手术室产科前置胎盘案例

手术室产科前置胎盘案例【案例分析】患者，女，30岁。因停经33周，阴道流血1天。诊断为G3P0孕33周待产LOA，完全性前置胎盘。在腰硬联合下行剖宫产术。体格检查：T36.9℃，P78次／分,R20次／分,BP110／57mmHg,双下肢水肿（+）。患者神志清楚，生育史0-0-2-0。【思考题】一、前置胎盘是较严重的妊娠期并发症，请问什么是前置胎盘？正常胎盘附着于子宫体的后壁、前壁或侧壁，孕28周后若胎盘附着于子宫下段，甚至胎盘下缘达到或覆盖宫颈内口处，其位置低于胎儿先露部时，称为前置胎盘。多见于经产妇及多产妇。二、引起前置胎盘的病因有哪些？目前不明确，但可能与子宫内膜病变、宫腔异常、胎盘面积过大、胎盘异常或受精卵发育迟缓等因素有关。三、前置胎盘的临床表现及辅助检查有哪些？临床表现：妊娠晚期或临产时，发生无诱因、无痛性反复阴道流血，偶尔有发生于妊娠20周左右。阴道流血时间的早晚、反复发生的次数、流血量的多少和胎盘位置有关。由于反复多次大量阴道流血，孕妇可出现贫血，且贫血程度与出血量成正比，严重者可发生休克，还可导致胎儿缺氧、宫内窘迫甚至死亡。前置胎盘常合并胎位异常、胎先露下降受阻；分娩时容易出现宫颈撕裂或胎盘绒毛植入到子宫肌层等发生产后大出血。胎盘剥离面靠近子宫颈口容易发生产褥感染。辅助检查：包括超声波检查、产科检查，但一般不主张阴道检查，切忌肛查。四、前置胎盘分为哪几种类型？前置胎盘分为三类：1.完全性前置胎盘：子宫颈内口完全为胎盘组织所覆盖，又称中央性前置胎盘。初次出血早，约为妊娠28周，反复出血次数频繁，量较多，甚至单次阴道出血即可使患者陷入休克状态。2.部分性前置胎盘：子宫颈内口部分为胎盘组织所覆盖。出血情况介于完全性前置胎盘和边缘性前置胎盘之间。3.边缘性前置胎盘：胎盘附着于子宫下段，边缘不超越子宫颈内口。初次出血发生较晚，多与妊娠37～40周或临产后，量较少。五、前置胎盘的治疗原则？前置胎盘的治疗原则为制止出血，纠正贫血和预防感染，具体原则如下：1.期待疗法适用于妊娠不足36周或估计胎儿体重小于2300g，阴道流血量不多，孕妇全身状况良好、胎儿存活者。2.终止妊娠适用于入院时出血性休克者，或期待疗法中发生大出血者。3.剖宫产术适用于出血量虽少，但妊娠已近足月或已临产者。六、完全性前置胎盘剖宫产术前需要做哪些特殊准备工作？1.提前与血库积极沟通，术前准备好充足的血液制品。2.做好抢救胎儿的一切准备。3.联系新生儿科医生配合新生儿抢救。4.铺设无菌婴儿接生台，再次检查婴儿辐射台及其吸引装置，新生儿建议呼吸气囊。确保氧气充足，负压吸引通畅。七、产妇进入手术室的急诊流程？1.接到急诊科室通知后，了解病情、手术名称，做好手术相关准备。2.根据病情迅速备齐物品，派车及相关人员至急诊科室。3.与急诊科室交接后，正确放置患者于推车上，带好病历，X光片，特殊用物。4.急诊科室相关人员与手术室相关人员共同护送。5.匀速平稳推车，途中密切观察病情，注意输液，氧气等情况。6.至手术室病人通道间，交换车后与手术室巡回护士交接患者所有情况。7.至手术室病人通道间，交换车后与手术室巡回护士交接患者所有情况，检查神志，皮肤，伤口，生命体征参数等情况并记录。8.交换车后，携带病历资料，药物，物品至指定手术间。再次核对，安置患者于手术床，系好保护带。八、如果产妇已经发生失血性休克，那么此时该产妇留置针选择哪种型号？开放静脉通路有哪些原则？该患者选择16号留置针。开放静脉通路选择的原则有：1.尽量选择上肢不选下肢，优先选择左前臂粗而直的血管。2.若手术需要或因故不能选择上肢时，可以选择下肢血管。优先选择大、小隐静脉，继之选择足背静脉。3.外周血管难以选择时，可选择颈外静脉或锁骨下静脉。4.满足以上情况时，尽量从肢体远端到近端选择，保护血管。九、如果该产妇外周血管条件难以选择，决定进行颈外静脉穿刺置管输液是否合适？为什么？选择静脉除掌握原则外，还需考虑：1.避免输入的液体或药物未进入循环而短路流出。2.血管直径满足手术输液的需要，麻醉药物能迅速弥散，减少对血管的刺激，防止发生化学性静脉炎。3.留置针固定稳固不易脱出。4.避开关节，减少机械性静脉炎。