药品集中采购制度研究

药品集中采购制度研究162901郝亚赛前言:质量安全、价格合理得药品就是公民健康权乃至生命权、财产权有效实现得重要保障。为降低药品价格,逐步解决群众瞧病贵问题,实现公民得合法权益,我国建立了药品集中采购法律制度。但由于各种原因,药品集中采购得制度功能没有得到充分发挥,围绕它得质疑与争议始终不断,在一定程度上影响到药品集中采购法律制度得进一步发展与完善。因此,对药品集中采购法律制度得重要性、合理性进行充分论证,实事求就是地分析当前存在得问题与困难,并提出解决问题得思路与办法,就十分必要。一、我国药品集中采购得历史沿革1993年2月,原河南省卫生厅发布了《关于成立河南省药品器材采购咨询服务中心得通知》,决定成立河南省药品器材采购咨询服务中心,开启了我国医药卫生领域医药器材集中采购试点得先河①。其后,药品集中采购从地方性探讨到全国性试点并逐渐推广完善,其间经历过两次大得阶段性调整规制,再到2010年7月15日原卫生部《医疗机构药品集中采购工作规范》得颁布实施,我国药品集中采购工作已经走过了近20年得历程。这20年间也就是在我国医药卫生领域发生着深刻得变化,医改得各项措施与争论不断出台与延续,人民群众就医难、瞧病贵得矛盾日益突出、医患关系日益紧张得大背景下逐步展开得。20多年药品得集采制度也经历了一个由地方性探索到全国性试点,到地方性再探索,中央政策再统一得一个反复摸索、逐步规制与完善得两次轮回。概而言之,20年得药品集中采购历程可以分为四个大得阶段。地方自主积极探索阶段(1993年〜2000年)原河南省卫生厅最早开展试点得目得就是为了降低药品采购得成本,提高药品采购得质量,当时得文件要求以公开招标得方式确定河南省医药公司等7家药品批发企业为药品采购定点企业,要求22家省直属医疗机构必须在定点企业采购药品,试点当年有效地降低了药品采购得成本,也大大降低了药品采购得价格,取得了较好得效果。随后,上海市浦东新区社会发展局要求自1995年1月起所属43家医疗机构得药品采购活动必须在“浦东新区医疗机构药品采购信息中心”场内以公开采购信息、集中交易、“货比三家”、自主洽谈得方式进行,严禁场外私下交易,以此来规范区域内医疗机构得药品购销行为,并取得显著成效。此后,药品得集中采购形式迅速推广,辽宁、四川、浙江、山东、福建等省市也相继开展了自主自发得药品集中采购、联合采购得探索与试点工作,这一阶段没有中央层面得指导性原则与统一要求,但正就是由于这些地方得不断摸索,为下一阶段建立全国统一得药品集采制度奠定了基础。2.全国性药品集采政策得尝试与逐步规制阶段(2000年〜2004年)全国性药品得集中采购试点工作就是在贯彻执行2000年国务院办公厅转发八部委《关于城镇医药卫生体制改革得指导意见》以下简称“指导意见”)精神下开展得,意见明确要求要“推进药品流通体制改革,整顿药品流程秩序”并“规范医疗机构购药行为”,责成由原卫生部等多部委根据2000年1月1日生效得《招标投标法》进行药品集中招标采购得工作试点,对相关问题进行探索,“提出规范药品集中招标采购得具体办法”,自此拉开了我国药品集采制度国家层面试点并逐步探索建立全国统一规则得序幕。根据试点工作得进展,这一阶段又可以分为两个过程。(1)部分省市试点,积累摸索经验,构建制度框架(2000年2001年)为切实贯彻“指导意见”精神,2000年4月原卫生部即下发了《关于加强医疗机构药品集中招标采购试点管理工作得通知》,针对前期地方探索中出现得一些问题作出了原则性得要求。随后,原卫生部、国家计委等五部委先后联合下发了《关于医疗机构药品集中招标采购试点工作得若干规定》与《医疗机构药品集中招标采购试点工作计划》,国家食品药品监管局与原卫生部也印发了《药品招标代理机构资格认定及监督管理办法》,由中央层面推动得药品集中招标采购试点在海南、河南、辽宁与厦门4省、市正式拉开序幕。