(3)NewstudydatareleasedonWorldDiabetesDay,Nov14th2010陈兴宝等.中国糖尿病杂志.2003,11(4):238-41有并发症患者的费用无并发症患者的费用11糖尿病的危害糖尿病在现代社会已成为致残、致死的重要原因，国外研究显示：40％～50％的失明30％的慢性肾功能衰竭50％的心、脑血管病60％的截肢

是由糖尿病引起的

糖尿病的自然病程死亡致残并发症糖尿病起病环境因素病毒感染T1DM自身免疫遗传因素环境因素营养卫生肥胖体力活动T2DM高血糖视网膜病变肾脏病变动脉粥样硬化神经病变失明肾功能衰竭心肌梗塞卒中截肢危险因素和并发症微血管病变眼睛肾脏神经大血管病变缺血性心脏病周围血管病变中风足高血压吸烟凝血功能障碍血脂异常炎症高血糖糖尿病足

DiabeticFoot

指与局部神经异常和下肢远端外周血管病变相关的足部感染、溃疡和/或深层组织破坏。轻者:足畸形、皮肤干燥和发凉、胼胝(高危足)重者:溃疡、坏疽

高危足足溃疡和坏死截肢和足溃疡糖尿病足的特点糖尿病足发病率高

糖尿病足危害性极大糖尿病足溃疡和坏疽难治可防糖尿病足的防治目标应以预防为主糖尿病足的发病率高每年约3%糖尿病人发生足溃疡病程>20年者50%发生糖尿病足糖尿病人住院的主要原因我国:约占所有住院糖尿病人的10～20%

糖尿病足的危害性极大医疗耗费巨大：DM治疗费用最高美国:足溃疡和截肢=其他糖尿病并发症花费总和我国:平均2～3万元/例次,可高达20多万致残致死足感染和坏疽→病人死亡的重要原因占非外伤性低位截肢的40～60%

糖尿病足难治可防难治：85%截肢由足溃疡引发足溃疡平均需6～14周才能愈合复发率高:足溃疡1、3、5年的复发率分别达44%、61%和70%可防

80%足溃疡、50%截肢是可以预防教育、多学科联合防治,降低截肢率43～85%糖尿病足高发人群及危险信号

糖尿病足的高发人群是40岁以上糖尿病人或糖尿病史10年以上者，男性患者多见。糖尿病足的危险信号有以下几点：1）吸烟2）周围的脉搏和感觉降低3）足的畸形4）有足部溃疡或截肢史者糖尿病足常见诱发因素1）穿鞋过紧2）足趾挤压伤3）烫脚致伤4）足癣5）小创伤感染6）皮肤水泡7）动脉血栓8）鸡眼9）胼胝10)修脚外伤11)足畸形

神经病变血管病变

糖尿病足

感染糖尿病足的病因发病机制---肢端缺血1、大、小动脉粥样硬化及血栓形成，致血管腔狭窄或阻塞；2、毛细血管基底膜增厚，内皮细胞增生；3、红细胞变形能力下降；4、血小板聚集力增强，血液粘度增加；5、微血管病变及微循环障碍；发病机制---感染是糖尿病坏疽的继发因素一、局部因素与感染1、皮肤损伤2、高危足3、伤口内异物4、伤口内死腔和引流不畅二、全身因素与感染临床表现足部的一般表现皮肤干燥、无汗、粗裂麻木、刺痛、烧灼感或感觉丧失肌肉萎缩、足部畸形缺血的主要表现肌肉萎缩、皮肤干燥弹性差，毛发脱落、皮温下降，皮色变暗间歇性跛行、休息痛、坏疽、难治性溃疡糖尿病足的诊断临床表现及体征体格检查:尼龙单丝检查、棉絮检查、触摸足背动脉搏动踝－臂收缩压比值（血压指数）下肢体位试验实验室及器械检查：电生理检查下肢血管彩超下肢血管造影足部X光

下肢血运判断踝动脉-肱动脉血压比值(ABI):

判断动脉通畅程度以及狭窄或阻塞部位正常值：1.0～1.4

轻度缺血：<0.9跛行中度缺血：0.5～0.7休息痛重度缺血：<0.5足坏死

下肢血运判断经皮氧分压测定(TcPO2)测量组织的氧分压,反映组织中的氧供情况通过测定皮肤组织中氧含量来反映组织血流灌注情况tcpO2数值的下降是组织氧供不足的警报tcpO2的优点全球化的方法无创性相对低成本可重复使用直接反映血氧供应情况下肢血运判断超声多普勒下肢血流检测

优点:清晰显示血管壁各层结构，病变定位和严重度判断，可提供血流动力的丰富信息，简便、可靠、重复放射性同位素动脉造影

锝99DTPA作示踪剂，受累血管显影延迟,图象不清,优点：敏感性高,准确反应病变部位和程度下肢血运判断螺旋CT血管造影(SCTA)

三维立体血管图象显示与病人身体长轴平行血管尤其有价值操作简单、安全、无创、分辨率高部份替代血管造影磁共振血管造影(MRA)

发现血管狭窄高敏感性和特异性不需造影剂下肢血运判断

数字减影血管造影:“金指标”

