蛋白质能量营养不良胡啸

蛋白质能量营养不良胡啸蛋白质-能量营养不良目的与要求掌握营养不良的临床表现、诊断及防治熟悉营养不良的并发症了解营养不良的病因及病理生理重点和难点重点：营养不良的临床表现、诊断标准及防治难点：营养不良并发症及治疗中饮食调整，营养物质补充大头娃娃事件

从2003年5月起，安徽阜阳地区相继出现婴幼儿因饮用劣质奶粉而腹泻，重度营养不良的情况。据统计，2003年5月以来，因食用劣质奶粉出现营养不良共171例，死亡13例。定义蛋白质-能量营养不良（protein-energymalnutrition，PEM）是由于缺乏能量和（或）蛋白质所致的一种营养缺乏症，主要见于3岁以下婴幼儿，特征为体重不增、体重下降、渐进性消瘦或水肿、皮下脂肪减少或消失，常伴全身各组织脏器不同程度的功能低下及新陈代谢失常。PEM常伴多种微量营养素缺乏，可能导致儿童生长障碍、抵抗力下降、智力发育迟缓、学习能力下降等后果，对其成年后的健康和发展也可产生长远的不利影响。1摄入不足2消化吸收不良3需要量增加病因病因摄入不足

喂养不当是导致营养不良的重要原因母乳不足而未及时添加其他富含蛋白质的牛奶01奶粉配制过稀02突然停奶而未及时添加辅食03长期以淀粉类食物喂养04病因摄入不足较大儿童的营养不良多为婴儿期营养不良的继续。不良的饮食习惯，如偏食、挑食、吃零食过多等病因消化吸收不良解剖或功能异常迁延性腹泻过敏性肠炎肠吸收不良综合征消化吸收障碍病因需要量增加需要量增多急慢性传染病恢复期；生长发育快速阶段营养素消耗增多糖尿病、甲亢、肾病综合征、恶性肿瘤追赶生长早产、双胎病理生理新陈代谢异常蛋白质：血清总蛋白浓度<40g/L、白蛋白<20g/L，低蛋白血症水肿脂肪：消瘦，脂肪消耗过多，超过肝脏代谢能力可导致肝脏脂肪浸润及变性糖类：糖原不足低血糖水、盐代谢：脱水、低血钾、低血钙等体温调节能力下降病理生理各系统功能低下消化系统：消化液↓，酶分泌、活力↓→食欲不振，腹泻。循环系统：心肌收缩力减弱，心搏量↓→脉搏细弱，血压偏低。泌尿系统：肾小管重吸收功能减低→多尿，尿比重下降。神经系统：中枢神经抑制→精神抑郁，烦躁不安免疫功能：免疫功能低下→易并发各种感染临床表现早期表现：活动减少、精神较差、体重生长速度不增。随营养不良加重，体重逐渐下降——消瘦。皮下脂肪层厚度是判断营养不良程度的重要指标之一。皮下脂肪消耗顺序：腹部

躯干、臀部、四肢面颊临床表现皮肤：干燥、苍白失去弹性，出现皱纹肌肉：肌张力降低，肌肉松弛肌肉萎缩，四肢挛缩骨骼：生长减慢，身高低于正常精神状态：重度可有精神萎靡、反应差循环：体温偏低、脉细无力消化：无食欲，腹泻便秘交替临床表现（重度）消瘦型能量供应不足为主浮肿型蛋白质供应不足为主中间型介于两者之间临床表现（重度）消瘦型浮肿型临床表现婴幼儿（出生~3岁）临床分度轻中重体重减轻15~25%25~40%＞40%腹壁脂肪0.8~0.4cm＜0.4cm消失消瘦不明显明显皮包骨头精神症状无哭吵、烦躁萎靡、呆滞肌肉松弛无或轻明显明显或张力￬

皮肤正常或稍苍白苍白弹性差苍白弹性消失并发症无少多临床表现3～7岁儿童临床分度轻重体重下降15~30%＞30%皮下脂肪减少，面颊脂肪存在全身脂肪消失皮肤状况稍苍白、干燥干瘪、松弛、色素沉着肌肉状况较松弛，但具有一定丰满度及肌张力肌肉变薄、萎缩，肌张力↓精神状况兴奋好哭，夜眠不安淡漠，嗜睡，昏迷器官功能

仅有营养性贫血轻度微量元素缺乏无并发症

各器官功能受损中度贫血、微量素缺乏和并发症多中度营养不良：腹部，躯干皮下脂肪消失，四肢消瘦。生长迟缓：长期营养不良（左）致身高低于正常值（右为对照正常同龄儿童）。重度营养不良：面部皮下脂肪亦消失，呈老人貌，肌肉层萎缩成皮包骨。4岁病儿，（1）治疗前体重8.2kg；（2）显示臀肌萎缩；（3）治疗1+月后，体重11.5kg

