手术室持续改进安全核查执行合格率QCC品管圈PDCA案例3例

TO圈手术室TO圈成果汇报手术室

手术一部+手术二部17个手术间（7个层流手术间+10个普通手术间）圈的介绍圈名：TO圈成立日期：2014年12月26日成员人数：12人平均年龄:29.6岁圈长:辅导员：

所属单位：XX市第一人民医院手术室圈员：主要工作：①制定规范化的Time-out现场执行流程②进行规范化培训③强化执行，形成习惯④有效管理和监督。活动期间：2014年12月至2015年6月TO圈职务姓名年龄职称学历工作年限(手术室)分工圈长45副主任护师本科23计划、组织、领导圈员45副主任护师本科13监督、指导40主管护师本科12计划、监督、培训39主管护师本科19实践操作、讨论、交流31护师大专4实践操作、讨论、交流25护师本科5文字输入、成果汇报26护师本科3记录、整理25护师本科3文字输入、图表制作25护师本科5实践操作、讨论、交流24护士大专3实践操作、讨论、交流29住院医师本科6实践操作、讨论、交流27住院医师本科5实践操作、讨论、交流选定圈徽

圈徽解释：绿色代表了生命和希望整个圈徽以医护人员为患者撑起的安全保护伞和绿藤组成。“安全保护伞”：伞顶的“O”代表主题中的“Out”，伞顶中字母OR代“operatingroom”,意为“手术室”伞柄的“T”代表主题中的“Time”

中间三条支撑线分别代表：麻醉医生、手术医生、手术室护士参与手术的三方在每次的手术中认真执行“Time-Out”制度，为每一位患者撑起充满爱的安全保护伞。

绿藤：中间的三片叶心代表手术医生、麻醉医生、手术室护士三方。我们是手术室里健康的守护者，我们用爱心藤蔓为病友搭起健康的绿荫通道。TO圈主题选定“Time—Out”“Time-out”最初为体育比赛用语，意指“暂停片刻”，我们称之为“停一停，查一查”，是一个专门分配的时间段。[1]2004年医疗机构评审联合委员会提出了防止错误手术的通用方案，其中重点内容及创新点是手术前的“Time-out”程序。[2]AORN（手术室护士协会）发起了国际暂停日（NationalTimeOutDay）。在此时间段内不进行任何临床活动，参与手术的组员一起来完成最后的病人确认工作。[1]ForstnegerM.JCAHOofficialsprovideguidanceonnewpatientsafetygoals[J].BiomedInstrumTechnol,2005,39(1):39-40[2]ShelleyC.Nationaltime-outday[J].AORN,2005,22:626-627

“Time—Out”“Time-out”的临床实践程序与方法时机。原则上“Time-out”程序是在病人进入手术室后，在其身体上开始任何医疗操作之前进行。核查内容：患者姓名、ID号、手术名称手术部位标记等。

核查人员：由参与手术的手术医生麻醉医生，巡回护士共同完成。

第一篇患者医院个人科室提高了手术安全性降低了医疗风险牢固掌握了专业技能，增强了职业素养，提高和同事之间的沟通协作能力提高了医院的声誉、杜绝了不必要的医疗风险三级甲等医院评审标准的5.5.1.3.1：手术室执行《手术室安全核查》制度提高了科室成员工作的严谨性和责任心，使各成员之间更加团结协作选题理由

手术室QCC活动计划书—甘特图改善前流程图现况把握现况把握-监控范围和计算方法监控范围：全院手术科室计算方法：每周Time‑Out执行率=每周Time‑Out执行台次/每周手术总台次×100%说明：Time‑Out程序执行过程中，核对内容有一项未执行核对即为不合格。现况把握现况把握-检查结果汇总分析项目一周总次数执行率(次/执行台数*5)未执行例数百分比累计百分比漏住院号10816.7%42.52%42.52%漏手术方式9714.9%38.19%80.71%手术部位未标记324.8%12.20%92.91%漏年龄172.3%5.91%98.82%漏姓名30.5%1.18%100%合计254100%100%39.2%现况把握-改善前柏拉图目标设定

