诊断学 第四章 第四章 排泄物分泌物及体液检测及第五章 常用肾脏功能实验室检测

第四章排泄物、分泌物及体液检测排泄物、分泌物及体液检测尿液检测粪便检测痰液检测脑脊液检测浆膜腔积液检测生殖系统体液检测第一节尿液检测〔80分钟〕尿液〔了解〕：血液流经肾脏时，经过肾小球滤过、肾小管和集合管重吸收及分泌的终代谢产物。尿液组成、性状反映了机体的代谢状况，也受到机体各系统功能的影响。尿液检测的诊断价值〔了解〕协助泌尿系统疾病诊断及疗效观察协助其他系统疾病的诊断用药的监护职业病辅助诊断健康状况评估血液筛网、

电荷选择屏障终代谢产物-尿液

肾脏肾小球肾小管、集合管重吸收、排泌功能排泄功能调节功能内分泌功能一、尿液一般检测一般性状检测〔掌握〕15分钟化学检测〔重点、难点〕40分钟尿沉渣检测〔掌握〕20分钟〔一〕尿液标本收集与保存〔熟悉〕5分钟〔二〕一般性状检查〔掌握〕1.尿量【参考值】1000-2000ml/24h〔成人〕【临床意义】尿量增多〔超过2500ml/24h〕暂时性多尿(大量饮水或含咖啡因饮品等)内分泌疾病〔尿崩症、糖尿病、甲状腺功能亢进等〕肾脏疾病〔慢性肾盂肾炎、慢性肾衰等〕尿量减少〔少尿400ml/24h;无尿100ml/24h)肾前行少尿肾后性少尿肾性少尿(急性肾小球肾炎、慢性肾炎急性发作期、尿毒症等〕

2.外观：清澈透明。容易受到食物、药物等影响，一般呈淡黄色至深黄色。血尿血红蛋白尿、肌红蛋白尿胆红素尿脓尿和菌尿乳糜尿和脂肪尿3.气味：正常的气味是尿中挥发的酸性物质。氨臭味〔膀胱炎、尿潴留等)蒜臭味(有机磷中毒〕鼠臭味〔苯丙酮尿)烂苹果味(糖尿病酮症酸中毒〕4.酸碱反响【原理】肾小管上皮细胞分泌H+与肾小管滤过液中的NH3或HPO42-结合，形成可滴定的NH4+或H2PO4-随尿排出。【参考值】PH在之间，约6.5。【临床意义】降低〔酸中毒、糖尿病、痛风等〕增高〔碱中毒、尿潴留、膀胱炎、肾小管性酸中毒等。〕药物干预5.比密【原理】是指在4℃条件下尿液与同体积水的重量之比。【参考值】参考值：，晨尿一般大于1.020。【临床意义】比密增高〔肾前性少尿、糖尿病、肾病综合症等。〕比密降低〔尿崩症、慢性肾衰竭、慢性肾小球肾炎等。〕〔三〕化学检查〔重点、难点〕尿蛋白尿糖尿酮体尿胆红素和尿胆原尿微量清蛋白1.尿蛋白蛋白尿〔proteinuria〕：正常人尿液中含有极微量的蛋白质，当尿内蛋白质含量>150mg/24h或尿蛋白质浓度>100mg/L，常规蛋白定性检查为阳性，称为蛋白尿。轻度蛋白尿：<500mg/24h中度蛋白尿：500-4000mg/24h重度蛋白尿：>4000mg/24h【原理】蛋白尿形成机制肾小球毛细血管电荷屏障、孔径屏障被破坏。〔选择性、非选择性蛋白尿〕肾小管重吸收功能受损。血液中小分子量蛋白与阳性电荷蛋白异常增加。肾小管分泌蛋白增加。尿蛋白血浆蛋白