5.术后不影响患者的活动为佳。6.对该患者而言，迅速补充血容量，及早纠正休克，抢救生命为最重要指征，不要因外周的血管而延误抢救时机。故选择颈外静脉是合适的。十、护士在准备液体时，选择了胶体溶液，为什么？常用胶体溶液有几种？失血性休克的治疗主要包括补充血容量和积极处理原发病、制止出血两方面。注意要两方面同时抓紧治疗，以免病情继续发展引起器官损害。失血性休克时，丧失的主要是血液，但补充血容量时，并不需要全部补充血液，而应抓紧时机及时增加静脉回流。首先，可经静脉快速滴注平衡盐溶液和人工胶体液，其中，快速输入胶体液更容易恢复血管内容量和维持血液动力学的稳定，同时能维持胶体渗透压，维持时间也较长。常用的胶体溶液有：1.右旋糖酐2.羟乙基淀粉3.明胶十一、失血性休克患者术中均要大量输鲜血，输血过程有哪些注意事项？输血前必须两人或以上仔细核对患者和供血者姓名、血型和交叉配合血单，并检查血袋是否渗漏，血液颜色有无异常。除了生理盐水外，不可向全血或浓缩红细胞内加入任何药物，以免产生药物配伍禁忌或溶血。例如，加入葡萄糖液，会使输血器内剩余的红细胞发生凝集，随之发生溶血。输血过程中要严密观察患者有无不良反应，检查体温、脉搏、血压及尿的颜色等。输血完毕后，血袋应保留24h，以便必要时进行化验复查。十二、该产妇在输血过程中进行加压输血，需注意哪些事项？1.一般情况下输血速度为5～10ml／min。2.急性大量失血，需快速输血时u，输血速度可达50～100ml/min。3.年老体弱，婴幼儿及有肺功能障碍者，输血速度宜慢，1～2ml/min。4.输血时要遵循先慢后快的原则，输血开始前15min要慢(2ml/min)并严密观察病情变化，若无不良反应，再根据需要调整速度。5.不论是什么情况，一袋血必须在4h之内输完，如室温高，可适当加快滴速，防止时间过长，血液发生变质，特别是长菌危险。6.加压输血时及时更换血袋，避免空气进入血管。十三、失血性休克患者手术中应重点关注什么？重点观察生命体征和尿量，保持出入量平衡。1.快速静脉输液，力争短时间内纠正休克，并配合手术立即止血，避免各项并发症的发生。2.紧急扩容，抢救患者时，既要做到及时准确，又要忙而不乱，既要分工明确，又要相互协作，紧密配合，才是抢救患者成功的有力保障。3.要严密观察休克的各项指征及术中并发症的发生。如患者的血压、脉搏、呼吸、神态、尿量、四肢末梢微循环、皮肤颜色、温湿度、颈静脉充盈度等，来判断休克的程度，在快速输液输血补充血容量的同时，应注意是否有寒战及荨麻疹的发生。4.认真执行查对制度。由于患者失血性休克，病情危重，参加抢救人员多，容易出现差错，故一定要保持清醒的头脑，做到心中有数，术中的口头医嘱必须核对无误后方可执行，术中所有用药必须查对清楚后再用，用后空瓶不能扔掉，要保存在空盒内，以备查对。术中所用物品，未经巡回护士同意，任何人不能拿出手术室。输血时要严格执行输血常规，血必须经两人核对无误后再输入，输血时要严密观察有无反应。5.防止异物遗留体腔内，术前要严格清点器械、敷料、缝针、缝线等物品，做好详细记录，对术中添加的物品，要记录清楚，不能有丝毫马虎，在关闭体腔前，要认真详细的清点，做到万无一失，确保手术患者的安全。十四、哪些体征说明患者休克已经得到纠正？1.首先观察患者的意识，意识能反映脑组织的灌流情况，患者从烦躁变为平静，淡漠迟钝转为对答自如，说明病情好转。2.皮肤的色泽和温度可以反映体表灌流的情况，患者唇色红润，肢体转暖，皮肤干燥，代表休克好转。3.尿量尿量反映肾灌流的情况，是反映组织灌流情况的最佳定量指标，患者的尿量＞30ml/h,提示休克好转。4.生命体征平稳，也是休克好转的重要表现。十五、在手术过程中突然发现中心吸引没有了，那么中心吸引故障的应急流程？立即检查吸引管路是否通畅，各衔接处是否严密，台上吸引头是否堵塞，发现问题及时处理，如果上述问题均排除，紧急启动应急预案。具体方法：1.仔细查找，各连接处是否脱落，有无堵塞，压力表是否正常，及时处理上述情况。2.如仍不能有效吸引，更换吸引接口或将备用吸引器推至手术间更换后继续手术。3.通知护士长、设备层协助查找原因。4.