重症精神病患者规范管理（张永青）

重性精神病患者的管理江苏省疾病预防控制中心主要内容我国精神卫生工作现状与展望重症精神疾病管理治疗工作标准重性精神病患者社区标准管理在当今工业化社会，疾病谱发生了变化，与心理社会因素有关的疾病，如心血管疾病、脑血管疾病和恶性肿瘤的危害日益严重。自杀、吸毒、酗酒等行为及家庭破裂、生活方式改变、社会应激等心理社会因素对健康影响日益严重。据WHO、世界银行和哈佛大学对全球疾病负担的调查，采用残疾调整生存率(DALY)来衡量，指出神经精神疾病在DALY中占的比例逐年上升。1990年为10.5%，1998年为11.5%，推测到2020年将上升至14.5%。富士康科技集团今年以来发生12起员工坠楼事件，共造成10死2重伤富士康集团发生员工连续坠楼事件“是快速工业化、城市化、现代化转型期出现的特殊问题〞。从个体看，这些年轻员工思想观念不成熟、心理比较脆弱、压力调节能力不够；从企业看，富士康集团的企业管理、文化建设等问题容易使问题和情绪产生“叠加效应〞；从社会层面看，社会效劳、关爱、支持、援助不够。全世界有4.5亿精神病患者亚洲遭受的精神病威胁形形色色的精神病患者，对人类健康的影响已越来越突出我国精神卫生工作现状与展望

1．资源缺乏与浪费并存精神卫生工作存在的问题2．社区卫生效劳开展不平衡3．社会保障体系不健全

5．原有的管理模式已不适应现代社会的需求

4．精神卫生知识匾乏，社会偏见严重

我国精神卫生工作现状与展望1．加强各部门协作，保证工作方案的落实精神卫生工作的对策2．合理配置精神卫生资源3．扶持和开展社区卫生效劳5．加大对精神卫生工作的投入，加强立法4．加强精神卫生知识的宣传活动80年代以来，我国精神卫生事业迅速开展1958年，召开了全国第一次精神病防治工作会议，全国建立62所精神病院1982年，全国12个单位组成协作组实施了第一次全国精神疾病流行病学调查1993年，实施了第二次全国精神疾病流行病学调查根本概念精神障碍是指在各种生物学、心理学以及社会环境因素影响下，造成中枢神经系统功能失调，进而导致出现以认知、情感、意志和行为等各种精神活动异常作为主要临床表现的一类疾病的总称。泛指一切的因精神问题而影响到个体的心理社会功能，精神障碍是一个更宽的范畴。精神病〔psychosis〕特指具有幻觉、妄想或明显的精神运动兴奋或抑制等"精神病性病症"的精神障碍，最典型的精神分裂症、偏执性精神病、重性躁狂症和抑郁症。因此精神病只是精神障碍中的一小局部。1．精神障碍总患病率1982年中国12个地区疾病流行病学调查结果显示，15岁以上人口中精神障碍(不包括神经症)时点患病率10.54‰，终生患病率为12.69‰(陈昌惠，1986)。1993年来用相同方法和标准在其中7个地区进行的第二次调查，时点患病率为11.18‰，终生患病率为13.47‰〔表1〕精神障碍患病情况2．几种主要精神障碍患病率将两次全国调查中各种精神障碍按患病率上下排序后发现，前三位病种相同，均为精神分裂症，精神发育迟滞和情感障碍，第四、五位有所不同，酒依赖、药物依赖上升至第四、五位，见表2精神障碍患病情况患精神病母亲将儿子杀死妄想型精神病患者女精神病患者被人贩卖精神疾病严重危害人民群众的身心健康增加社会负担影响社会经济开展一精神病母亲将儿子烫伤一女精神病患者用铁链锁住自己颓废的白领压力下的疯狂精神卫生工作的任务预防与减少精神疾病的发生降低精神疾病的患病率提高治疗和康复水平减少和预防各类心理和行为问题的发生，增进人民的身心健康概念社区精神卫生

让我们了解精神卫生知识

常用流行病学描述、观察及实验研究的方法评定量表是精神卫生研究中最为重要的工具

社区精神卫生根本方法1按内容诊断量表和病症量表2按方法自评量表和他评量表3按研究对象成人、儿童、老年量表4按量表的功能抑郁量表、焦虑量表和躁狂量表精神卫生评定量表的分类