组织蛋白肾小管性混合性溢出性组织性

原发、继发肾小球疾病肾小管间质病变、中毒性肾病

浆细胞病、血管内溶血、肌肉损伤肾脏疾病、炎症、中毒、泌尿道结石

泌尿道、生殖道炎症、出血、排泌物污染

肾病综合征、肾病性蛋白尿泌尿系统、泌尿外系统肾小球性1)肾小球性蛋白尿：由于各种原因所致的肾小球毛细血管通透性增加，血浆蛋白大量滤过，超过肾小管的重吸收功能形成的蛋白尿。选择性蛋白尿：尿中无大分子量的蛋白，以清蛋白为主，免疫球蛋白/白蛋白<0.1，常见于肾病综合征。非选择性蛋白尿：尿中有多量大分子蛋白，免疫球蛋白/白蛋白>0.5，各种肾小球肾炎常可阳性。【临床意义】常见于肾小球肾炎、肾病综合症等原发性肾小球损伤；糖尿病、高血压等继发性肾小球损伤。2)肾小管性蛋白尿：感染或中毒所致肾小管损害或继发于肾小球疾病时，近曲小管损伤，重吸收能力下降，出现的蛋白尿称之为肾小管性蛋白尿。【特征】尿蛋白以小分子蛋白〔β2M、溶菌酶〕为主;尿白蛋白正常或轻度升高。【临床意义】〔1〕中毒性肾间质损害，〔2〕肾小管间质病变，〔3〕肾移植后的排斥反响。3)混合性蛋白尿：肾小球与肾小管同时病变。具备上述两种蛋白尿特点。【临床意义】〔1〕各种肾小球与肾小管疾病后期〔2〕全身性疾病累及肾脏，如糖尿病、系统性红斑狼疮等。4)组织性蛋白尿：肾组织破坏或肾小管分泌蛋白质增加，轻度蛋白尿，以T-H糖蛋白为主。【临床意义】〔1〕炎症与中毒时升高〔2〕易成为管型的基质与结石的核心5)溢出性蛋白尿：血浆中出现异常增多的小分子量蛋白。【临床意义】〔1〕急性血管内溶血〔2〕急性肌肉损伤〔3〕浆细胞病、多发性骨髓瘤6〕假性蛋白尿尿液混有大量的血液、脓液以及体内分泌物导致的蛋白尿。7〕生理性蛋白尿具有非持续性的一种生理性性蛋白尿。如老年性蛋白尿、妊娠性蛋白尿、直立性蛋白尿等。

附：尿液中特殊蛋白质合理选择与运用溢出性蛋白尿：〔1〕凝-溶蛋白(Bence-jonesproteinuria)〔2〕尿中游离、〔3〕血红蛋白与肌红蛋白肾小球性蛋白尿：〔1〕微量白蛋白〔2〕免疫球蛋白以及补体C3肾小管性蛋白尿：〔1〕-2微球蛋白〔2〕-1微球蛋白〔3〕溶菌酶糖尿病肾病早期检测指标：微量白蛋白肾移植排斥反响与肿瘤：-2微球蛋白2.尿糖【原理】正常尿液中可有微量葡萄糖，当血中葡萄糖浓度大于8.8mmol/L时，肾小球滤过的葡萄糖量超过肾小管重吸收能力即可出现糖尿。①血糖异常升高超过肾糖阈值②肾小管对葡萄糖的重吸收能力下降所致肾糖阈值降低。【参考值】定性：阴性定量：尿目前尿糖的定性过筛试验多采用：①葡萄糖氧化酶试带法：此法特异性高、灵敏度高、简便、快速、并可用于尿化学分析仪。②班氏尿糖定性试验：是测定葡萄糖的非特异试验。凡尿中存在其它糖〔如果糖、乳糖、戊糖等〕及其它复原物质〔如肌酐、尿酸、维生素C〕等也可呈阳性反响，现多已不用。③薄层层析法：是鉴别、确证尿糖种类的特异敏感的实验方法，但操作复杂，仅在必要时应用。

摄食性糖尿、神经、精神性糖尿葡萄糖尿非葡萄糖尿生理性糖尿病理性糖尿妊娠期糖尿真性糖尿病胰岛外性糖尿肾性糖尿半乳糖尿果糖尿戊糖尿其他糖尿胰岛外性高血糖性糖尿糖尿1.血糖增高性糖尿〔1〕饮食性糖尿：可因短时间摄入大量糖类而引起。〔2〕一过性糖尿：也称应激性糖尿。于颅脑外伤、脑血管意外、情绪冲动等情况〔3〕持续性糖尿：最常见于因胰岛素绝对或相对缺乏所致糖尿病。〔4〕其它血糖增高性糖尿：可见于①甲状腺功能亢进②库欣综合征等。2.血糖正常性糖尿:肾性糖尿〔肾小管对葡萄糖吸收功能减退〕。主要见于慢性肾炎、肾病综合征、家族性糖尿等。3.其它:尿中除葡萄糖外还可出现乳糖、半乳糖、果糖、戊糖等，除受进食种类不同影响外，也可能与遗传代谢紊乱有关。

3.尿酮体【原理】酮体是乙酰乙酸、β-羟丁酸及丙酮的总称。三者是脂肪代谢的中间产物。当体内糖分解代谢缺乏时，脂肪分解活泼但氧化不完全可产生大量酮体。【临床意义】①糖尿病性酮尿：糖尿病患者一旦有酮尿出现，应考虑酮症酸中毒或其先兆。②非糖尿病性酮尿：可因发热、严重呕吐、腹泻、严重妊娠反响、消化吸收障碍等出现酮体升高。

4.尿胆红素、尿胆原及尿胆素检查【原理】 见肝肠循环图【参考值】尿胆红素、尿胆素：阴性；尿胆原：阴性或弱阳性〔1：20稀释后阴性〕。【临床意义】1〕胆红素增高：见于急性黄疸肝炎、阻塞性黄疸、病毒性肝炎等；2〕尿胆原增高：见于肝细胞性黄疸、溶血性黄疸，尿胆原减低：见于阻塞性黄疸等。胆红素、尿胆原肝肠循环〔四〕显微镜检查尿沉渣检测是对尿液离心沉淀物中有形成分的鉴定。尿沉渣显微镜检查可发现尿中各种有型成份，如细胞、管型、细菌、结晶、滴虫、虫卵、微丝蚴、包涵体、粘液丝等，对泌尿系统疾病的诊断具有重要意义。传统方法：显微镜现行方法：尿液分析仪、尿沉渣自动分析仪1.尿液常见细胞红细胞