图1图2图3营养不良性水肿男，9岁（1）显示水肿的面部；（2）治疗半月后的面部。

图1图2临床表现并发症营养性贫血：小细胞低色素性贫血最常见维生素缺乏：维生素A缺乏最常见锌缺乏免疫功能低下，易感染自发性低血糖实验室检查早期缺乏特异、敏感的诊断指标。血浆白蛋白（ALB）降低为其特征性指标——白蛋白低于30g/L。前白蛋白、视黄醇（VitaminA）、胰岛素样生长因子1（IGF-1）被认为是早期诊断敏感、可靠指标。血清胆固醇，血糖、各种电解质及微量元素浓度皆可下降血清酶↓PEM常见实验室检查指标*血生化指标意义血红蛋白，红细胞计数，平均红细胞体积；平均红细胞血红蛋白；平均红细胞血红蛋白浓度（MCV，MCH，MCHC）脱水和贫血程度；贫血类型（铁缺乏；叶酸和维生素B12缺乏；溶血；疟疾）血糖低血糖症电解质和酸碱平衡钠低钠血症；脱水类型钾低钾血症氯，pH，碳酸氢盐代谢性碱中毒或代谢性酸中毒总蛋白，转铁蛋白，（前）白蛋白蛋白缺乏程度肌酐肾功能C反应蛋白（CRP），淋巴细胞计数，血清学，厚/薄血涂片细菌、病毒感染或疟疾大便检查寄生虫、诊断根据小儿的喂养史，疾病史，临床表现即可诊断。体重低下；生长迟缓；消瘦小儿营养不良分型分度评定标准中度重度反映体重低下体重/年龄低于同年龄、同性别参照人群值的正常变异范围低于中位数减2个标准差，大于或等于中位数减3个标准差（-2sd~-3sd）低于中位数减3个标准差反映儿童有慢性和（或）急性营养不良生长迟缓身高/年龄低于同年龄、同性别参照人群值的正常变异范围低于中位数减2个标准差，大于或等于中位数减3个标准差低于中位数减3个标准差反映过去或长期慢性营养不良消瘦体重/身高低于同年龄、同性别参照人群值的正常变异范围低于中位数减2个标准差，大于或等于中位数减3个标准差低于中位数减3个标准差反映儿童近期、急性营养不良注意在同一个儿童上述分型和分度可不一致，可是其中任一型和度的组合。人体测量并不能代表机体功能的测定，应避免仅用个人身体的大小来评价营养状况,应考虑其他因素,如遗传。人体测量方法用于营养评价

结论应谨慎。治疗原则Lorem促进消化功能Lorem去除病因Lorem调整饮食Lorem处理并发症住院重度营养不良的治疗住院重度营养不良儿童治疗时间表*

整个治疗分3个阶段：

1.第一阶段：调整机体内环境问题处理低体温保暖；监测体温低血糖症监测血糖；口服（或静脉）葡萄糖脱水口服补液（低钠、低钾）纠正脱水微量营养素缺乏补充铜、锌、铁、叶酸、多种维生素感染抗生素、抗疟治疗，即使无典型临床症状电解质失衡补充充足的钾和镁初始营养保持低蛋白质和容量负荷组织恢复营养支持高能量密度、高蛋白、含所有基本营养素，易于吞咽和消化的饮食刺激通过精神运动刺激预防饥饿产生的长期的社会心理效应预防复发尽早寻找导致蛋白质-能量营养不良的原因，预防应包括家庭和社区的共同参与2.第二阶段：纠正微量营养素的缺乏营养素开始/持续时间补充剂量*维生素A第一天

>12月：200000IU；6～12月：100000IU；0～5月：50000IU；叶酸第一天5mg/d至少持续到2周1mg/d锌至少持续到2周2mg/d铜至少持续到2周0.3mg/kg/d铁+至少持续到2周3mg/kg/d*最近1个月内未补充维生素A的患儿

+仅在体重开始增加时补充电解质/矿物质/维生素联合对严重营养不良患儿的治疗是有效的，可替代电解质/矿物质溶液和叶酸的补充，但在第一天仍应该给予大剂量维生素A和叶酸的补充，并在体重开始增加时补充铁剂开始喂养在病情稳定阶段，患儿可以进食后应马上进行喂养，给予充足的能量和蛋白质，以维持患儿基本的生理过程。少吃多餐低渗透压和低乳糖的食物；口服或鼻胃管饲喂食（禁止肠外制剂）；能量补充100kcal/（kg·d）；蛋白质1~1.5g/（kg·d）；液体130ml/（kg·d）（严重水肿时给予100ml/（kg·d）液体量包括牛奶）；母乳喂养的患儿，鼓励继续母乳喂养，但要确保各种营养素达到其需要量3.第三阶段：追赶性生长