优点：清楚了解下肢血管闭塞程度、部位缺点：创伤性、费用高、且需特殊设备糖尿病足病变的分类和分级病因分类：神经性、缺血性和混合性病情的严重程度分级：Wagner分级法TEXAS大学糖尿病足分类方法

糖尿病足的Wagner分级法临床表现0级-发生足溃疡危险因素的足，目前无溃疡1级-表面溃疡，临床上无感染2级-较深的溃疡，常合并蜂窝组织炎，无脓肿或骨的感染3级-深度感染，伴有骨组织病变或脓肿4级-局限性坏疽（趾、足跟或前足背）5级-全足坏疽糖尿病足的Wagner分级法0级：指的是有发生溃疡高度危险因素的足糖尿病足的Wagner分级法1级：皮肤表面溃疡临床上无感染糖尿病足的Wagner分级法2级：较深的、穿透性溃疡，常合并蜂窝组织炎无骨髓炎或深部脓肿，溃疡部位可存在一些特殊的细菌，如厌氧菌、产气杆菌糖尿病足的Wagner分级法3级：深部溃疡常影响到骨组织并有深部脓肿或骨髓炎糖尿病足的Wagner分级法4级：缺血性溃疡局部的或足特殊部位的坏疽坏死组织可合并感染合并神经病变没有疼痛的坏疽即提示神经病变糖尿病足的Wagner分级法5级：全足坏疽大动脉阻塞起着主要作用TEXAS大学糖尿病足分类方法分类1、溃疡史2、表浅溃疡3、深及肌腱4、骨与关节分级A、无感染、缺血B、感染C、缺血D、感染并缺血ADA关于糖尿病足溃疡的分类系统分级0存在危险因素1浅表性足溃疡2全层增厚3较深足溃疡4复杂性的足溃疡:缺血感染坏疽英国学者的简易分期糖尿病足的分期1期，正常的足2期，高危的足3期，溃疡的足4期，感染的足5期，坏死的足6期，不能保留的足糖尿病足治疗治疗目的：控制病变发展，延缓动脉粥样硬化加重；减轻危险因素对疾病的影响；增加肢体保有率；减少死亡率。减轻病人痛苦，保全肢体功能，改善生活质量高危足→足溃疡→截肢→降低截肢

足坏疽平面

糖尿病足的三层次防治目标早期诊断和合理治疗非常必要糖尿病足部溃疡的治疗原则1）代谢控制2）控制感染3）改善血供4）营养神经5）支持治疗6）减轻压力7）创面的局部处理8）手术治疗9）指导教育，预防复发代谢控制和相关的治疗此时以应用胰岛素为佳，血糖控制要持久达到接近正常水平。有效控制血糖是治疗糖尿病足的基础。治疗水肿和营养不良，适当输血浆、白蛋白等支持治疗。控制感染控制感染要尽早，分泌物应作培养，使用敏感抗生素。1）伴有广泛蜂窝织炎的表面溃疡：除去坏死组织、清创、口服针对葡萄球菌和链球菌的抗生素。2）深部(威胁肢体）感染：尽可能快地外科引流，除去坏死组织或血运不好的组织，包括感染的骨组织；必要时血运重建；静脉用广谱抗生素（革兰阳性和阴性菌以及厌氧菌）。

糖尿病足治疗--改善血供抗血小板药物：阿斯匹林噻氯匹定：增加血小板内腺苷酸环化酶活性氯吡格雷：血小板膜糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗剂西洛他唑：磷酸二脂酶抑制剂沙格雷脂：5-HT2A受体拮抗剂前列素类药物：PGE1、PGI2治疗高血脂、高血压戒烟营养神经B族维生素如泛敏补、弥可保等醛糖还原酶抑制剂α硫辛酸减轻压力必须减少承重

——限制站立和行走

——拐杖机械地减压

——全接触性支具或其他支具技术

——暂时的足保护

——个体化的特殊鞋垫

伤口愈合的过程

炎症期修复期成熟期

伤口床肉芽组织:新生的毛细血管增生的纤维母细胞--->形成胶原蛋白

上皮移行增生

糖尿病足治疗

局部分级处理（2级）（1）脓灶形成前应加强抗感染，理疗、湿敷，延缓或控制发展，（2）感染晚期，切开排脓；（3）对坏死组织采取蚕食方法逐渐清除（应保护肌腱和韧带）。糖尿病足治疗局部分级处理（3级）（1）对局部脓肿及早切开排脓，保持引流畅通。（2）对老年患者或供血差及并发症多者，避免大面积彻底扩创，对坏死组织采取蚕食方法逐渐清除。（3）对灶性干性坏疽，与健康组织分界清楚后，手术切除。糖尿病足治疗局部分级处理（4级）（1）对坏死组织采取蚕食方法逐渐清除，保持引流畅通，脓性分泌物较多，敞开创面，高压氧仓或红外线照射。（2）干性坏疽与健康组织分界清楚后，手术切除。（3）骨髓炎骨手术摘除。糖尿病足治疗局部分级处理（5级）（1）绝大多数需截肢手术，应着重做好术前准备；（3）截肢前局部以预防为主，但不可放松治疗。清除坏死组织，保持引流畅通，清除脓性分泌物，减少毒血症和败血症隐患。指导教育，预防复发应该指导患者适当的自我护理，懂得识别和