Time-out执行率目标值设定为100%（参考美国匹兹堡大学医学中心、浙江邵逸夫医院湖南省肿瘤医院的标准）重视程度不够督查不到位其他缺乏团队合作意识物品培训不到位惯性思维方法患者信息不全未责任到人力度不够方式单一执行氛围监督途径少无专人负责处罚力度不够制度不完善管床医生到达时间晚护士人医生工作量大个人状态责任心不强手术患者交接单工作量大人力资源不足遗漏未设专项连台手术人员未到齐为什么漏住院号造成手术time—out执行率低麻醉医生主动配合度不高手腕带交接无记录单无流程图未养成良好习惯宣传力度不够字迹模糊未穿戴手腕带手被包裹解析-鱼骨图

无双人核对重视程度不够督查不到位其他缺乏团队合作意识物品培训不到位惯性思维方法患者信息不全未责任到人力度不够方式单一执行氛围监督途径少无专人负责处罚力度不够制度不完善管床医生到达时间晚护士人医生工作量大个人状态责任心不强手术患者交接单工作量大人力资源不足遗漏未设专项连台手术人员未到齐为什么漏住院号造成手术time—out执行率低麻醉医生主动配合度不高手腕带交接无记录单无双人核对无流程图未养成良好习惯宣传力度不够字迹模糊未穿戴手腕带手被包裹解析-鱼骨图

解析：漏住院号（关联图分析）制图人：杭汉强解析：漏住院号（冰山图分析）解析—真因验证手术Time-Out调查表解析-真因验证次/份重视程度不够督查不到位其他缺乏团队合作意识物品培训不到位惯性思维方法患者信息不全未责任到人力度不够方式单一执行氛围监督途径少无专人负责处罚力度不够制度不完善管床医生到达时间晚护士人医生工作量大个人状态责任心不强手术患者交接单工作量大人力资源不足遗漏未设专项连台手术人员未到齐为什么手漏住院号造成手术time—out执行率低麻醉医生主动配合度不高手腕带交接无记录单无双人核对无流程图未养成良好习惯宣传力度不够字迹模糊未穿戴手腕带手被包裹重视程度不够督查不到位其他工作量大物品普通笔培训不到位惯性思维不防水无双人核对方法记号用完未补充医护欠沟通漏记方式多样力度不够方式单一病房缺乏医护监督监督途径少无专人负责处罚力度不够规范不完善未养成良好工作习惯患者人急诊手术医生手术部位标识遗失不规范记号笔个人状态责任心不强记录单未在病房健康教育不到位主动配合度不高部分科室无专项记录单记录不完全交接无记录为什么手术部位未标记造成手术time—Out执行率低解析-鱼骨图重视程度不够督查不到位其他工作量大物品普通笔培训不到位惯性思维不防水无双人核对方法记号用完未补充医护欠沟通漏记方式多样力度不够方式单一病房缺乏医护监督监督途径少无专人负责处罚力度不够规范不完善未养成良好工作习惯患者人急诊手术医生手术部位标识遗失不规范记号笔个人状态责任心不强记录单未在病房健康教育不到位主动配合度不高部分科室无专项记录单记录不完全交接无记录为什么手术部位未标记造成手术time—Out执行率低

解析-鱼骨图

解析：手术部位未标记（关联图分析）制图人：杭汉强解析：手术部位未标记（冰山图分析）解析—真因验证手术Time-Out调查表解析-真因验证次/百份重视程度不够督查不到位其他工作量大物品普通笔培训不到位惯性思维不防水无双人核对方法记号用完未补充医护欠沟通漏记方式多样力度不够方式单一病房缺乏医护监督监督途径少无专人负责处罚力度不够规范不完善未养成良好工作习惯患者人急诊手术医生手术部位标识遗失不规范记号笔个人状态责任心不强记录单未在病房健康教育不到位主动配合度不高部分科室无专项记录单记录不完全交接无记录为什么手术部位未标记造成手术time—Out执行率低解析-鱼骨图