细胞白细胞

上皮细胞

吞噬细胞

其它细胞

肾小管上皮细胞

鳞状上皮细胞移行上皮细胞

表层移行上皮细胞

中层移行上皮细胞

底层移行上皮细胞

2.管型【原理】管型是蛋白质、细胞或碎片在肾小管、集合管中凝固而成的圆柱形蛋白具体。形成条件：1)尿中清蛋白、肾小管上皮细胞产生的T-H糖蛋白2〕肾小管的浓缩和酸化尿液功能3〕存在可交替使用的肾单位。管型透明管型细胞管型

颗粒管型

蜡样管型

脂肪管型

宽大管型

其他管型

类管型

红细胞管型白细胞管型肾上皮细胞管型

混合细胞管型

粗颗粒管型细颗粒管型

细菌管型

结晶管型粘液丝

假管型

类圆柱体

3.结晶：【原理】结晶食物产生各种酸性物质，与钙、镁等离子结合生成无机盐或有机盐，再经过肾小球滤过、肾小管重吸收和分泌，排入尿可形成结晶。磷酸钙、碳酸钙、尿酸钙等；草酸钙、胱氨酸、酪氨酸、胆红素、胆固醇等。草酸钙结晶尿酸结晶尿酸氨结晶磷酸氨镁盐结晶二、尿液的其他检测〔熟悉〕〔一〕尿红细胞形态〔二〕尿微量清蛋白【概述】微量清蛋白是尿液中清蛋白超过正常水平，但低于常规试带法可检出的范围，是早期糖尿病肾病的临床主要征象。其概念要区别传统的临床蛋白尿。【临床意义】主要用于早期肾损伤的诊断，当排泄率持续超过20ug/min尿，常作为糖尿病、系统性红斑狼疮等全身性疾病早期肾损伤的敏感指标。〔三〕尿电解质〔四〕乳糜尿试验三、尿液自动化仪器检测〔了解〕〔一〕干化学尿分析仪〔二〕尿沉渣自动分析仪第二节粪便检测〔20分钟〕【概述】〔了解〕粪便是食物在体内经消化的最终产物。包括水分、食物残渣、消化道分泌物、脱落细胞、无机盐以及大量细菌等。【目的】〔了解〕粪便检测对了解消化道及通向肠道器官有无病变，间接地判断胃肠、胰腺、肝胆系统的功能状况有重要价值。一、标本采集〔了解〕用枯燥洁净盛器留取标本，不能混有尿液或其他物质，如做细菌学检测应用加盖无菌容器。标本有脓血时应挑取脓血及黏液局部涂片检测。对某些寄生虫及虫卵〔周期性〕的初筛检测，应采取三送三检。阿米巴滋养体等寄生原虫应在收集标本后30分钟内检查，注意保温。隐血检测：应素食3天，并禁服铁剂及维生素C，防止假阳性。必要时肛门指诊采集。二、检测工程一般性状检查〔熟悉〕显微镜检查〔掌握〕化学检查〔掌握〕〔一〕一般性状检查量正常人大多每天排便一次，量约为100一300g，随进食量、食物种类及消化器官功能状态而异。 摄食细粮及以肉食为主者，粪便细腻而量少，进食粗粮及多食蔬菜者，因纤维素多使粪便量增加。胃、肠、胰腺有炎症或功能紊乱时，因炎症渗出、分泌增多、肠蠕动亢进及消化吸收不良使粪便量增加。颜色和性状正常成人的粪便排出时为黄褐色圆柱形软便，婴儿粪便呈黄色或金黄色糊状便。久置后由于粪便中胆色素原被氧化可致颜色加深，病理情况可见如下改变〔1〕鲜血便:直肠息肉、直肠癌、肛裂及痔疮等均可见鲜血便。痔疮时常在排便之后有鲜血滴落，而其他疾患那么鲜血附着于粪便外表。〔2〕黑便及柏油样便:稀薄、粘稠、漆黑、发亮的粪便，形似柏油样便见于消化道出血，上消化道出血50-75ml可出现黑便，隐血试验呈强阳性反响；如为柏油样便且持续2-3天，说明出血量至少为500ml。服活性炭、铋等之后也可排出黑便，但无光泽且隐血试验阴性，假设食用较多动物血、肝或口服铁剂等也可使粪便呈黑色，隐血试验亦可阳性，应注意鉴别。〔5〕粘液便: 正常粪便中的少量粘液因与粪便均匀混合不易觉察。假设有肉眼可见粘液说明其量增多。

