腰椎间盘突出症微创治疗

北京中医药大学附属护国寺中医医院

赵环宇腰椎间盘突出症微创治疗

腰腿痛概况腰腿痛十分普遍：人群中的85%一生中有腰痛的经历目前腰腿痛问题还没有完全解决绝大多数的腰痛为功能性的，保守治疗是有效的微创治疗——发展趋势，日益收到重视，且近年来发展迅速。

椎间盘的解剖和生理椎间盘主要由外部纤维环和中心髓核构成，髓核主要由胶质基质组成，纤维环主要由纤维软骨束构成内环部分，10岁以前含水量分别达到85%和75%，10岁以后髓核自其腹背侧缘开始纤维化并逐渐向中心发展，30岁以后含水量进一步下降。

腰椎间盘突出症的发病机制（一）腰椎间盘是人体中退变最早的器官之一，其退变大约开始于20岁，在生化组成退变的基础上，生物力学功能降低或丧失导致纤维环发生诸如出现裂隙、断裂甚至破裂等一系列变化，最终导致髓核突出，压迫刺激脊髓、神经根，产生腰腿痛症状和体征。

腰椎间盘突出症的发病机制（二）男性较女性好发，发病年龄多为中老年人，可能与男性多从事体力劳动和椎间盘退行性变有关；好发于L4/5和L5/S1椎间盘，这可能与L4/5和L5/S1负重有关。

腰椎间盘突出症的病因椎间盘退行性变是基本因素损伤遗传因素或妊娠上腰段椎间盘突出症少见，与下列因素有关：脊柱滑脱症、病变间隙原有异常，如终板缺损、过去有脊柱骨折或脊柱融合史等等。

腰椎间盘突出症的解剖基础好发于下腰椎多向后、外侧突出：纤维环于后方最薄弱只有向后方椎管内突出时才有神经症状下腰椎椎管内的结构为马尾和神经根理论上椎间盘膨出是生理退变过程，如无其他病理因素，膨出可不产生症状。资料显示，在人群中经CT检查无症状的椎间盘突出高达30%，有症状的大约有2%，需要手术者大约占有症状者中的10%～20%。LDH患者大多数可以经非手术治疗而恢复。

腰椎间盘突出症的分型退变型膨出型突出型（后纵韧带下）脱出型（后纵韧带后）游离型

腰椎间盘突出症的病理类型突出型(protrusion):髓核经纤维环裂隙向椎管内突出，后纵韧带未破裂，影像学表现为椎间盘局限性向椎管内突出，可无症状，部分患者出现典型神经根性症状、体征。此型通过牵引、卧床等保守方法可缓解，但由于纤维环裂隙愈合能力较差，复发率较高。必要时需微创介入治疗。

腰椎间盘突出症的病理类型脱出型(extrusion):纤维环、后纵韧带完全破裂，髓核突入椎管内，多有明显症状体征，脱出多难自愈，保守治疗效果相对较差，大多需要微创介入或手术治疗。

腰椎间盘突出症的病理类型游离型(seqestration):

脱出髓核与相应椎间盘不连接，可游离到椎管内病变的上或下节段、椎间孔等，其临床表现为持续性神经根症状或椎管狭窄症状，少数可出现马尾神经综合征，此型常需手术治疗。

腰椎间盘突出症的临床表现症状：腰痛和一侧下肢放射痛是该病的主要症状。腰痛常发生于腿痛之前，也可二者同时发生；大多有外伤史，也可无明确之诱因。腰椎间盘突出症的临床表现如突出较大，或为中央型突出，或纤维环破裂髓核碎片突出至椎管者，可出现较广泛的神经根或马尾神经损害症状：可包括髓核突出平面以下患侧臀部、股外侧、小腿及足部的麻木。中央型突出往往两下肢均有神经损伤症状，但一侧较重；应注意检查鞍区感觉，常有减退，可有小便失控，大便秘结，性功能障碍，甚至两下肢部分或大部瘫痪。

腰椎间盘突出症的临床表现体征：腰椎侧突腰部活动受限压痛及放射痛直腿抬高试验及加强试验阳性神经系统表现：感觉异常、肌力下降、反射异常

腰椎间盘突出症的特殊检查X线平片X线造影B型超声检查CT和MRI电生理检查

腰椎间盘突出症的诊断病史、症状、体征X线平片、CT、MRI如仅有CT、MRI表现而无临床表现，不应诊断本病。

与腰痛为主要表现疾病的鉴别腰肌劳损和棘上、棘间韧带损伤第3腰椎横突综合征椎弓根峡部不连与脊椎滑脱症腰椎肿瘤或结核

与腰痛伴坐骨神经痛疾病的鉴别神经根管及马尾肿瘤椎管狭窄症

与坐骨神经痛为主要表现疾病的鉴别梨状肌综合征盆腔疾病

腰椎间盘突出症的治疗非手术治疗：适用于年轻、初次发作或病程较短者；休息后症状可自行缓解者；影像学检查无椎管狭窄者。（绝对）卧床休息牵引理疗、推拿和按摩、针灸皮质激素硬膜外注射治疗等