精神卫生评定量表的选择与应用

●首先根据研究目的选择量表，选择效度及信度均高的量表●为了实用及类比，一般选用常用量表进行研究●量表可用作病人的分组标准，也可用作病人的健康状况和疗效评价

精神卫生研究中几种常用的评定量表及评价1病症自评量表〔SCL－90〕简介病症自评量表〔SymptomCheckList－90，SCL－90〕是以Derogatis的Hopkin’s病症清单〔HSCL1973〕为根底编制的精神病症自评表工程共有90工程，包含有比较广泛的精神病病症学内容，如思维、情感、行为、人际关系、生活习惯等指标评分评价应用统计指标主要为总分与因子分每一个工程均采取5级评分制心理卫生调查国内外广泛应用，效度和信度较高2抑郁自评量表〔SDS〕简介抑郁自评量表〔Self-ratingDepressionScale，SDS〕原型是Zung抑郁量表〔1965〕工程20个工程，分别调查20项病症指标评分评价应用主要统计指标为总分，但要经过一次转换。即把20个工程中的各项分数相加，得到粗分，通过公式作转换：Y=Int〔1.25X〕，即粗分乘以1.25，取整数局部，就得到标准分(indexscore)，临界分为50分。SDS采用4级评分制评为1，2，3和4分特别适用于综合医院成人抑郁病症的筛查SDS为一短程自评量表，操作方便，容易掌握，灵敏度和特异度较好

3焦虑自评量表〔SAS〕简介焦虑自评量表〔Self-ratingAnxietyScale，SAS〕由Zung于1971年编制，从量表构造的形式到具体评定方法，都与抑郁自评量表十分相似工程20个工程，分别调查20项病症指标评分评价应用主要统计指标为总分。统计方法参见SDS，临界分为50分

SAS采用4级评分制评为1，2，3和4分主要应用于成人焦虑病症的筛查SAS与SDS一样具有广泛的适用性

4老年抑郁量表〔GDS〕简介老年抑郁量表〔TheGeriatricDepressionScale,GDS〕是Brink等人于1982年专为老年人编制，并在老年人中标准化了的老年人抑郁症的筛查表工程量表共有30个问题，包括情绪低落、活动减少、易激惹、退缩痛苦的想法、对过去现在将来的消极评价等病症指标评分评价应用主要统计指标为总分，如果总分为0～10分即无抑郁；总分为11～20分为轻度抑郁；总分为21～30分为中度和重度抑郁GDS采用2级评分制评为0和1分主要应用于老年抑郁症的筛查流行病学调查时为提高灵敏度，建议用≥9分作为筛查阳性的界限值5Hachinski缺血指数量表〔HIS〕简介Hachinski缺血指数量表〔HachinskiIncheinicScore，HIS〕是由Hachinski于1975年制定的对血管性痴呆简易检查的量表工程共由13个工程组成，包括阶梯式恶化、波动性病程、躯体诉述、情感失禁、脑卒中史、动脉硬化、局灶神经系病症与体征等问题指标评分评价应用主要统计指标为总分，得分在4分以下属于老年性痴呆，7分及以上属于血管性痴呆HIS采用3级评分制评为0，1和2分