小肠炎症时增多的粘液均匀的混于粪便之中;大肠病变时因粪便已逐渐形成，粘液不易与粪便混合;直肠的粘液那么附着于粪便的外表。

单纯粘液便的粘液无色透明，稍粘稠脓性粘液便那么呈黄白色不透明，见于各类肠炎、细菌性痢疾，阿米巴痢疾等。〔6〕稀糊状或水样便:常因肠蠕动亢进或肠粘膜分泌过多所致。见于各种感染性和非感染性腹泻，尤其是急性胃肠炎。小儿肠炎时由于肠蠕动加快，粪便呈绿色稀糊状。大量黄绿色稀汁样便(3000m1或更多)，并含有膜状物时见于伪膜性肠炎。 艾滋病患者伴发肠道隐袍子虫感染时，可排出大量稀水样粪便。副溶血性弧菌食物中毒，排出洗肉水样便。出血坏死性肠炎排出红豆汤样便。〔7〕米泔样便:粪便呈白色淘米水样，内含有粘液片块，量大、稀水样，见于重症霍乱、副霍乱患者。〔8〕细条状便:排出细条状或扁片状粪便，提示直肠狭窄，多见于直肠癌。〔9〕乳凝块:乳儿粪便中见有黄白色乳凝块，亦可见蛋花汤样便，提示脂肪或酪蛋白消化不全，常见于婴儿消化不良、婴儿腹泻。〔二〕显微镜检查细胞食物残渣结晶病原生物1.白细胞:正常粪便中不见或偶见，肠道炎症时增多：小肠炎症时白细胞数量一般<15/HP，细胞因局部被消化不易识别。结肠炎症时如细菌性痢疾，可见大量白细胞，甚至满视野。局部白细胞结构破坏，核不清楚，成堆分布称为脓细胞。有的胞体膨大，吞有异物残渣，称为小吞噬细胞。过敏性肠炎，肠道寄生虫病(如钩虫病)时，粪便中可见较多嗜酸性粒细胞。2.红细胞: 正常粪便中无红细胞，肠道下段炎症或出血时可出现，如痢疾、溃疡性结肠炎、结肠直肠癌、直肠息肉等。细菌性痢疾红细胞少于白细胞，散在分布，形态正常。阿米巴痢疾红细胞多于白细胞，多成堆存在并有残碎现象3.吞噬细胞:为一种吞噬较大异物的单核细胞;胞体较中性粒细胞大，圆形、卵圆形或不规那么形，核形多不规那么，核仁1一2个，大小不等，胞浆常有伪足样突起，含有吞噬颗粒及细胞碎屑。见于细菌性痢疾和直肠炎症时。4.肠粘膜上皮细胞:为柱状上皮细胞，呈卵圆形或短柱状，两端圆钝。生理情况下少量脱落的柱状上皮细胞多已破坏,故正常粪便中见不到。结肠炎症时，上皮细胞增多，常夹杂于白细胞之间，伪膜性肠炎时粪便的粘膜小块中多见，粘冻性分泌物中大量存在。5.肿瘤细胞:取乙状结肠癌、直肠癌患者的血性粪便及时涂片染色，可能发现成堆的癌细胞。6.食物残渣:正常粪便中的食物残渣系已消化的无定形细小颗粒，仅可偶见淀粉颗粒和脂肪小滴等未及充分消化的食物残渣。7.寄生虫和寄生虫卵Ａ.寄生虫卵: 蛔虫卵、钩虫卵、鞭虫卵、蛲虫卵、血吸虫卵、姜片虫卵、肺吸虫卵、肝吸虫卵、带绦虫卵等Ｂ.原虫滋养体和包囊： 阿米巴原虫 鞭毛虫 隐孢子虫 人芽囊原虫8.结晶： 夏科—雷登结晶：阿米巴痢疾、 过敏性肠炎血晶：胃肠道出血 脂肪酸结晶：阻塞性黄疸9.细菌 大肠杆菌、厌氧菌、肠球菌等〔三〕化学检查1.粪便隐血试验(FOBT):消化道少量出血，红细胞被消化破坏，粪便外观无异常改变，肉眼和显微镜不能证实出血。血红蛋白中的含铁血红素有催化作用，从而催化试剂中的过氧化氢，释放氧氧化色原物质而显色。[临床意义]粪便隐血试验对消化道出血有重要诊断价值。(1)阳性反响:①消化性溃疡，阳性率为40%一70%，呈间隙阳性;②消化道恶性肿瘤，如胃癌、结肠癌，阳性率可达95%，呈持续性阳性，因此，OBT常作为消化道恶性肿瘤的诊断筛选指标;③其他，如急性胃粘膜病变、肠结核、Crohn病、溃疡性结肠炎、钩虫病及流行性出血热等，OBT均常为阳性。