椎间盘源性疼痛（DISCOGENICPAIN）因椎间盘退变导致下腰痛，根据其发生机制大体可分为椎间盘源性（discogenicetiology）和脊髓或神经根源性（myogenicorneurogenicetiology）两类，区分点在于疼痛局限在腰部还是涉及到下肢放射痛，后者表示神经根受损，多为椎间盘突出、脱出所致。

椎间盘源性疼痛（DISCOGENICPAIN）椎间盘源性痛是指纤维环退变形成内裂症，但表层没有破裂，没有神经根受损体征，以腰骶部疼痛为主。诊断取决于MRI示椎间盘有退变表现，T2加权像显示椎间盘后方有高信号区，提示纤维环后方有裂隙，椎间盘造影可诱发相应的疼痛，并可见椎间盘裂隙延伸到了纤维环的外1/3层，通常是与髓核相连的边缘性撕裂。同时，其他相邻的椎间盘无退变，造影无类似疼痛，方可诊断为椎间盘源性痛。腰椎间盘突出症的微创介入治疗目前，除常规的开放手术外，微创介入治疗技术已是治疗LDH的重要手段，对症状较重者，效果优于保守治疗。

腰椎间盘突出症的微创介入治疗1.椎间盘化学溶解术(chemonucleolysis)：1963年Smith首次应用木瓜凝乳蛋白酶治疗腰椎间盘突出症患者。Sussman等1981年利用胶原酶治疗腰椎间盘突出症。

腰椎间盘突出症的微创介入治疗1.椎间盘化学溶解术(chemonucleolysis)：

椎间盘化学溶解术是应用胶原酶的水解作用，溶解髓核或突出物，从而缓解神经根的刺激和压迫达到治疗的目的。该技术主要用于突出型、脱出型LDH。

腰椎间盘突出症的微创介入治疗1.椎间盘化学溶解术(chemonucleolysis)：适应证：①病史大于2个月；②经牵引、按摩等保守治疗无效；③因基础疾病不能耐受较长手术时间患者。但在美国，曾因髓核化学溶解术存在严重的并发症及治疗有效率低于标准的椎间盘切除术而停止该技术的应用。因此，其临床价值尚需进一步的验证。目前临床已很少应用。

腰椎间盘突出症的微创介入治疗2.经皮椎间盘切吸术(percutaneouslumbardiscectomy,PLD)：1975年，Hijikata首先将经皮穿刺椎间盘摘除术(percutaneouslumbardiscectomy，PLD)应用于临床；

腰椎间盘突出症的微创介入治疗2.经皮椎间盘切吸术(percutaneouslumbardiscectomy,PLD)：PLD的机制是通过去除椎间盘组织降低椎间盘压力，从而减弱或消除神经根损害的张力机制。随机对照研究报告优良率不足70％，且手术操作盲目性大，术后复发率高，疗效和可靠性不如化学溶解术和内窥镜下椎间盘摘除术，目前多不单独应用此技术。

腰椎间盘突出症的微创介入治疗3.经皮激光椎间盘减压术(percutaneouslaserdiscdecompression,PLDD)：

操作与PLD相似，利用激光产生热能，使椎间盘组织气化，干燥脱水，减轻髓核组织对神经根产生的张力和压力，缓解根性症状。文献报告优良率78％-96%，但PLDD的成功取决于椎间盘造影的结果。该手术同样为非直视微创手术，其安全性、有效性和价效比有待进一步观察。

腰椎间盘突出症的微创介入治疗4.椎间盘臭氧消融术：臭氧治疗腰椎间盘突出的作用机制，比较公认的是可以抑制脊髓损伤感受器纤维，并且激活机体的抵抗系统，刺激抑制性中间神经元促使其释放脑啡肽而起作用。

腰椎间盘突出症的微创介入治疗4.椎间盘臭氧消融术：2003年，Andreula等报道臭氧治疗腰椎间盘突出症的总有效率分别为80.9%和74.3%。2004年，Muto、Andreula和Leonardi联合发表多中心研究报告，臭氧治疗腰椎间盘突出症总有效率为80%；术后18个月随访总有效率为75%。

腰椎间盘突出症的微创介入治疗4.椎间盘臭氧消融术：一.氧化蛋白多糖，二.破坏髓核细胞，三.减轻炎症反应，四.即时镇痛作用。

腰椎间盘突出症的微创介入治疗5.经皮等离子髓核成形术(Necleoplasty)