HIS仅用于对血管性痴呆和老年性痴呆的鉴别诊断，评定必须在确诊为痴呆以后进行

效度和信度较好6酒精使用障碍筛查量表〔AUDIT〕简介酒精使用障碍筛查量表(AlcoholUseDisordesrIdentificationTest,AUDIT)是世界卫生组织(WHO)为了尽早识别酒精中毒及因饮酒已危及或即将危及健康的那些有害饮酒者从1982年开始制订的一种半定式评定量表，在一些国家试用后于1989年正式公布使用，是目前惟一用于筛查危险饮酒和有害饮酒的量表。工程指标评分评价应用本量表由一些能够较好地区分“轻度饮酒〞和“有害饮酒〞的工程组成，有两个问卷：一个是通用的AUDIT问卷，包括有关饮酒量、饮酒频度、酒精依赖和不良心理反响等10个问题，总分≥8分为阳性；另一个是AUDIT临床调查问卷，包括有关外伤、临床检查和血液检查8个问题，总分≥5分为阳性主要应用于酒精依赖和酒精中毒的筛查AUDIT要求简单、敏感度高，在中国男性人群中以7分为界限分，区分危险及有害饮酒的灵敏度和特异度分别为99.7%和90%，其重测信度也较好。7孤独儿童评估量表(孤独儿童行为检查量表，ABC)孤独儿童行为检查量表〔AutismBehaviorCheeklist,ABC〕是由Krug1978年编制，1989年国内引进使用，1993年由北京大学精神卫生研究所杨晓玲教授修订。工程指标评分评价应用包括儿童行为、语言、运动、感觉、交往五个因素的57项问题采用4级评分制评为1，2，3和4分主要统计指标为总分，总分为53分以上时对诊断孤独病症有较大价值简介主要应用于儿童孤独症的早期评估已被国内广泛应用，效度和信度均较满意8孤独儿童评估量表(儿童孤独症评定量表，CARS)儿童孤独症评定量表〔ChildhoodAutismRatingScale,CARS〕本量表于1994年引进，为诊断性半定式量表，供有较丰富临床经验的专业人员使用工程指标评分评价应用包括15个评定工程采用4级评分制评为1，2，3和4分主要统计指标为总分，低于30分那么评为非孤独症；总分等于或高于36分，并且至少有5项的评分高于3分，那么评为重度孤独症；总分在30～36分之间，并且低于3分的工程不到5项，那么评为轻至中度孤独症简介主要应用于儿童孤独症的早期评估

已被国内广泛应用9Conners儿童行为问卷简介Conners氏量表是筛查儿童行为问题(特别是多动症)使用最广泛的量表。主要有三种问卷，即父母问卷，教师问卷及父母教师问卷。工程父母问卷有48个条目，可归纳为6个因子，根本上概括了儿童常见的行为问题；教师问卷有28个条目，可归纳为4个因子，包括了儿童在学校中常见的行为问题。指标评分评价应用采用4级评分制(0，1，2，3)主要应用于儿童多动症的筛查两个量表的信度和效度已经过广泛的检验，效果良好问卷记分及计算方式均较简单，用来代表正常范围10精神病筛选表简介精神病筛选表是由北京医科大学精神卫生研究所张维熙等人1981年设计的。工程该量表主要内容共10节指标评分评价应用采用3级评分制评为0，1和2分

该量表易于掌握，耗时少，可作为精神疾病流行病学调查时的筛选工具，在国内已广泛应用。北医大精研所于1981年9月对本筛选表进行测试，筛选61户〔241人〕，信度较高：各筛选者评分一致性Kappa值为1.0。效度：灵敏性100％，特异性97.l％，假阴性率0，假阳性率2.9％，总效率为97.9％。主要统计指标为总分，总分≥2分即定为筛选阳性

用来筛选各种功能性、器质性精神病，中度及重度精神发育迟滞、人格障碍、心理障碍和酒精、药物依赖的可疑病人

除上述评定量表外，还有◆社会功能缺陷筛选表◆精神残疾分级评定量表等2021年10月为标准重性精神疾病患者管理治疗工作，卫生部根据?中国精神卫生工作规划〔2002-2021年〕?和?全国精神卫生工作体系开展指导纲要〔2021年-2021年〕?的相关要求，制定下发了?重症精神疾病管理治疗工作标准?重症精神疾病管理治疗工作标准概念重性精神疾病主要包括精神分裂症、双向障碍、偏执性精神病、分裂情感障碍等。发病时，患者丧失对疾病的自知力或者对行为的控制力，并可能导致危害公共平安和他人人身平安的行为，长期患病者可以造成社会功能严重损害。标准内容机构、职责及保障条件患者的发现和登记社区/乡镇管理应急医疗处置人员培训与健康教育资料信息管理与工作总结、进度报表督导、绩效考核、评价