三、临床应用〔了解〕肠道感染性疾病肠道寄生虫病消化吸收功能过筛试验消化道肿瘤过筛试验黄疸的鉴别诊断第三节痰液检测〔20分钟〕【概述】痰液是肺泡、支气管和气管所产生的分泌物。正常人痰液很少，当呼吸道粘膜和肺泡受到刺激后，分泌物增多。痰液中易混入唾液和鼻腔分泌物。在病理情况下，可出现细菌、肿瘤细胞及血细胞等。一、标本采集漱口，取气管深部痰液。作24h痰量和分层检查时，应参加少许防腐剂。细胞学检查，需要定量或收集上午9-10点新鲜痰。二、检测工程〔一〕一般性状检查〔熟悉〕量、颜色、性状、气味〔二〕显微镜检测〔熟悉〕直接涂片检测白细胞红细胞上皮细胞肺泡巨噬细胞硫黄样颗粒寄生虫及虫卵染色涂片脱落细胞检测细菌学检测1.痰液量【正常值】无痰或仅有少量稀薄的痰液。【临床意义】增加：常见于支气管扩张、支气管哮喘、老年慢性支气管炎、肺结核、肺脓肿(痰量超过50毫升/24小时)等。2.痰液颜色【正常颜色】白色或灰白色。【临床意义】(1)黄色或黄绿色:常见于呼吸道感染(伴有脓细胞等)。主要肺部绿脓杆菌、肺炎链球菌感染。(2)红色:常见于肺癌、肺吸虫、肺结核等。粉红色:常见于肺水肿;铁锈色:常见于大叶性肺炎或肺坏死。(3)褐色:常见于矽肺、慢性心力衰竭、阿米巴肺脓肿等。3.痰液性状【正常性状】一般无色、无味。【临床意义】(1)黏液性:常见于支气管炎、支气管哮喘。(2)黏液脓性:由于痰中脓细胞含量不同，可呈不同程度黄色，常见于肺结核、支气管炎恢复期等。(3)脓性:常见于支气管扩张继发感染、肺脓肿、肺坏疽、穿透性脓胸等。(4)血性:指痰中混有血液，常见于肺结核、肺癌、肺吸虫病、支气管扩张等。(5)乳白色:可能为白色念珠菌感染。(6)浆液性:见于肺水肿、肺淤血、慢性支气管炎等。4.痰液气味【正常气味】无特殊臭味。【临床意义】(1)血腥味:常见于晚期肺结核、晚期肺癌、肺脓肿等。(2)恶臭:常见于厌氧菌感染、肺脓肿、肝癌等。5.痰中异常物质【正常情况】没有异常物质。【临床意义】(1)支气管管型:由纤维蛋白和黏液在支气管内形成灰白色树枝状，常见于肺炎、慢性支气管炎等。(2)柯什曼(Curschmann)螺旋体:常见于支气管哮喘、急性或慢性支气管炎。(3)肺石:痰液中的一种钙化小体，见于肺结核患者的肺内异物经钙化随痰液咳出。〔二〕显微镜检查1.痰液中的细胞分类【正常值】正常人痰液有少量白细胞、上皮细胞及尘埃，无红细胞。【临床意义】(1)红细胞:大量出现表示肺或气管出血。(2)白细胞:大量出现，常见于呼吸道化脓性感染。嗜酸性细胞增多:常见于过敏性支气管哮喘、肺吸虫病、热带嗜酸性细胞增多症及肺结核恢复期。(3)色素细胞:较常见的有“炭末细胞〞、“心力衰竭细胞〞前者常见于大量吸烟或炭末沉着症；后者见于心力衰竭、肺炎、肺气肿和肺出血患者的痰中。(4)硫磺样颗粒：放线菌病。2.痰液中的结晶体【临床意义】(1)夏科一雷登结晶:常见于支气管哮喘、肺吸虫病等。(2)胆固醇结晶:常见于肺脓肿、脓胸、肺结核、肿瘤。(3)胆红素结晶:多见于支气管扩张、肺脓肿等。(4)脂酸结晶:见于肺坏疽、支气管炎、慢性肺结核等。3.痰液中的寄生虫【临床意义】痰中见到肺吸虫卵，可确诊肺吸虫病；还可见到蛔虫蚴、钩虫蚴、阿米巴滋养体等。4.痰液脱落细胞涂片检查5.痰液细菌学检查【临床意义】痰涂片做革兰染色，对肺部感染诊断很有意义。如发现大量葡萄球菌、肺炎双球菌、革兰阴性细菌，是抗生素治疗的指征；发现抗酸杆菌，在未获得培养结果前，就可做抗结核治疗。