漏住院号对策拟定手术部位未标记对策拟定对策拟定——对策整合对策实施对策实施对策实施对策实施对策实施对策实施手术Time-Out执行流程对策实施加大宣传力度对策实施加强培训工作对策实施加大督查力度

改善前柏拉图改善后柏拉图

效果确认

改善率=（100%-39.2%）/（100%-39.2%）×100%≈155%目标达成率=（100%-39.2%）/（100%-39.2%）×100%=100%效果确认效果确认标准化制定巩固措施及效果体现检讨与改进下一步打算Tobecontinue…..ThankYou!

提高手术Timeout正确执行率2、主题选定3、活动计划拟定4、现状把握5、目标设定6、对策拟定7、对策实施8、效果确认9、标准化10、检讨与改进计划（Plan）执行（Do）确认（Check）处理（Action）有效果活动计划1、组织品质团队无效果姓名职务职称负责内容指导老师副主任护师指导组长主管护师策划组员主管护师执行者、质控者组员护师执行者、质控者组员护师资料收集组员护师资料收集组员护师数据统计组员护师资料收集组员护师资料收集组织品质团队圈名及圈徽的意义圈徽意义：绿色的小树苗代表生命，红色双手代表我们医护携手守护生命。圈名：守护圈QCC主题选定头脑风暴5,3,1评分法QCC主题选定

评价题目领导重视程度可行性迫切性圈能力

总分顺序选定1.缩短手术接台时间4040203613632.提高提高手术Timeout正确执行率404028361441★3.提高手卫生执行率3240243613224.一次性物品的合理申领282826401223

评价说明分数/人数重要性迫切性圈能力上级政策1/1次重要次迫切0-50%次相关3/1重要迫切50-75%相关5/1极重要极迫切75-100%极相关注：本圈圈员8人使用脑力激荡法充分发挥大家的主观能动性和丰富的想象力，采用5，3，1打分标准选定主题。排第一位为本次活动主题

选题背景“Timeout”即“术前暂停”期,是2004年6月由医疗机构评审联合委员会(JCAHO)提出的一个新概念。它认为,所有的错误手术都是可以且必须预防的。【1】选题背景2009年2月卫生部组织专家认真讨论并提出了“手术安全核查表与手术风险评估表”作为一项医疗核心制度向全国推行,把“Timeout”这个新概念应用到“手术安全核查表”中,作为“手术安全核查”中的一个程序.【2】选题背景科室现在执行率：2017年2月-3月15日我科调查手术264例正确执行率35%国内大医院执行率：100%国外执行率目标：100%活动计划拟定表

项目

时间1月1-2周1月3-4周2月3月1-2周3月3-4周4月5月6月7月8月9月责任人主题选定QC小组成员拟定活动计划书现状把握目标设定解析对策拟定对策实施与检讨效果确认标准化检讨与改进现状调查备注：2017年2月-3月15日我科共完成手术546例，调查手术264例

现状调查核查流程不正确97例核查人员未签名11例核查表项目填写不全6例核查时机掌握不正确5例主导核查人员混乱5例根据80/20定律核查流程不正确和检查人员未签名两项为真因，针对这两项进行改善。现状把握圈员能力评估圈员姓名解决问

题能力个人素

质修养沟通协

调能力责任心自信心团队合

作能力品管手法

掌握程度积极性钟玫4444.544.524林春红44444424刘英钦3333331.53马傍喜3.543.54331.53蒋倩敏34433323王海燕3333331.53张欢343.53.5441.54易明芝3333331.53平均分值3.333.673.63.53.43.561.723.4圈员能力：75.0%目标设定目标值＝现状值－（圈员能力×改善重点×现状值）核查流程不正确=97-（75%*78.2%*97）=40核查人员未签名不全=11-（75%*87.1%*11）=3原因分析