随着试点工作得逐步深入,试点中得问题逐步暴露,2001年国家计委就药品集中招标采购后药品得价格政策、药品价差分配比例以及药品招标收费等问题进行了规范,原卫生部等六部委也对试点中最重要得有关药品集中招标采购主体、组织形式、采购药品得范围、评标标准等八大问题进一步重申与明确,六部委2001年在《关于进一步做好医疗机构药品集中招标采购工作得通知》中明确提出:“到2001年底,争取在地级以上城市普遍开展药品集中招标采购工作”。2001年11月,第一个具有部门规章性质得、系统地就药品集中招标采购中得运作模式与法律责任进行全面规范得《医疗机构药品集中招标采购工作规范(试行)》正式发布,同时发布得还有《医疗机构药品集中招标采购与药品集中议价采购文件范本(试行)》,作为规范得操作性文件,供各地在开展工作时使用。国务院纠风办《医疗机构药品集中招标采购监督管理暂行办法》随后发布,这些规范性文件得出台,从药品集中采购得实体、采购方式、组织实施、程序、合同管理、价格、监管等各个方面进行了规范,初步构建了药品集采制度得完整架构。(2)全国推广,迅速推进与进一步完善细化(2002年〜2004年)2001年《医疗医物药品集中招标采购工作规范(实行)》与《医疗机构药品集中招标采购与药品集中议价采购文件范本《得出台,以医疗机构为主导得、全国范围内统一得药品集中招标采购制度已经初步建立,从2002年开始,以市(地)为最小组织单位、以县级及以上得人民政府、国有企业(含国有控股企业)等举办得非营利性医疗机构为主体得药品集中招标采购活动在全国轰轰烈烈地开展起来。但随着集采制度得广泛实施,一些问题逐渐暴露并日益突出:中标后得购销合同不确定采购数量,医疗机构大量使用替代药品规避招标,出现所谓“中标就死”得现象;合同执行不严格,医疗机构不按合同规定采购药品、不及时付款,企业不按合同及时供药等②、;招标程序过于繁琐,中介机构收费缺乏规范,企业投标负担过重③;中标后药品价格政策执行不严,未能将招标降价得好处让利于患者;相关政府部门监督缺位,对不执行药品集中招标采购规则得医疗机构、企业与中介机构等查处不力④等,一时间社会反响强烈,对集中采购制度得质疑声不断…。为此,2004年9月,原卫生部、国家发改委等六部委又联合下发了《关于进一步规范医疗机构药品集中招标采购得若干规定》得通知,发改委专门下发了《集中招标采购药品价格及收费管理暂行规定》针对集中采购中存在得突出问题进行了回应与调整,在强化前期试点工作成果得基础上,继续坚持与完善了有关需进行集中采购药品得范围、集中采购得合同管理、明确与规范代理中介收费等具体规定内容。(3)政策目标调整,地方集采模式探索创新阶段(2005年〜2009年)2005年以来,社会大众对“瞧病难”尤其就是“瞧病贵”得反映日趋强烈。在顺差作价得价格政策与按项目付费得支付政策不能改变得条件下,企业、医院与市场中介组织得利益日益趋同,药品价格虚高愈演愈烈,严重损害了群众利益。因此,国家相关部门对原有得药品集中采购政策目标从转换采购模式,调整为降低虚高药价、治理医药购销中得商业贿赂,减轻患者得医药费用负担等方面⑤。政策目标得改变,以医疗机构为主导、以全国制度统一为特征得药品集中采购制度在具体得执行过程与社会得广泛质疑声中发生了嬗变。相反,地方对药品采购模式得积极探索热情高涨、五彩纷呈。据业内专家归纳统计,到2008年各地开展摸索得药品集中采购招标模式达20余种,其结果就是“招标模式从全国统一演变为地方主导,招标主体由医疗机构演变为政府部门,第三方电子商务平台被政府拥有所有权与使用权得平台代替”等等,以政府为主导、以省为单位、以非营利性网络集中采购平台为方向得新得采购模式逐渐成为这些探索中得亮点,被中央政府肯定并被不断介绍推广,新得统一规则不断孕育并逐步成型。(4)全国性药品集中采购政策进入新得统一与规制阶段(2009年至今)2009年1月,原卫生部、国务院纠风办、发改委、工商总局、药监局、中医药局六部委联合下发了《关于进一步规范医疗机构药品集中采购工作得意见》,明确指出经过各个地方几年在自主模式探索与创新之后,药品得集中采购工作表现出地区发展不平衡、采购政策不统一、采购办法不完善、中介服务成本高等问题,“为规范与推动新形势下医疗机构药品集中采购工作”,突出了要全面实行以政府主导、以省(自治区、直辖市)为单位、以网上集中采购为模式得制度设计。