1996年Yeung[15]采用等离子射频消融髓核成形术（coblationnucleopiasty）治疗了40例LDH患者，优良率达86.4%。国内在2001年底开始引进这项技术[16]是应用等离子体消融(Coblation),将热凝与消融相结合以去除部分髓核的技术。是利用低温等离子体消融技术实时汽化椎间盘的部分髓核组织,减小髓核体积,达到减压治疗目的。腰椎间盘突出症的微创介入治疗5.等离子射频消融髓核成形术：主要适用于60岁以下患者，以“包容性”腰椎间盘突出症患者疗效最佳，而临床症状以伴有下肢放射痛的腰痛患者疗效较好。

腰椎间盘突出症的微创介入治疗6.显微内窥镜腰椎间盘切除（MED）：MED是20世纪90年代首先起于美国的一项技术，其优点在于创伤小，住院时间短，直接接触椎间盘对神经根的压迫，对脊柱的稳定性影响较小，所以被迅速推广并应用于临床。

腰椎间盘突出症的微创介入治疗6.内窥镜下椎间盘切除术(microendoscopicdiscectomy,MED)：此术式是在经皮穿刺的基础上，进一步扩大开窗及减压孔，用椎间盘镜进行观察。MED结合了常规切开手术神经组织减压的可靠性和微创外科的长处，是脊柱外科的突破性进展。

腰椎间盘突出症的微创介入治疗6.内窥镜下椎间盘切除术(microendoscopicdiscectomy,MED)：由于成像系统的良好监控，避免了盲目性，可精确定位、适量切除和有效减压，创伤小，恢复快，近期优良率高。但因显露局限，技术要求高，难度大，手术难彻底，远期疗效有待进一步观察。

腰椎间盘突出症的微创介入治疗6.显微内窥镜腰椎间盘切除（MED）：优良率为93.1%；但MED也有其局限性，比如手术视野受本身特点约束，术中出血会影响手术效果，对神经根误伤等。

腰椎间盘突出症的微创介入治疗7.经皮穿刺椎间孔镜椎间盘摘除术（percutaneousendoscopiclumbardiscectomy,PELD）：Yeung等在1997年首次推出YESS技术，内镜直视下“由内向外”摘除椎间盘的方法，在透视下经后外侧入路，进针点位于后正中线旁开约8～12cm，椎间盘造影后在内窥放大镜的观察下取出突出或压迫神经根髓核组织。

腰椎间盘突出症的微创介入治疗7.椎间孔镜（YESS）：优良率为88.1%。其优点在于：采用局麻，施术者可及时应对患者的反馈，有效避免神经医源性损伤；椎间孔镜对于单纯椎间盘突出的年轻患者有明确的疗效，伴有椎管狭窄的腰椎间盘突出症一般不作为椎间孔镜的适应症。腰椎间盘突出症的微创介入治疗7.椎间孔镜(TESSYS):2003年，德国Hoogland教授采用椎间孔入路，内镜直视下“由外向内”切除突出的椎间盘组织，该方法称为TESSYS技术，该技术与YESS相比，通过去除部分上关节突，使Kambin三角相应扩大，将内镜工作通道从扩大后的椎间孔进入后，置入椎管内、硬膜囊前方，直视下摘除突出的髓核组织、解除对神经根的直接压迫。是一种更理想的直接减压技术。适用范围更加广泛可探查硬膜外、侧隐窝、椎间孔出口神经根和椎管内行走神经根的优点。腰椎间盘突出症的微创介入治疗适应证：患者有明确的神经根症状、体征，患者的日常生活和工作受到严重影响。①下肢根性疼痛症状重于腰部疼痛，直腿抬高试验阳性［10-11］;②临床症状、体征与影像学检查相符;③突然复发型椎间盘突出;④正规非手术3个月以上效果不佳或反复发作［12］，但患者无法接受开放性手术。腰椎间盘突出症的微创介入治疗禁忌证：①腰腿痛症状并非是由椎间盘病变所引起，如严重的脊柱退行性改变、脊柱失稳，椎管狭窄;②突出间盘有钙化;③游离型的突出椎间盘移位较远;④椎间盘术后发生硬膜囊、神经根粘连;⑤感染、肿瘤和畸形［13］。患有精神疾患的不能配合手术者也应作为禁忌。

腰椎间盘突出症的微创介入治疗8.经腹腔镜：现代腹腔镜开始于20世纪80年代，早期应用于消化外科手术。第一例利用腹腔镜行腰椎间盘突出症手术由Obenchain在1991年首次报道。

腰椎间盘突出症的微创介入治疗8.经腹腔镜：

Kirkham等查阅大量相关文献并进行分析后指出，血管损伤在腹腔镜手术中要比开放腰骶椎前路手术中发生率高，静脉比动脉撕裂发生率高，显露L4～5比显露L5～S1时血管损伤多；因此，手术医师的微创手术经验及对解剖