环法人医护人员工作流程不规范手术安全核查制度不完善培训不到位医护人员不重视手术室无相应标识手术室监督不到位手术标识制度落实不到位timeout正确执行率低手术医生不重视签名手术间无核对流程对策拟定一问题点原因分析对策拟定评价实施计

划时间负责人可行性经济性效益性总分选定核查流程不正确医护人员对制度的认识、掌握和重视程度不够

1.成立质量改进小组404040120●4/202.建立和完善手术核查流程363634106●4/243.加强对医务人员对制度和流程的培训。374040117●5/25对制度的流程认识不清

1.每个手术间粘贴Timeout流程404040120●6/22.不定期进行流程演练313437102●6/23.每次培训后进行考核373134102●6/15科室制度和流程不规范1.制定完善的Timeout执行流程403437111●5/24管理人员对此项工作的监管力度不够

1.护理组长对手术核查不定期进行随机考核373740114●6/22.每次考核纳入绩效考核373740114●6/3全体圈员就每一评价项目，依可行性、经济性、效益性等项目进行对策选定，评价方式：优5分、可3分、差1分，圈员共8人，总分120分，以80/20定律96分以上为实行对策。对策拟定二问题点原因分析对策拟定评价实施计

划时间负责人可行性经济性效益性总分选定核查人员未签名医务人员不重视1.加强思想教育，强化安全意识403437111●6/22.组织手术室和相关科室学习313437102●6/23.建立健全监督机制373134102●6/15培训不到位1.组织手术室和手术科室观看现场演示手术安全核查流程403437111●5/24手术室Timeout制度不完善1.制定Timeout核查流程313437102●6/22.在各手术间粘贴Timeout的流程373134102●6/15手术室监督不到位1.手术室护士记录未签名的病例403437111●5/24流程不规范1.制定并完善相关核查流程373740114●6/22.核查流程标准化后不定期演练373740114●6/3全体圈员就每一评价项目，依可行性、经济性、效益性等项目进行对策选定，评价方式：优5分、可3分、差1分，圈员共8人，总分120分，以80/20定律96分以上为实行对策。对策实施问题一：核查流程不正确P计划1.成立质量改进小组2.建立和完善手术核查流程3.加强对医务人员对制度和流程的培训。4.每个手术间粘贴Timeout流程D实施实施者手术参与者负责人孙国申、实施时间2017-5-1至2017-7-31实施地点手术室C检查护士长、护理组长通过提问、查房检查手术医生、麻醉医生、护士对培训内容的掌握情况，培训老师在培训当月内考核培训内容。A评价1.目标达成率129%2.进步率277%对策实施问题二：核查人员未签名P计划1.组织手术室和相关科室学习2.建立健全的监督机制3.组织手术室和相关手术科室观看现场演示4.制定Timeout流程5.每个手术间粘贴Timeout流程D实施实施者手术参与者负责人实施时间2017-5-1至2017-7-31实施地点手术室C检查护士长、护理组长通过随机抽查手术病例，登记并不定期上交漏签名名单。A评价1.目标达成率150%2.进步率550%效果确认改善后的柏拉图分析有形成果1.目标达成率129%2.进步率277%1.目标达成率150%2.进步率550%品管圈活动前后无形成果对比品管圈活动前后无形成果对比（分）

活动前

活动后活动成长

评价项目合计平均分合计平均分平均分正或负数荣誉感555.5888.83.3↑自信心565.6858.52.9↑沟通与协调能力606828.22.2↑面对问题的能力7078081↑责任心757.5888.81.3↑积极性525.2858.53.3↑团队凝聚力686.8858.51.7↑工作环境和谐程度858.5888.80.3↑学习新事物的能力7078081↑展示自己5058083↑无形成果活动内容