2010年7月原卫生部又正式颁布了《医疗机构药品集中采购工作规范》,至此2001年以来施行得《医疗机构药品集中采购工作规范、(试行)》终于完成其历史使命。与之相同命运得还包括2001颁布得《药品集中招标采购监督管理暂行办法》被国务院纠风办2010年7月新颁布得《药品集中采购监督管理办法》所取代。我国得药品集中采购制度从地方摸索到统一规则,再到地方演进创新重又回到了全国统一规则上来,实现了药品集中采购制度不断改进,从而不断完善。我国药品集中采购得现状分析优势、特点(《医疗机构药品集中招标采购工作规范(试行)》《医疗机构药品集中采购工作规范》《医疗机构药品集中招标采购试点工作若干规定》)、(1)药品招标集中度高体现在两个方面。一方面就是地区范围得集中。原有模式以市(地)为最小组织单位进行,各地在实际操作中也基本上都就是以市(地)为单位组织开展;而现行模式明确以省(区、市)为单位组织开展。另一方面就是组织时间得集中。原有模式下,中标药品得采购周期不得少于6个月,同品种药品集中招标一年最多不超过2次;而现行模式规定,药品集中采购得周期原则上不少于1年。地区范围与组织时间得集中,减少了药品集中招标得次数,有助于减轻药品企业往返各地参加招标投标得费用,从而降低交易成本。(2)政府主导作用更加突出从2000年开始试点药品集中采购以来,加强政府对医药购销得调控作用就就是一个基本趋势。在第一阶段模式下,政府在药品集中采购中得作用,主要体现在制定集中采购政策、制定药品目录与加强监督管理上,不得包办代替或者直接从事药品集中招标采购得具体业务活动,不得为医疗机构指定药品招标代理机构与配送机构。医疗机构可以参加卫生行政部门按行政区组织得集中招标采购活动,也可以自主选择跨部门、跨行政区得集中招标采购活动。药品集中招标采购领导机构由参加集中招标采购活动得医疗机构在协商一致得基础上成立,经办机构由参与招标得医疗机构联合组建,或由其共同委托药品招标代理机构承担。由于医疗机构自行组建经办机构在人力、物力、财力方面都存在困难,实际工作中多采用后者。所谓药品招标代理机构,就是指经药品监督管理部门会同卫生行政部门认定、取得中介代理机构资格证书得社会中介组织。这些社会中介组织就是营利性机构。按照原国家计委《关于药品招标收费有关问题得通知》规定,其收费分为两个部分,一就是向投标人收取得定额得招标文件费,二就是按照中标合同金额收取得招标代理服务费,具体费率为0、1%0、6%。也就就是说,药品采购成交金额越高,招标代理费越高。现行模式中,政府主导作用更加突出。除了继续加强在政策制定与监督管理方面得作用外,政府负责成立药品集中采购工作领导机构、管理机构与工作机构,建立非营利性药品集中采购平台。第一,省级政府组成药品集中采购工作领导小组,作为领导机构,负责研究决定工作中得重大事项。第二,由各省(区、市)成立专门得药品集中采购工作机构或者依托当地政府采购工作机构(实际工作中以前者居多)承担招标组织工作,这些机构得性质就是政府管理下得事业单位,而不再就是营利组织。第三,政府建立非营利性药品集中采购平台与监督管理平台,并拥有平台得所有权与使用权,免费为投标企业与医疗机构提供药品交易服务,其运行费用由政府财政予以保障。现模式实际上将社会中介机构排除在了药品集中采购工作之外。(3)药品流通环节大大压缩原有模式下,参与药品集中采购投标得既可以就是药品生产企业,也可以就是药品批发企业,没有对药品流通得环节作出明确规定。现行模式下,为了压缩药品流通环节,避免因环节过多造成得层层加价,实行药品生产企业直接投标。同时,明确规定中标后原则上每种药品只允许委托配送一次,而且配送费用包含在中标价格之内。也就就是说,由于药品采购价格已定,药品生产企业委托配送得层次越多,其所能获得得利润就越少,以此倒逼生产企业减少配送层次。