社区卫生效劳中心主要职责承担重性精神疾病患者信息收集与报告工作，开展重性精神疾病患者线索调查并登记、上报县级精防机构；登记已确诊的重性精神疾病患者并建立健康档案。在精神卫生医疗机构指导下，定期随访患者，指导患者服药，向患者家庭成员提供护理指导。有条件的地方，可开展社区患者危险行为评估，实施个案管理方案。协助精神卫生医疗机构开展重性精神疾病患者应急医疗处置。向精神卫生医疗机构转诊疾病复发患者。参与重性精神疾病防治知识健康教育工作。社区卫生效劳站主要职责：协助社区卫生效劳中心开展相关工作，指导监护人落实对患者的护理、康复措施。乡镇卫生院主要职责协助上级卫生行政部门及精神卫生医疗机构开展村医重性精神疾病防治知识培训，并对其工作进行绩效考核。承担重性精神疾病患者信息收集与报告工作，开展重性精神疾病患者线索调查并登记、上报县级精防机构；登记已确诊的重性精神疾病患者并建立健康档案。在精神卫生医疗机构指导下，定期随访患者，指导患者服药。有条件的地方，可开展社区患者危险行为评估，实施个案管理方案。向精神卫生医疗机构转诊疾病复发患者。村卫生室主要职责协助乡镇卫生院开展重性精神疾病患者的线索调查、登记、报告和患者家庭成员护理指导工作。协助精神卫生医疗机构开展重性精神疾病患者应急医疗处置。定期随访患者，指导监护人催促患者按时按量服药，催促患者按时复诊。参与重性精神疾病防治知识健康教育工作管理对象

常住重性精神疾病患者是指在本辖区内有固定居所(包括家庭、康复与照料机构等，精神专科医院除外)，并且连续居住时间在半年以上的患者患者报告社区卫生效劳中心和乡镇卫生院、社区卫生效劳站和村卫生室,以及街道办事处和居民委员会、乡镇政府和村民委员会,发现有危及他人生命平安或严重影响社会秩序和形象行为者为疑似精神疾病患者时,应立即拨打“110〞向当地公安机关报警,由公安机关执行公务的人员送往就近或者当地卫生行政部门指定的精神卫生医疗机构明确诊断精神专科诊断与诊断复核重性精神疾病的诊断和诊断复核必须由精神科执业医师依据?临床诊疗指南-精神病学分册?、?中国精神障碍分类与诊断标准(第3版)?及相关诊疗标准，结合患者精神状况检查、既往病史、体检和辅助检查等进行社区/乡镇管理在精神卫生专业机构指导下，由社区卫生效劳机构或农村卫生效劳机构等基层医疗卫生机构承担患者社区/乡镇管理。分为患者根底管理、患者个案管理患者根底管理首先排除危重情况询问和检查有无出现暴力、自杀自伤等危险行为，以及急性药物不良反响和严重躯体疾病。假设有，对症处理后立即转诊。分类干预假设无危重情况，应进一步对患者原有的病情进行评估。检查患者的精神状况，包括感觉、知觉、思维、情感和意志行为、自知力等，询问患者的躯体疾病、社会功能状况、服药情况及各项实验室检查结果等，并根据患者的精神病症是否消失、自知力是否完全恢复和工作、社会功能是否恢复以及患者是否存在药物不良反响或躯体疾病情况，对患者进行分类干预病情稳定患者，指精神病症根本消失，自知力根本恢复，社会功能处于一般或良好状态，无严重药物不良反响，躯体疾病稳定的患者。

假设无其他异常，基层医疗卫生机构继续执行上级医院制定的治疗方案，3个月时随访。病情根本稳定患者指精神病症、自知力、社会功能状况至少有一方面较差，处于“病情不稳定〞和“病情稳定〞之间的患者假设无其他异常，基层医疗卫生机构的医生可在现用药物根底上在规定剂量范围内调整剂量，必要时与患者原主管精神科执业医生取得联系。调整过一次剂量后，可连续观察4-6周，假设患者病症稳定或比上次已有好转，可维持目前治疗方案,3个月时随访。假设仍无效果，转诊到上级医院，2周内随访转诊结果。假设同时伴有躯体病症恶化或药物不良反响，要查找原因对症治疗，2周时随访，观察治疗效果。假设有必要，转诊到上级医院，2周内随访转诊情况。病情不稳定患者指精神病症明显，自知力缺乏，社会功能较差，有影响社会或家庭的行为，有严重药物不良反响或躯体疾病的患者。基层医疗卫生机构进行对症治疗后建议转诊到上级医院，2周内随访转诊情况其他随访要求每次随访根据患者病情的控制情况,对患者及其家属进行有针对性的健康教育和生活技能训练等方面的康复指导，对家属提供心理支持和帮助。每年应至少进行1次健康检查，可与随访相结合。内容包括血压、体重、空腹血糖，一般体格检查和视力、听力、活动能力的一般检查，有条件的地区建议增加血常规、尿常规、血脂、眼底、心电图、大便潜血、B超等工程。有条件的地方建议增加对患者的随访次数和工作内容。患者个案管理个案管理是指对已经明确诊断的患者，根据患者的社会、经济状况和心理社会功能特点与需求，通过评估患者的功能损害或者面临的主要问题，有针对性地为患者制定阶段性治疗方案，以及生活职业能力康复措施(又称“个案管理方案〞)并实施，以使患者的疾病得到持续治疗、生活能力和劳动能力得到恢复，实现帮助患者重返社会生活的目的。只对本?工作标准?“患者根底管理〞中的“病情根本稳定患者〞开展个案管理，患者个案管理应在患者根底管理根底上，逐步开展。应急处置原那么合理:应急医疗处置判断要准确，方法要恰当，严格遵循相关的法律法规。及时:工作人员应该及时赶到现场，采取干预措施，尽可能缩短造成伤害和损失的时间。平安:采取的一切处置措施，均旨在保护患者、家属、周围人群以及实施应急医疗处置的医疗人员的人身平安，保护公共和私人财物，必要时应联系当地公安机关协助。应急处置非药物性干预措施。