优点

今后努力方向组织品质团队护士积极性高，尽力解决问题，使用民主法提出圈名，自行设计圈微继续保持积极向上的精神主题选定严防手术患者、手术部位及术式错误是高居手术室十大安全目标之首形成常规活动计划拟定运用甘特图，计划清晰计划应更细致、具体化现状把握收集数据使用柏拉图分析掌握科学管理方法目标设定科学设置目标值QC成员应相信自己的改善能力对策拟定充分发挥圈员的能动性，制定简单可行而又有效的对策学习鱼骨图的正确使用，确保各项措施有效落实对策实施运用PDCA方法熟练掌握并运用效果确认运用柱形图对比、柏拉图及雷达图，计算达标率及进步率使效果持续上升，不断运用科学管理方法标准化成为常态工作继续保持，不断改进检讨与改进残留问题TimeOut正确执行率大幅上升，但依旧存在个别医生不及时签名情况，需不断改进品管圈内的每个圈员都各有所长，充分发挥圈员的创造性思维,可提高护理质量。品管圈活动充分体现团队精神，发挥团队力量。品管圈活动提高手术正确执行率，让医患关系更和谐、更融洽。体会感谢聆听欢迎赐教

手术室品管圈工作汇报主题：提高安全核查的执行率汇报人：手术室圈徽圈名主题选定拟定活动计划书现状把握目标设定解析对策实施与检讨效果确认标准化检讨与改进活动计划圈名选定圈名投票情况评选结果守护绿色圈（韩伟）绿衣圈（钱朝霞）同心圈（郭颖）蓝精灵圈（李冰）Youshou圈（曹正青）守护圈（杨海霞）绿丝带圈（李强）延续圈（张丹）阳光天使圈（李雪）绿影圈（曹正青）圈名圈徽绿丝带圈一袭蓝色手术服，一顶蓝色手术帽，一张蓝色口罩遮住脸后，这就是我们妇幼医院手术室护士的形象，而精灵是机警聪明，机灵的意思，手术室护士具有如此的特征，虽然他们都有自己的优缺点，但是他们热爱生活，体现真、善、美的人性，处处饱含真情。QCC主题选定评价题目重要性迫切性圈能力上级政策总分顺序选定电刀使用安全率4.42.22.03.02.97降低患者运送过程中各种管路滑脱率4.63.61.61.02.78降低术中低体温发生率3.32.81.21.02.07510降低冲洗液烫伤的发生率3.02.03.81.02.459降低术中压疮发生率4.43.04.04.03.852降低手术标本漏送检发生率4.24.22.83.03.554提高安全核查制度的执行率4.24.03.05.04.051降低手术患者的不适率3.22.41.41.02.011降低无菌器械的过期率4.04.04.51.03.3756提高医护人员的洗手依从性，降低感染率4.64.52.63.03.3653提高静脉留置针穿刺成功率4.42.93.83.03.5255提高安全核查制度的执行率选题理由全球每年有数千万人因各种原因接受手术，手术部位错误和手术方式错误等时有发生，据美国医疗机构联合委员会回顾，2001-2012年5632件医疗事件中发现，手术错误占13.2%。手术安全核查制度是国家原卫生部在2010年3月出台的行业规章，通过制度规范参与手术操作的手术医生、麻醉医生、巡回护士三方人员在麻醉实施前、手术开始前、手术患者离开手术室前对患者基本信息和手术信息进行安全核查，确保患者手术中正确身份、正确手术部位及正确手术方式。临床实施过程中，操作涉及到手术团队各个成员，存在着不同的困难和问题，对手术患者存在不同程度的安全隐患。现状把握我科室于2017年4月对三方手术安全核查执行率进行随机调查，通过对我院手术室800例手术调查，结果显示：手术安全核查制度执行率为37.25%，结果不容乐观。结果显示手术开始前和患者离开手术室前手术安全核查执行率低。相关工作流程图接病人时与病房护士核对病人基本信息手术结束，病人离室前再次核对病人手术相关信息病人入室后与麻醉师核对病人基本信息手术医生陈述手术方式、手术关注点；麻醉医生陈述麻醉关注点；洗手护士陈述无菌物品灭菌情况及物品准备情况麻醉开始前，巡回护士与麻醉师、手术医生共同核对病人信息，无误后开始麻醉手术开始前，三方共同核对病人信息不能开始麻醉，耽误手术进程手术医生未到场巡回护士出手术间查检表改善前检查表（柏拉图）目标设定圈员杨海霞钱朝霞郭颖李冰李强王占明李雪曹正青张丹韩伟分值5553333311平均分值32/10=3.2评分标准能自行解决需一个单位配合需多数单位配合参考分值5分3分1分改善重点：647/765=84.57%圈能力：3.2/5=64%目标值=2.26-（2.26×84.57%×64%）=1.03目标值=现况值-改善值=现况值-（现况值×改善重点×圈能力）目标设定54.42%手术安全核查未达标的原因分析解析护士因素对执行制度欠严谨手术量大麻醉医生因素人力资源不足手术医生因素查房处理病房事务管理部门督查不到位培训不到位执行流程不熟悉宣传不到位缺乏手术安全核查相关知识责任心不强，没有养成良好习惯工作量大过于自信抵触心理没有耐心等待提前麻醉术前准备复杂术后匆忙未养成良好习惯现状把握