报告术者暂停手术，如有出血，使用纱布、纱垫、棉条、棉片压迫止血。5.折住吸引器管道，防止管道内液体回流污染术野。6.通知麻醉师做好应急措施，防止患者误吸。十六、急诊手术尤其是大出血抢救手术，分秒必争，手术室护士如何既保证手术顺利进行，又保证手术安全？尤其手术清点制度如何执行？因是抢救手术，临时需要的手术器械及纱布等物品添加较多，所有上台的物品均由洗手和巡回两名护士共同清点后方可使用及时记录。以免人多手杂导致清点错误。洗手护士做到头脑清醒，对于上台的物品使用的地方要做到心中有数。巡回护士要沉着冷静，做好手术间人员的管理，减少人员出入，禁止任何人携带与手术相关的物品器械离开手术间。十七、该手术清点是先给台上切皮，后行手术清点，是否合适？多年临床实践证明：该方法经常在抢救手术中出现。抢救手术，分秒必争，以免延误抢救生命的最佳时机。但是要求分批清点时，一定要仔细清楚，如最先递给手术医生的两块有尾纱布，必须打开检查里面的尾带是否完好。物品清点时，洗手护士口述一遍，巡回护士复述一遍。尽量缩短分次清点的时间，减少分次的次数。十八、新生儿娩出后如何进行评分？临床多采用Apgar评分来确定新生儿窒息的程度，包括皮肤颜色、心率、刺激反应、肌张力、呼吸5项内容。8-10分无窒息，4-7分为轻度窒息，0-3分为重度窒息。十九、新生儿窒息的复苏抢救流程？1.及时复苏：（1）尽量吸尽呼吸道粘液；（2）建立呼吸，增加通气：（3）建立正常循环，保证足够心搏出量；（4）药物治疗；（5）评价。2.复苏后的处理：做好体温、呼吸、心率、血压、尿量、颅内压等的监测，以了解各脏器的损害程度并及时处理。如治疗脑水肿，保护心脏，纠正酸中毒等。二十、术后患者送病房前护理及观察要点有哪些？1.手术结束后应仔细观察患者皮肤，四肢活动等情况，如有异常及时报告并处理。2.密切观察患者生命体征及血氧饱和度，适当的使用床栏，防止坠床。3.妥善固定尿管，观察尿液的颜色及尿量，保持通畅。并做好管道的标记。观察伤口敷料，注意伤口渗出的情况。4.该患者术中出血约2000ml，已红细胞悬液4u、血浆850ml。根据生命体征调整输液输血的速度，如血制品未输注完毕，应及时做好交接工作。5.观察阴道出血情况，及时通知产科医生。腹部加压沙袋，减少出血。二十一、患者手术过程中，巡回护士工作重点是什么？1.为患者提供安全的手术坏境，建立静脉通路并保持通畅。2.为手术提供所需物品，包括仪器设备和器械，检查性能并供应及时。3.调节手术间内的温度、湿度和无影灯光。4.评估患者的皮肤，正确连接电极负极板，防止电灼伤。5.手术开始前及关闭体腔前后与护士一起清点器械、纱布、缝针等，认真及时的记录，严防异物遗留创口或体腔内。6.正确执行手术中医嘱，口头医嘱要重复确认，三查七对后执行。7.认真执行输血的操作流程，防止差错事故。8.坚守岗位，密切观察病情变化，观察肢体、皮肤受压情况。9.监督手术间内各级人员的无菌操作，保持手术间内安静、整齐、清洁、严格遵守保护性医疗制度。10.术毕协助包扎伤口，注意保暖，带回患者的所有物品，完善相关护理文件的书写。11.整理手术间，补充手术间内物品，定位放置。二十二、如果手术过程中有手术标本需送病理切片，那么其流程是什么？1.凡手术取下的标本，未经医生允许，任何人不得私自处理。2.洗手护士负责手术台上标本管理，注意防止干燥或丢失，3.手术结束后将标本交给手术医生，请医生在病理标本记录本上签收。4.由手术医生认真填写病理申请单，术后将标本放入有固定液的容器内，标本应盛在可封闭容器中，避免翻到、错放。5.需做快速病理切片者，手术医生于术前填好病理申请单送病理科并与之联系。术中由手术室负责送标本至病理科。6.标本应放在指定地点。7.手术室由专人负责每日标本送检，送检前再次核对病理检查申请单、标本和送检登记本上所填各项内容是否相符。8.病理科在接到标本后逐项检查标本的登记情况，无误后在标本送检登记本上签名。二十三、如果此例手术是在夜班时进行，那么急诊手术安排的原则是什么？手术室根据急诊手术申请的数量、病情的轻重缓急，在规定时间内合理安排，急诊手术按如下原则安排。1.1类急诊生命危急，必须立即安排手术。2.2类急诊比较紧急，2