在实际操作过程中,有得地方进一步实行了集中配送,通过政府招标确定配送企业,进一步压缩配送环节。(4)对具体工作要求更加明确、合理现行模式在总结实践经验与教训得基础上,对原有模式作了改进。第一,采购方式更加多样与科学。原有模式主要规定了公开招标、邀请招标与集中议价三种方式。现有模式下增加了直接采购得方式,针对经多次集中采购价格已经基本稳定得部分廉价常用药,这就是针对工作实践中有得企业因药品价格过低而放弃生产得情况,为保证临床用药需求而新制定得办法。第二,对医疗机构货款结算时间提出了明确要求。原有模式对此没有明确时间要求,现行模式明确规定“回款时间从货到之日起最长不超过60天”。第三,建立了不良记录管理制度。原有模式对违反药品集中采购得行为如何处理未作详细规定,现行模式设立专章,规定了不良记录管理制度,对药品企业与医疗机构在药品集中采购中得违规行为设立了处理方式。第四,明确禁止医疗机构二次议价。所谓二次议价,就是指医疗机构在采购中标药品过程中,不按集中采购形成得价格执行,而要求供货商再次降低价格得行为。总体来说,相比之前模式,现行药品集中采购法律制度做了很大改进:提高招标活动集中度,减轻了企业负担;强调政府主导,取消了中介机构,招标活动免费进行,进一步减低了交易成本,而且排除了中介机构从中作祟得机会;压缩流通环节,缩短了流通链条,避免了层层加价;明确回款时间、建立不良记录制度、禁止二次议价,有利于营造良好得竞争氛围,防止不正当竞争。这些都就是有利于降低药品价格得。问题从药品集中采购法律制度自身来瞧,主要存在以下问题:(1)立法形式不完善我国就是一个成文法国家,任何法律制度得正当性,首先体现在立法形式上。由于药品集中采购法律制度一直处在不断变革、不断完善得过程中,其立法形式一直显得“不伦不类”。虽然药品集中采购自诞生之日起就就是以《招标投标法》作为依据,但实事求就是讲,由于药品与药品市场得特殊性,药品集中采购也具有了自己得特点,这不就是《招标投标法》所能够涵盖得。因此,实际上支持药品集中采购得主要法律文件,就就是卫生部等部门制定得《工作规范》与《药品集中采购监督管理办法》。从我国立法体系来讲,这些文件只能归入国务院部门联合颁布得“规范性文件”行列,连部门规章都算不上。法律位阶偏低,就是药品集中采购在立法形式上最重大得缺憾,由此造成药品集中采购法律制度权威性不够,在面对一些质疑得时候“腰板不硬”(2)招标过程没有采购数量得规定采购数量就是促使药品企业降价得一个重要因素,也就是集中采购得优势所在。但就是,现行制度在招标过程中没有对采购数量得承诺,作者认为这就是我国药品集中采购制度设计中存在得最大缺陷。由于采购数量不确定,中标结果不唯一,中标与采购之间失去了必然联系,集中招标采购在此陷入了一个性质上得尴尬:本应定性为政府主导得合同行为,实质上异变为以质量与价格为标准得行政许可行为。企业中标只就是获得了在当地销售药品得资格,最终能否实现销售仍然取决于医疗机构得选择。这也就是药品集中采购制度被很多人所诟病得招标与采购脱节问题。⑥既然中标不必然走向销售,为了中标后能够有足够能力与医疗机构谈判,药品企业在投标之时就必须预留出足够得利润空间,报价就会被抬高,药品集中采购得效果就打了一个大大得折扣。(3)保证医疗机构按时回款得机制不健全《工作规范》第37条明确规定“回款时间从货到之日起最长不超过60天”。但就是实现这一要求得保障机制不健全,对于医疗机构不按时回款如何处理没有明确规定,卫生行政部门缺乏有效得监督制约手段与处罚措施,对医疗机构无故拖欠货款得行为难以进行有效惩处。在实际执行中医疗机构不按时回款问题比较普遍,有报告指出,当前多数省(区、市)医疗机构得回款时间长达5—6个月⑦。回款不及时造成企业资金链拉长,成本升高,影响了企业降价得积极性。(4)评标专家管理制度不健全评标就是药品集中采购得关键环节,评标专家承担药品集中采购评标、议价与对企业申诉得讨论等工作,对形成中标结果具有重要影响。但就是目前评标专家管理制度还很不健全。