——巡回护士外出查检表（改善前）器械护士备物不全取可吸收线27取消毒液62取引流管38取腹腔镜镜头23取止血纱布42取抗粘连药28取举宫杯23取肌瘤旋切器械34取温盐水80因器械护士物品准备不全，巡回护士外出357现状把握

——巡回护士外出查检表（改善前）巡回护士备物不全取各种记录单36取凳子24取单极脚踏38取体位垫36因巡回护士物品准备不全，巡回护士外出134现状把握

——巡回护士外出查检表（改善前）工作流程通知送术中病理37通知取血18通知接连台手术病人43通知手术医生上台58因工作流程，巡回护士外出156个人因素去卫生间39订饭、喝水53打电话26因个人原因，巡回护士外出118要因确定一：器械护士备物不全取可吸收线取消毒液、引流管取止血纱布、抗粘连药取温盐水取腹腔镜镜头取举宫杯、肌瘤旋切器要因要因确定二：巡回护士备物不全要因取各种记录单取凳子取单极脚踏取体位垫要因确定三：工作流程要因通知送术中病理通知取血通知接连台手术病人通知手术医生上台要因确定四：个人因素上卫生间订饭喝水打电话非要因现状分析自2016年5月23日起至2016年7月1日止共6周，共完成妇科手术404例，检查338例，检查率达到83.6%，共外出765次，平均每例手术巡回护士外出2.26次，外出原因分为四大类，分别是：器械护士备物不全、巡回护士备物不全、工作流程及个人原因。根据调查发现，巡回护士外出的主要原因是巡回护士和器械护士备物不全及工作流程，共外出647次，平均每例手术巡回护士外出1.91次，因此本次活动将备物不全和工作流程作为改善的重点。对策拟定——器械护士备物不全问题分析对策措施标准时间负责人取可吸收线器械护士对手术步骤不熟悉术前学习所做手术的手术步骤和所需物品专人培训每月考核确保器械护士均接受相关知识培训并掌握2016年8月5日取腹腔镜镜头取抗粘连药取引流管取肌瘤旋切器械供应物品准备不充足供应护士提前准备及时送入手术间和供应护士沟通，用物准备充足，经常巡视，及时送入术间确保物品准备充足及时送入术间2016年7月15日取止血纱布取温盐水取举宫杯取消毒液术间消毒液用完器械护士及时补充器械护士及时补充确保及时充足2016年7月8日对策拟定——器械护士备物不全器械护士对手术步骤不熟悉分层次培训各级人员专人培训，责任到人供应物品准备不充足供应护士提前准备物品,保证充足备用供应护士将物品及时送入手术间术间消毒液用完器械护士及时补充对策拟定——巡回护士备物不全问题分析对策措施标准时间负责人取各种记录单物品准备不充分巡回护士及时补充和供应护士沟通定期补充确保术间物品及时补充2016年7月15日取体位垫取凳子设备不全购置设备打报告购置设备确保医疗设施配套2016年8月5日取单极脚踏对策拟定——巡回护士备物不全物品准备不充分定期补充术间物品设备不全打报告购置设备对策拟定——工作流程问题分析对策措施标准时间负责人通知送术中病理通讯设备不全增加外勤人员值班处联系方式外勤人员值班处安装电话能及时联系到外勤人员2016年7月8日通知取血通知接连台手术病人通知手术医生上台手术医生查房时间长、连台手术未下台加强医护沟通接病人时提醒手术医生手术医生按时上台2016年8月5日对策拟定——工作流程通讯设备不全外勤人员值班处安装电话手术医生查房时间长、连台