时间（天）频率ml/（kg·次）14小时/次1614小时/次1924小时/次22注：给予患儿22ml/kg/次之后每次增加10ml。过渡时期的喂养在初始的48小时采用每100ml含能量100kcal、蛋白质2.9g的牛奶进行喂养；之后在连续的喂养中每次增加10ml，直至喂食后有食物剩余。大约当进食量达到30ml/（kg·次）(200ml/（kg·d）)时会出现食物剩余。每4小时一次连续监测，如果呼吸频率增加幅度〉5次/分，脉搏增加幅度〉25次/分，减少每次的喂养量。过渡后期的喂养每100ml含能量100kcal、蛋白质2.9g的牛奶(至少4小时/次)不限量喂食；能量150～220kcal/（kg·d）；蛋白质4～6g/（kg·d）；母乳喂养的患儿，鼓励继续进行母乳喂养（注意：母乳并不能为生长追赶提供足够的能量和蛋白质）。过渡期后评估体重增长水平的监测在每日清晨喂食前测量患儿体重；每周以g/kg/d的形式计算并记录体重增长情况。如果体重增长：A差（<5g/（kg·d）），患儿需要全面的重新评估；B中等（5～10g/（kg·d）），检查摄入需求是否得到满足，或是否有被忽视的感染；C良好（>10g/（kg·d）），继续鼓励母亲和带养者。其他提供感官刺激和情绪上的支持出院后的随访预防合理喂养推广应用生长发育监测图儿童单纯性肥胖1目的与要求掌握儿童单纯性肥胖的诊断及治疗熟悉儿童单纯性肥胖的临床表现与鉴别诊断了解儿童单纯性肥胖的病因及病理生理重点和难点重点：儿童单纯性肥胖的临床表现、诊断与治疗概述

小儿单纯性肥胖（obesity）是由于长期能量摄入超过人体的消耗，使体内脂肪过度积聚、体重超过一定范围的一种营养性障碍疾病。肥胖容易引起高血压、糖尿病、冠心病、痛风等疾病。肥胖已成为严重的社会问题!!!能量摄入过多01是肥胖的主要原因。脂肪摄入过多，饮食不均衡，导致儿童肥胖遗传因素03与环境因素相比较，遗传因素对肥胖的作用更大。活动量过少02活动过少和缺乏适当的体育锻炼是引发肥胖症的重要因素。其他04中枢调节失衡致多食；精神创伤；心理异常病因病理生理

引起肥胖的原因为脂肪细胞数目增多或体积增大。人体脂肪细胞数量的增多主要在出生前3个月、生后第一年和11~13岁三个阶段，若肥胖发生在这三个时期，即可引起脂肪细胞数目增多性肥胖，治疗较困难且易复发；而不在此脂肪细胞增殖时期发生的肥胖，脂肪细胞体积增大而数目正常，治疗较易奏效。病理生理体温调节与能量代谢脂类代谢蛋白质代谢嘌呤代谢异常，血尿酸水平增高→痛风内分泌变化（1）甲状腺功能的变化：总T4、游离T4、总T3、游离T3等均正常，下丘脑-垂体-甲状腺轴也正常，但发现T3受体减少，被认为是产热减少的原因。（2）甲状旁腺激素及维生素D代谢：PTH水平↑，25-（OH）D3及24,25-（OH）2D3水平↑，可能与肥胖的骨质病变有关。（3）生长激素水平的变化：GH↓，睡眠时GH分泌高峰消失，但IGF-1分泌正常，胰岛素分泌↑，对GH的减少起到代偿作用，故无明显生长发育障碍。（4）性激素的变化：女性，E2↑→月经不调；男性，E2↑→轻度性功能低下（5）糖皮质激素的变化：皮质醇↑，昼夜规律存在。（6）胰岛素与糖代谢的变化：高胰岛素血症、胰岛素抵抗→糖耐量减低或糖尿病临床表现

肥胖可发生于任何年龄，但常见于婴儿期、5~6岁和青春期。患儿食欲旺盛且喜吃甜食和高脂肪食物。明显肥胖儿童常有疲劳感，用力时气短或腿痛。严重肥胖者由于脂肪的过度堆积限制了胸廓和膈肌运动，使肺通气量不足、呼吸浅快，故肺泡换气量少，造成低氧血症、气急、紫绀、红细胞增多、心脏扩大或出现出现充血性心力衰竭甚至死亡，称肥胖-换氧不良综合症（或Pickwickiansyndrome）。临床表现