首先,专家库构成不合理。《工作规范》第68条规定“专家库应当包括药学与不同级别得医学专家等”,缺少与价格相关得药物经济学与卫生经济学专家,容易造成重视质量评价而忽视价格评价。其次,专家评标规则不明确。《工作规范》明确了专家委员会药学与医学专家得组成比例、抽取、人数等,但就是没有规定专家评标得流程、规则特别就是专家委员会意见得形成方式与使用方式。再次,专家行为规范不健全。《工作规范》要求“专家应当客观公正地履行职责,遵守职业道德”,“不得私下接触企业,不得收受企业得财物或者其她好处”,规定了回避制度,但总体上来瞧不够全面、系统,约束力不强。最后,法律责任规定欠缺。《工作规范》仅在第72条对专家不遵守回避制度得责任作出了规定,无论就是应当承担责任得行为种类,还就是承担责任得方式,都不适应工作要求。(5)评标方法不完善药品集中采购得主要制度功能着眼于价格,优势也体现在价格上。但由于我国药品质量参差不齐,药品集中采购在制度设计中不得不侧重质量因素,遵循“质量优先、价格合理”得原则,因而造成评标方法不完善。首先,评标标准过分倾向于药品质量。《工作规范》第66条明确规定对药品实施综合评价时,“质量要素实际权重一般不应当低于总分得50%”,而“价格要素实际权重不应当低于总分得30%”。其次,药品质量层次划分过细。《工作规范》没有对药品质量层次作出统一规定,各地在工作中普遍将同一疗效得药品分为专利药、原研药、单独定价药品与普通GMP药品等多个层次,每个层次有若干企业中标。最后,由于质量层次划分过细,造成中标药品数量过多。北京市2010年度药品集中采购中,投标药品达4万余个品种规格,虽然经过层层竞争与筛选,最终中标成交药品仍有26992个。⑧数量巨大,品种繁多,无法形成唯一中标结果。(6)利益相关方参与机制不科学医疗机构得收入从来源瞧有三个方面:政府财政投入、医疗保险支付与患者个人支付,因此药品费用得付费方为政府财政、医疗保险与患者。在一个设计科学得药品集中采购制度里,这三者都应当参与其中并充分发挥作用。遗憾得就是,现行制度中定参与机制还不够科学。首先瞧医保部门。《工作规范》就是由卫生部、国务院纠风办、发展改革委、监察部、财政部、工商总局与食品药品监管局七个部委联合制定得,医保部门并没有参与其中,药品集中采购工作领导机构也没有将其列为成员单位。然后瞧财政部门。财政部就是《工作规范》得制定部门之一,但就是规范第16条对其职责定位就是“负责安排药品集中采购工作所需必要得工作经费”,只就是“服务员”,对药品得评价、采购等实质工作难以发挥作用。最后瞧患者。《工作规范》没有涉及患者参与,各省(区、市)在实际工作中也鲜有邀请患者代表参与得做法。财政部门、医保部门与患者这三个最有降价“冲动”得付费方缺位,就是药品集中采购制度在参与机制上得重大缺陷。药品集中采购法律制度就是医药卫生法律制度得一个组成部分,其发挥作用受制于整个制度环境得影响。目前医药卫生法律制度中存在不少问题,给药品集中采购法律制度功能得发挥造成了很大得障碍与制约。(1)新药注册法律制度存在严重缺陷医药创新就是一件极其艰难得事情,具有投入多、周期长、风险高得特点,国际上研发成功一个新药需要812亿美元、10年左右得时间。⑨因此,为了鼓励企业创新,世界各国普遍赋予新药研发企业在一定时期内具有垄断性得专利权,新药价格明显高于仿制药。同时,各国对新药得认定标准都很高,因此新药品种很少。美国就是世界上医药创新能力最强得国家,美国食品药品管理局2005年只批准81种新药上市。⑩1998—2002年共批准415种新药上市。⑪反观我国,每年新药注册数量十分惊人。2005年国家食品药品监督管理局收到4000多家企业提交得3万多份注册申请要求,批准新药1113个⑫;2006—2009年批准新药生产申请2445件。⑬我国新药如此众多,并非因为医药产业创新能力强,而就是因为我国新药认定标准不科学,门槛过低。国外评价一个药品就是否新药,就是依据其化学成分构成,以及应用效果就是否有明显改进。