手术未下台接病人时提醒手术医生连台手术和手术医生沟通好,合理掌握接病人时机对策拟定问题点原因分析评价提案人实施计划负责人原因对策可行性经济性效益性得分选定器械护士备物不全致巡回护士外出器械护士对手术步骤不熟悉术前学习所做手术的手术步骤和所需物品484640134供应物品准备不充足供应护士提前准备及时送入手术间424644132术间消毒液用完器械护士及时补充404242124巡回护士备物不全致巡回护士外出物品准备不充分巡回护士及时补充464448138设备不全购置设备404042122工作流程致巡回护士外出通讯设备不全增加外勤人员值班处联系方式464849143手术医生查房时间长、连台手术未下台加强医护沟通414243126对策实施与检讨对策对策名称修订器械护士职责及工作流程主要原因器械护士对手术步骤不熟悉改善前：因器械护士对工作职责不明确，对所做手术配合步骤不熟悉，致使手术物品准备不齐全，导致巡回护士外出。对策内容：修订器械护士职责及工作流程对策实施：器械护士应熟练掌握本岗位职责负责人：实施时间：2016.7.27-2016.10.14实施地点：手术室对策处理：经效果确认后，巡回护士外出次数减少，所以此对策继续实施并列入标准化对策效果确认：PDCA降低了55.74%器械护士职责（修订版）1.根据护士长安排，术前探视病人，了解病情，必要时询问手术医生，做到心中有数。2.提前20分钟洗手，检查手术用品是否齐全，与巡回护士共同清点纱布、纱垫、手术器械等，每遍2次。3.严格执行无菌操作，保持器械台手术野的无菌，井然有序，对污染的器械物品要及时隔离与处理。4.手术进行中全神贯注，稳、准、轻、快、巧的配合每一个手术步骤，对术中手术医师所用纱布、纱垫等要做到心中有数。5.术终将关闭胸、腹、颅腔等深部伤口时，及时清点纱布、纱垫、脑棉片、针、线、器械等，做到准确无误。6.术中取下各种标本，包括穿刺液、活检取材，细菌培养等，应妥加保管，及时交给有关人员。7.手术结束后清洗器械并及时检查、擦干和上油，对精密仪器、玻璃器皿应分别清洗放置，例如吸引器瓶，并将污染敷料分别放置，另行处理，避免器械遗留。器械护士工作流程手术前一天进行术前访视，认真做好思想和技术准备术前提前20分钟洗手与巡回护士共同清点物品，每遍2次严格无菌操作，密切配合手术保管手术标本，及时交给有关人员关闭体腔前后与巡回护士认真清点物品按要求做好终末处理（器械初洗、标本处理），物品归位对策实施与检讨对策对策名称修订巡回护士职责及工作流程主要原因巡回护士术前物品准备不充分改善前：因巡回护士对工作职责不明确，对所做手术所需物品不熟悉，致使手术物品准备不齐全，导致术中外出。对策内容：修订巡回护士职责及工作流程对策实施：巡回护士应熟练掌握本岗位职责负责人：实施时间：2016.7.27-2016.10.14实施地点：手术室对策处理：经效果确认后，巡回护士外出次数减少，所以此对策继续实施并列入标准化对策效果确认：PDCA降低了54.47%巡回护士职责（修订版）1.对负责的手术配合要做到全面了解，并估计可能发生的意外，检查抢救设备是否齐全，做好应急准备工作。2.根据不同麻醉方法，提前30分钟接病人，核对病人姓名、床号、住院号、手术部位，防止差错事故的发生。3.