由于痰液中混入的杂菌较多，检获细菌不一定与疾病有关，判断病原菌意义常以优势细菌为依据，但须做细菌培养鉴定。通过细菌培养检验，如结核分枝杆菌培养、厌氧菌培养、真菌培养(白色假丝酵母菌、熏烟曲霉菌等)结果，不仅能明确诊断，还能针对不同细菌治疗。三、临床应用〔了解〕肺部感染性疾病的病原学诊断开放性肺结核的诊断肺癌的诊断肺部寄生虫病的诊断第四节脑脊液检测〔30分钟〕概念与功能简介〔熟悉〕脑脊液：是循环流动于脑和脊髓外表的一种透明液体。主要由脑室系统脉络丛分泌、超滤，通过蛛网膜绒毛回吸收入静脉。正常脑脊液容量90-150ml,新生儿10-60ml。主要功能：保护大脑和脊髓免受外界震荡损伤；调节颅内压力变化；供给大脑、脊髓营养物和运走代谢产物；调节神经系统碱储藏量，维持正常pH值等。一、标本采集与处理〔掌握〕二、检测工程〔重点、难点〕〔一〕一般性状检查1.颜色：正常脑脊液无色透明，新生儿胆红素较多可呈黄色。但中枢系统有炎症、损伤等病变时，破坏了血-脑屏障，使脑脊液成份改变，导致颜色改变。2.透明度：脑脊液透明度与其所含细胞数量和细菌多少相关，但细胞超过300×106/L时呈浑浊。3.凝固物：正常脑脊液不含纤维蛋白原，24h后不会形成薄膜及凝块。4.压力：增高见于化脓性、结核性脑膜炎等颅内各种炎症病变；脑肿瘤、出血、积水等非炎症病变以及高血压、动脉硬化等因素。减低见于脑脊液循环受阻、脑脊液流失过多等。颜色原因临床意义无色正常、病毒性脑炎、神经梅毒等红色出血穿刺损伤、脑室或蛛网膜下腔出血黄色黄变症出血、黄疸、淤滞，黄色素、黑色素等增高白色白细胞增多脑膜炎、肺炎等球菌引起的化脓性脑膜炎绿色脓性分泌物增多铜绿假单胞菌性、急性肺炎双球菌脑膜炎褐色色素增多脑膜黑色素肉瘤、黑色素瘤脑脊液常见颜色变化及临床意义新鲜性出血和陈旧性出血的鉴别项目新鲜性出血陈旧性出血外观浑浊清晰、透明易凝性易凝不易凝离心后上清无色、透明红色、褐色红细胞形态无变化皱缩上清液OB试验多为阴性阳性白细胞不增多继发性或反应性增高〔二〕化学检查1.蛋白质测定蛋白质定性试验〔Pandy试验〕：【原理】蛋白质+石碳酸=不溶蛋白盐总蛋白>0.25g/L呈弱阳性。蛋白定量试验【原理】蛋白质在蛋白沉淀剂作用下产生混浊，其混浊度与蛋白含量呈正比。【临床意义】1〕脑神经系统病变使血脑屏障通透性增加：脑膜炎、出血、代谢性疾病及药物中毒等。2〕脑脊液循环障碍：脑肿瘤、椎管内梗阻等。3〕鞘内免疫球蛋白合成增加伴血脑屏障通透性增加：胶原血管疾病等。2.葡萄糖测定【原理】脑脊液葡萄糖来自血糖，约为血糖的60%，受血糖、血脑屏障通透性及脑脊液中糖酵解速度的影响。参考值：〔腰池〕【临床意义】降低：常见于化脓性脑膜炎、结核性脑膜炎等；增高：见于脑出血、糖尿病、病毒性神经系统感染等。3.氯化物测定【原理】由于正常脑脊液中蛋白较少，为了维持脑脊液和血液渗透的平衡，脑脊液的氯化物含量较血浆高20%。【参考值】120-130mmol/L〔腰池〕【临床意义】减低：细菌或真菌感染，特别是化脓性、结核性和隐球菌性脑膜炎的急性期、慢性感染的急性发作期；呕吐、肾上腺皮质功能减退。增高：尿毒症、肾炎、心力衰竭、病毒性脑模炎或脑炎。4.酶学测定：正常脑脊液中含多种酶，含量低于血清，大多数不能通过血脑屏障，在炎症、肿瘤等病变时，使血脑屏障通透性增加，导致血清酶或肿瘤细胞内酶释放进入脑脊液。乳酸脱氢酶〔LDH〕及其同工酶天门冬氨酸基转移酶〔AST〕肌酸激酶〔CK〕