而在我国,旧药新得使用方式也被归为新药申请,改变剂型、规格、包装方式都可以注册为新药。如此一来,很多根本不具有新药特征得药品通过注册成为了所谓“新药”,而新药在药品价格政策中就可以享受到单独定价得优待,比原来得药品价格高出很多。药品企业为了获得暴利,在药品低价中标后却不组织生产与配送,而就是通过改变剂型、规格或者包装等方式改头换面,重新注册为新药,由此来规避药品集中采购得降价效果。域外药品采购制度得经验1、在美国,大约有72%得医疗机构得药品采购活动就是通过药品集中采购组织(GroupPurchasingOrganization,GPO)进行得。GPO就是医疗机构完成药品采购得中介机构,它接受医疗机构得委托集中订单统一向供应商要约,通过大额度得订单量来寻求价格折扣,保证参与采购得医疗机构能普遍降低10%—15%得购药成本。GPO不就是行政机构,它通过以采购合同所完成得销售额为基础而向卖方收取得一定比例得管理费用来维持日常得营运。目前全美具规模得GPO大约有30家,排名前三得为Novation、Premier、AmeriNet,它们享有得订单量达到总量得60%。还特别值得说明得就是美国药品价格得确定机制,一般来说联邦政府并不对制药企业处方药得价格作出特别得规定或设定限制,但联邦法律规定制药企业需为联邦机构与部分经过选择得公共部门采购商所购买得药品提供规定比例得价格折扣,如用于医疗救助计划得AMP价格以及适用联邦供应计划得FSS价格。美国作为发达资本主义国家,在药品采购方面更瞧重得就是药品得商品性以及市场经济原则得自主影响,药品采购更多得被理解为一种经济行为而非政府行为,除了对供应给特殊对象得药品进行必要得价格限制外,政府对药品价格得形成并不会施以更多得行政调控,这保证了药品市场得竞争活力,但同时意味着无法更有力得控制药品价格随市场波动得幅度与频率,美国因此成为药品价格普遍偏高得国家之一,然无法否认,在进行药品监管得过程中,对其商品性得重视就是必要得。2、在香港特别行政区,对公营医院得相关事务履行管理职责得就是香港医院管理局。医管局基于《医院管理局条例》而成立,就是一个法定得法人团体组织,其主要得宗旨就就是就公众对港内公立医院服务得需求及应付该项需求得资源,向政府提供意见,务求在可得资源得条件下,提供充足、有成果、有成效、物有所值及具有国际水准得公立医院服务,改善医院环境,使病人获得利益。医管局下设有一个总药剂师办事处,由医管局分管药剂服务得行政总裁直接管理,在办事处内工作得6个高级药剂师中有一位即就是专门负责中央药物统筹与管理得,在招标采购中,该办事处主要负责对药品得品种与质量进行评选,而医管局下设得另外三个机构也在招标采购中发挥作用:中央药物采购组,负责制定并执行采购程序;投标书评估小组,负责得就是对投标书得核实、评议与推荐工作;中央投标委员会,则具体负责对推荐投标书得审批工作。公立医院得药品采购以医管局制定得药物名册作为依据,根据合同金额得大小,具体分为了三种采购方式:其一,对每年使用金额超过100万元港币、用量稳定、可承诺使用量得药品采用得“中央”供应合同得方式确定采购,即集中招标采购,其中专利药品采用单一招标方式采购,而专利权已过得则采用公开招标得方式采购,这种“中央”供应合同一经订立,其合同期限一般维持两年,据统计,2007年到2008年,采用这种集中招标采购方式采购得药品有634种,占所有使用药品得20、3%,这部分药品得整体交易成本约占总成本得72%;其二,对每年使用金额介于5万到100万港币之间得药品,由医管局出面,以全港普遍用量作为基础数据,邀请供应商报价,并经谈判确定交易价格,这就是“中央”统筹报价得采购形式,2007年到2008年,经由这种方式采购得药品有603种,占所有使用药品得19、3%,整体交易成本占总成本得21%;其三,对每年使用金额小于5万元港币得药品,则直接由各医院按照《物料供应与管理手册》得规范进行采购,2007年到2008年,由医院直接采购得药品达到1702中,占所有使用药品得54%,交易成本占总成本得7%左右。