检查病人术前准备情况，包括病人假牙是否取下，择期手术病人体温是否提高，手术皮肤准备情况，如果是无菌手术检查皮肤有无感染灶或损伤，必要时给于处理，带齐用物，接病人入室。4.根据手术，摆好体位并固定，做好解释及心理护理，建立静脉通路。5.与麻醉师共同核对病人信息，无误后方可麻醉，术中用药、输液、输血，配合麻醉进行。6.与器械护士共同清点纱布、纱垫、器械等物品并登记，主动供应术中需要物品。7.协助术者穿术衣，冲洗手套，开刀前与手术医生执行暂停程序，无误后方可手术。及时了解手术进行情况，非特殊情况不能擅自离开手术间，随时保持室内整洁，调节灯光室内温湿度等，如术者出汗太多，给于及时擦拭。8.监督手术人员及参观人员执行无菌技术情况。9.手术结束后，擦净病人身上血迹，包扎伤口，同麻醉师共同送病人回麻醉恢复室，将标本做好登记存放于指定地点。10.整理手术后的术间、刷手间，将一切物品归回原处，术间进行清洁。巡回护士工作流程手术室巡回护士工作流程图手术前一天进行术前访视，认真做好术前准备术日接手术病人时认真核对病人，安慰、体贴病人严格执行三方核查、严格无菌操作建立静脉通路、摆体位与器械护士认真清点物品监督、指导手术人员无菌操作术后三方核查随时供应手术所需物品，认真核对、严密观察病情，标记病理标本与麻醉师将病人安全送回复苏室、ICU或病房，并认真交接关闭体腔前后，与器械护士认真清点物品填写手术室护理记录单按要求做好终末处理，核对病理认真登记对策实施与检讨对策对策名称手术间物品定点定位定量放置，规范工作流程主要原因物品放置不规范，未及时补充；工作流程未落实到位改善前：因各手术间物品放置不规范，设备不全，工作制度落实不完善，导致巡回护士外出对策内容：购置设备，物品定点定位放置落实工作制度对策实施：1、制度手术间物品管理制度，每周日值班人员补充手术间物品2、每台手术开始前检查术间物品，缺少及时补充，手术结束后及时补充负责人：王占明、曹正青、李强、李雪实施时间：2016.8.2-2016.10.14实施地点：手术室对策处理：经效果确认后，巡回护士外出次数减少，所以此对策继续实施并列入标准化对策效果确认：PDCA降低了42.31%巡回护士外出查检表（改善后）器械护士备物不全取可吸收线17取消毒液15取引流管15取腹腔镜镜头13取止血纱布32取抗粘连药18取举宫杯6取肌瘤旋切器械23取温盐水19因器械护士物品准备不全，巡回护士外出158巡回护士外出查检表（改善后）巡回护士备物不全取各种记录单27取凳子3取单极脚踏11取体位垫20因巡回护士物品准备不全，巡回护士外出61巡回护士外出查检表（改善后）工作流程通知送术中病理19通知取血18通知接连台手术病人20通知手术医生上台33因工作流程，巡回护士外出90个人因素去卫生间40订饭、喝水50打电话23因个人原因，巡回护士外出113改善后柏拉图效果

——巡回护士外出改善前后柏拉图比较改善前改善后效果

——巡回护士外出改善前后对比图对策实施与检讨2016年7月27日到2016年9月23日共完成妇科手术478例，查检414例，查检率达到86.61%，共外出422次，平均每台手术巡回护士外出1.02次。改善后，由平均每台手术外出2.26次降低到1.02次。有形成果目标达标率=（改善前-改善后）/（目标值-改善前）×100%