体格检查可见患儿皮下脂肪丰满，但分布均匀，腹部膨胀下垂，严重肥胖者可因皮下脂肪过多，使胸腹、臀部及大腿皮肤出现皮纹；因体重过重，走路时下肢两下肢负荷过重可致膝外翻和扁平足。女孩胸部脂肪堆积应与乳房发育相鉴别，后者可触到乳腺组织硬结。男性肥胖儿因大腿内侧和会阴脂肪堆积，阴茎可隐匿在阴阜脂肪垫中而被误诊为阴茎发育不良。肥胖小儿性发育较早，故最终身高低于正常小儿。由于怕被别人讥笑而不愿与其他小儿交往，故有心理上的障碍，如自卑、胆怯、孤独等。实验室检查

肥胖儿甘油三脂、胆固醇大多增高，严重患者血清β白蛋白也增高；常有高胰岛素血症，血生长激素水平减低，生长激素刺激试验的峰值也较正常小儿为低。肝脏超声波检查有脂肪肝。诊断年龄的体质指数（BMI）：体重(kg)/身长的平方(m2)，当儿童的BMI在P85~P95为超重，超过P95为肥胖。身高（身长）的体重：当身高（身长）的体重在P85~P97为超重，超过P97为肥胖。鉴别诊断伴肥胖的遗传性疾病Prader-Willi综合征Laurence-Moon-Biedl综合征Alstrom综合征伴肥胖的内分泌疾病肥胖生殖无能症其他内分泌疾病鉴别诊断PWS是Prader-Willi综合征（PWS）是一种与基因组印迹相关的遗传性疾病,是由于父源染色体15q11-q13基因缺失所致。临床表现：新生儿期和婴儿期：肌张力减退，吮吸困难；儿童期：食欲过盛，肥胖，身材矮小，性腺机能减退，发育延迟伴智力轻中度低下。鉴别诊断鉴别诊断临床特征鉴别诊断鉴别诊断Laurence-Moon-Biedl综合征：又称性幼稚-多指畸形综合征。男女之比为2：1。是一种以性幼稚、肥胖、智力低下、色素性视网膜炎，多指（趾）畸形为临床特征的先天性遗传性疾病。鉴别诊断Alstrom综合征：属常染色体隐性遗传性疾病，主要为视力减退、神经性耳聋，肥胖、糖尿病，尿崩症、肾功能不全、性腺功能低下，高尿酸血症及高甘油三酯血症等。肥胖生殖无能症：本症继发于下丘脑及垂体病变，其体脂主要分布在颈、颏下、乳房、下肢、会阴及臀部、手指、足趾显得纤细、身材矮小，第二性征延迟或不出现。治疗饮食疗法运动疗法药物治疗预防加强健康教育，保持平衡膳食，增加运动。儿童肥胖预防从孕期开始，世界卫生组织建议，预防儿童肥胖应从胎儿期开始，肥胖的预防是全社会的责任。问题1．营养不良患儿最先出现的症状为A．皮下脂肪的减少B．体重不增C．精神不振D．身高减低E．肌肉松弛答案（B）2．婴幼儿营养不良的最初表现为A．皮下脂肪减少B．体重不增C．体重减轻D．精神不振E．体格生长速度减慢答案（B）问题3．营养不良患儿皮下脂肪最早消减的部位是A．面部B．腹部C．胸部D．臀部E．下肢答案（B）4．婴儿营养不良最常见的病因是A．先天不足B．喂养不当C．缺乏锻炼D．疾病影响E．免疫缺陷答案（B）问题5.关于营养不良的护理措施以下哪项是错误的A．改善喂养，调整饮食B．注意补充热量和蛋白质C．补液时速度稍慢D．重度营养不良应早期供应足够的热能E．不应过快地改换原有饮食答案（D）问题6.营养不良的并发症不包括A.营养性缺铁性贫血B.感染性疾病C.维生素缺乏症D.脑发育不全E.自发性低血糖答案（D）7．营养不良常见于A.1岁以下小儿B.2岁以下小儿C.3岁以下小儿D.5岁以下小儿E.8岁以下小儿答案（C）问题8.初种麻疹减毒活疫苗的时间是：A.生后2个月B.生后4个月C.生后6个月D.生后8个月E.4岁时加强一次答案（D）问题减毒活疫苗：这一类的病毒疫苗多具有超过90%的效力，其保护作用通常延续多年。它的突出优势是病原体在宿主复制产生一个抗原刺激，抗原数量、性质和位置