〔三〕显微镜检查【细胞计数】正常脑脊液中没有红细胞，少量白细胞。【参考值】成人〔0-8〕×106/L儿童〔1-15〕×106/L〔四〕细菌学检查:奈瑟菌、隐球菌、结核菌。〔五〕免疫学检查〔六〕脑脊液蛋白电泳测定〔七〕髓鞘碱性蛋白测定〔八〕tau蛋白测定脑脊液白细胞增高的临床意义增高程度细胞临床意义显著中性粒细胞化脓性脑膜炎红细胞脑出血、损伤等轻度或中度早期中性粒细胞，后期淋巴细胞嗜酸粒细胞结核性脑模炎，且有中性、淋巴、浆细胞同时存在的现象寄生虫感染正常或轻度淋巴细胞浆液性、病毒性脑膜炎，脑水肿，三、临床应用〔了解〕中枢神经系统感染性疾病的诊断与鉴别脑血管疾病的诊断与鉴别诊断协助脑部肿瘤的诊断中枢神经系统疾病的治疗及疗效观察第五节浆膜腔积液检测

〔30分钟〕一、浆膜腔积液概述1.浆膜腔积液分类和发生机制〔掌握〕正常人浆膜腔少量积液来自壁浆膜毛细血管内的血浆滤出，并通过脏浆膜的淋巴管和小静脉回吸收，但液体的产生和回吸收不平衡时，引起积液。浆膜腔包括胸腔、腹腔、心包腔、关节腔，根据浆膜腔积液产生原因及性质不同，分为漏出液和渗出液。2.标本采集与保存〔掌握〕漏出液：又称滤出液，指血管内的水份伴同营养物，通过毛细血管而滤出，积聚在组织间隙或体腔内的非炎症性组织液。渗出液：指炎症病灶内血管中的液体成分和细胞成分通过血管壁渗出进入组织或体腔内积聚的炎性积液。【适应症】胸腔穿刺：1〕原因不明的积液或有积液病症；2〕需进行诊断性或治疗性穿刺；腹腔穿刺：1〕新发生的腹腔积液；2〕已有腹腔积液且有突然增多或伴有发热患者；3〕需进行诊断性或治疗性穿刺；心包腔穿刺：1〕原因不明的心包积液；2〕有心包填塞病症需进行诊断性或治疗性穿刺患者。【采集与保存】理学、细胞学、化学检查各留取2ml，厌氧菌培养留取1ml，结核杆菌检查留取10ml。不能及时送检标本，需参加适量乙醇固定细胞成分。理学和细胞学检查采用EDTA-Na2抗凝，化学检查采用肝素。留取1份不加任何抗凝，用于检查凝固性。积液发生机制常见原因漏出液毛细血管流体静压增高静脉回流受阻、充血性心力衰竭、肝硬化血浆胶体渗透压减低清蛋白明显减低的疾病淋巴回流受阻肿瘤、丝虫病所至的淋巴回流障碍钠水潴留充血性心力衰竭、肝硬化、肾病综合症

渗出液毒素、缺氧及炎症介质结核性、细菌性感染

血管外活性物质最高、淋巴癌、乳腺癌、肺癌等癌细胞浸润外伤、化学物质刺激等血液、胆汁、胃液等刺激，外伤漏出液与渗出液产生机制和原因二、检测工程〔重点〕〔一〕一般性状检查1.颜色渗出液红色恶性肿瘤、结核病、损伤等淡黄化脓性感染绿色铜绿假单胞菌感染乳白胸导管、淋巴管阻塞棕色阿米巴脓肿破溃草绿多见于尿毒症引起的心包积液2.透明度漏出液：清晰透明或微浑渗出液：WBC增多，蛋白增多，含大量细菌、真菌时呈不同程度混浊乳糜液：含大量脂肪也呈混浊外观3.比重漏出液<1.015渗出液>1.0184.凝固性漏出液一般不易凝固或出现凝块渗出液可自行凝固如有纤维蛋白溶解酶时可无〔二〕化学检查1.黏蛋白定性试验〔Rivalta〕粘蛋白在浆膜上皮细胞炎症反响刺激下分泌增加,其是一种酸性糖蛋白，PI为3~5，因此可在稀乙酸中产生白色雾状沉淀。Rivalta试验是一种简易过筛试验、简便、快速、无需特殊仪器而常用。2.蛋白定量试验用于鉴别渗出液和漏出液漏出液<25g/L渗出液>30g/L3.葡萄糖测定4.乳酸测定5.乳酸脱氢酶〔LDH)漏出液与渗出液的鉴别项目漏出液渗出液病因非炎症炎症、外伤、肿瘤等颜色淡黄色黄色、红色、乳白色透明度清晰透明浑浊凝固性不易凝固易凝固Rivalta试验阴性阳性蛋白定量（g/L）<25>25葡萄糖（mmol/L）接近血糖常低于血糖乳酸脱氢酶<200>200细胞总数（106//L）<100>500有核细胞分类淋巴为主，可见间皮细胞中性粒细胞为主，慢性炎症或恶性积液以淋巴为主细菌无有〔三〕显微镜检查1.细胞计数【原理】1〕显微镜计数法2〕仪器法适用血性积液，其它积液可采用流式原理的尿沉渣分析仪检测。【参考值】红细胞：无白细胞：漏出液<100×106/L渗出液>500×106/L2.脱落细胞3.寄生虫检测浆膜腔积液细胞增高的临床意义细胞数量（x106/L）临床意义红细胞>100000创伤、恶性肿瘤等淋巴细胞>200结核性、肿瘤性积液中性粒细胞>1000化脓性积液第六节生殖系统体液检测阴道分泌物精液前列腺液阴道分泌物三、清洁度检查〔掌握〕检查方法临床意义阴道清洁度判断标准清洁度杆菌上皮细胞白细胞球菌临床意义Ⅰ++++++++0-5--正常Ⅱ++++5-15--正常Ⅲ----15-30++炎症Ⅳ---->30++++严重阴道炎二、一般性状检查〔熟悉〕外观与气味正常微混浊灰白色异常红色：结核、肿瘤或结石等。黄色：前列腺炎、精囊炎等。量正常2-6ml异常<1ml或>8ml液化时间精液由胶冻状变为自由流动状态所需时间，室温下正常液化时间30min内自行液化。粘稠度酸碱度三、化学检查〔了解〕果糖测定α-普糖苷酶测定乳酸脱氢酶同工酶X测定〔LD-X)酸性磷酸酶测定(ACP)四、显微镜检查〔掌握〕涂片检查法涂片检测指标精子活动力和活动率精子存活率精子计数形态检查其他细胞〔生殖细胞、红细胞、白细胞〕五、免疫学检查〔了解〕抗精子抗体检查法混合抗免疫球蛋白试验免疫珠试验凝集试验六、微生物检查〔了解〕七、精子功能检查〔了解〕八、计算机辅助精子分析〔了解〕九、精液检查的质量控制〔了解〕前列腺液检查一、标本采集〔了解〕前列腺液是精液的重要组成局部，占精液的30%。用于前列腺炎、结石、肿瘤和前列腺肥大的诊断和疗效观察。标本采集禁忌：前列腺结核、脓肿、肿瘤患者禁止前列腺按摩采集标本。二、物理学检查〔了解〕量外观酸碱度前列腺生理功能：1.维持精浆适当的PH2.参与精子能量代谢3.抑制细菌生长4.使精液液化三、显微镜检查〔掌握〕检查方法非染色检查〔卵磷脂小体、红细胞、白细胞、前列腺颗粒细胞、淀粉样小体、滴虫、精子〕染色检查直接镜检见到畸形巨大细胞或疑是肿瘤时，作巴氏或HE染色。微生物学检查革兰、抗酸染色及细菌培养第五章常用肾脏功能实验室检测