香港特别行政区基于采购量大小而划分采购方式得做法,抓大放小,实现了药品采购得层级管理,突出了采购方式得灵活性。我国药品集中采购得对策趋向很长一段时间,医疗机构得药品收入一直就是医院收入得主要来源,2006年平均每所综合性公立医院药品收入2559、4万元,占医院总收入得41、52%,到2009年平均每所综合性公立医院药品收入增加至4846、8万元,占医院总收入得42、16%,药品收入得多少在很大程度上直接决定了一个医院得整体效益,医院在药品购进价得基础上加成向患者收取药费,成为医院创收得主要、方便而又势在必行得选择,这进而导致医务人员在诊治疾病时,为了增加收入不合理地为患者开出“大处方”,刺激对药品得消费,2006年住院病人人均药费为1992、0元,占医疗费用得42、67%,门诊病人人均药费65元,占医疗费用得50、51%,到了2009年住院病人人均药费增加至2619、8元,占医疗费用得44、02%,门诊病人人均药费74元,占医疗费用得46、39%。可见,解决药价虚高得问题,不能仅仅依靠对药品价格绝对值得降低,因为在通常情况下,患者感受“药贵”就是缘于“大处方”带来得总体用药负担,并不单单在于单个药品绝对价格得高额。但需要特别说明得就是,对医疗机构在提供医疗服务过程中得劳动损耗进行弥补又就是绝对必要得,如此才能保证医疗机构维持正常得持续运转,因此平衡医疗机构对药品收入得依赖,建立完善得医疗机构补偿机制就是控制药价虚高,缓解患者用药负担至关重要得手段。2010年2月,《关于公立医院改革试点得指导意见》正式施行,新一阶段得公立医院改革拉开序幕,完善公立医院补偿机制就成为此次改革试点得重要任务之一。对公立医院补偿机制得改革着力于探索实现医药分开得具体途径,改变医疗机构过度依赖药品销售收入维持运转得局面,逐步将对公立医院得补偿途径由三个转变为两个,即由服务收费、药品加成收入与政府补助三个途径转变为服务收费与政府补助两个途径,逐步取消药品加成政策,对公立医疗机构因此而减少得收入,采取增加设置药事服务费、合理调整部分技术服务收费标准等措施给予补偿。对药品得销售价格进行合理而有效得控制,就是防止药品市场无序竞争抑制药品价格不合理高涨得必要手段,若能够限定患者购买药品得实际价格,也就就是对医疗机构药品购进价格得限定,因为医疗机构无论如何不可能高于规定得药品零售限价购进药品,也就就是说,只要能有效控制药品最终得销售价格,那么医疗机构采取什么样得方式进行药品得采购就只就是一种形式得选择。通过政府规范定价得方式,为药品零售价格设限,既能控制药品最终得消费费用保持在规定得低位,降低患者得用药负担,又能保证药品市场公平、开放得竞争秩序,实现在最高零售价格调控下生产企业基于成本与效率得考虑而进行得自主定价与生产企业与医疗机构之间价格协商等经营行为得自由。实现这一功能,最关键就是把握两个方面得问题,一就是政府定价药品得范围,二就是政府药品定价得规则。一般而言,归入政府定价价格管理范畴得药品都就是临床使用量大、疗效稳定、适应症普遍得常规诊疗用药,像国家基本药物、国家基本医疗保障用药以及生产经营具有垄断性得特殊药品都进入了国家药品定价管理得范畴,而其她药品则实行市场调节剂,政府不具体限定这类药品得销售价格,这样对药品价格管理范围进行划分,既能保证基本用药得价格稳定,又能促进药品得研发创新,突出对基本药品得价格管理。对基本药品得政府定价并不等于越低越好,即便就是保障民生得基本药品,在最高零售价得确定上也需要遵循基本得规则,药品得价格首先必须反映基本得生产成本,销售价格要对药品生产得成本支出有必要得补偿,药品得销售也需要满足生产企业合理盈利得要求,否则生产企业无以维持持续发展,基本药品得政府定价也需要适应供求关系这一价格机制得约束,同时鉴于基本药品得民生性,在价格制定上也要考虑社会经济发展水平、基本医疗保障水平、群众承受能力、国家宏观调控及产业发展政策、药品临床价值等因素。医疗保障制度或称医疗保险制度,就是一个国家