A.一般的平安技巧:与对方保持一定的距离，防止直接的目光对视，不要随便打断患者的谈话，要有平安的逃离通道，及时发现患者愤怒的迹象，取走患者携带的凶器等。

B.检查技巧:防止给患者过度的刺激(声光)，予以足够的个人空间，尽量保持开放的身体姿势，尊重、认可患者的感受，向患者表示随时愿意提供帮助。多做言语的安抚，以减少患者的恐惧，劝阻患者停止暴力无效时，那么予以身体约束。健康教育与宣传职责和任务对首诊确诊为重性精神疾病的患者及其亲属，在进行临床治疗的同时开出健康教育处方，降低患者及家属的病耻感，提高他们对于重性精神疾病的应对能力，预防向慢性和残疾转化，对于慢性精神病病人，健康教育要围绕提高自知力和社会适应能力为主。预防措施以早发现为主，在社区中要积极开展早期识别重性精神疾病的宣传教育，鼓励疑有重性精神疾病的人员及早去正规的精神卫生医疗机构咨询。农村地区健康宣传随访中，发现患者死亡，或者外出打工、迁居他处、走失等原因，或者连续3次失访，基层医疗卫生机构应填写?重性精神疾病失访(死亡)患者登记表?，每月定期上报县级精防机构资料管理所有参加重性精神疾病管理管理治疗工作的人员，在工作完成后，应及时将有关资料、信息交资料管理员集中管理，不得据为己有，不得丧失、自行销毁或拒绝归档。各级精防机构应当确定专人负责管理患者个案资料，不得泄漏相关信息。国家根本公共卫生效劳标准

-----重性精神病患者管理效劳标准效劳对象辖区内诊断明确、在家居住的重性精神疾病患者。重性精神疾病是指以精神分裂症为代表的，临床表现有幻觉、妄想、严重思维障碍、行为紊乱等精神病性病症，且患者社会生活能力严重受损的一组精神疾病。主要包括精神分裂症、分裂情感性精神障碍、偏执性精神病、双相障碍等。建立健康档案

在将重性精神疾病患者纳入管理的时候，除需要由家属提供来自原承担治疗任务的专业医疗机构的疾病诊疗相关信息外，还应为患者进行一次全面评估，为其建立居民健康档案。除个人根本信息外，还包括患者监护人姓名、监护人、初次发病时间、既往主要病症、既往治疗情况、最近诊断情况、最近一次治疗效果、患病对家庭社会的影响、关锁情况等。随访对于纳入健康管理的患者，每年至少随访4次。随访的主要目的是提供精神卫生、用药和家庭护理等方面的信息，督导患者服药，防止复发，及时发现疾病复发或加重的征兆，给予相应处置或转诊，并进行紧急处理危重情况紧急处理询问和检查有无出现暴力、自杀自伤等危险行为，以及急性药物不良反响和严重躯体疾病。假设有，对症处理后立即转诊，2周内随访转诊情况。分类干预假设无上述危重情况，那么进一步对患者原有的病情进行评估。检查患者的精神状况，包括感觉、知觉、思维、情感和意志行为、自知力等；询问患者的躯体疾病、社会功能情况、服药情况及各项实验室