〔40分钟〕肾功能简述〔掌握〕肾小球功能的检查及其临床意义〔重点〕肾小管功能检测〔重点〕血尿酸检测〔掌握〕肾小管性酸中毒检测〔熟悉〕肾功能检测工程的选择和应用〔熟悉〕肾功能简述〔掌握〕

1.肾脏根本结构何功能2.肾小球根本结构何功能3.肾小管的重吸收功能4.肾小管和集合管的排泌功能5.肾脏的内分泌功能6.肾脏功能的调节第一节肾小球功能的检查与临床意义

血肌酐测定内生肌酐去除率测定尿素氮测定肾小球滤过率β-微球蛋白测定肾血流量测定一、血肌酐测定【原理】肌酐每天生成量相对恒定，经过肾小球的滤过，肾小管根本不重吸收，也不分泌。【参考值】男性53-106µmol/L女性44-97µmol/L【临床意义】Cr增高各种原因引起的肾小球滤过功能减退鉴别肾前性和肾实质性少尿BUN/Cr(mg/dl)的意义老年人或肌肉消瘦者Cr可能偏低，血Cr升高时应警惕。血肌酐明显升高时，肾小管肌酐排泌增加，Ccr超过真正的GRF。可用西咪替丁抑制肾小管对肌酐的分泌。二、内生肌酐去除率测定【原理】肌酐每天生成量相对恒定，经过肾小球的滤过，肾小管根本不重吸收，排泌也少。肾单位时间内把假设干毫升血液中的内在肌酐全部去除出去，称为内生肌酐去除率〔Ccr〕。24h留尿法Ccr=尿肌酐浓度×每分钟尿量血浆肌酐浓度4h留尿改进发Ccr=〔140-年龄〕×体重72或85×血肌酐浓度【参考值】80-120ml/min【临床意义】1〕肾小球损伤的敏感指标；2〕评估肾功能损害程度；3〕指导用药。三、血尿素氮测定【原理】是蛋白质的代谢终产物，体内的氨基酸分解成NH3在肝脏内生成尿素。因此，尿素的生成量取决于蛋白质的摄入，组织蛋白的分解代谢及肝功能状况。【参考值；儿童【临床意义】血尿素氮增高见于：器质性肾功能损伤肾前性少尿蛋白质分解货摄入太多肾衰竭透析充分性指标第二节肾小管功能检测一、近端小管功能检查〔一〕尿β2-微球蛋白测定【原理】是体内有核细胞产生的一种小分子蛋白，与免疫球蛋白稳定区结果相似。正常人血液含量很低，可自由通过肾小球，在近端小管根本被吸收。【参考值】成人低于0.3mg/L【临床意义】增多较敏感地反映近端小管重吸收功能受损，如药物等原因所致早期肾小管受损，以及肾移植后急性排斥早期。同时肾小管重吸收β2-MG的阈值为5mg/L.〔二〕α1-微球蛋白测定【原理】是肝细胞和淋巴细胞产生的一种糖蛋白，血液中可游离或与IgG、清蛋白结合。可自由通过肾小球，在近端小管根本被吸收。【参考值】成人α1-MG<15mg/24h尿血清游离α1-MG：10-30mg/L【临床意义】增多较敏感地反映近端小管重吸收功能