医院感染管理质控

医院临床科室医院感染管理质控标准临床医院感染管理组织管理（10分）分值扣分原因得分1、根据《医院感染管理办法》等法律法规，健全建立科室医院感染管理组织并履行相应职责，健全各项工作制度、流程52、各种院感记录齐全，符合规定。5消毒隔离制度落实情况（30分）1、病室内定时通风换气，重点科室、部门、环节空气消毒22、地面每日湿式清扫2次，遇血迹、分泌物等污染时先用吸湿材料去除可见污染物，然后清洁再用500mg/L含氯消毒剂消毒，拖布清洗消毒30min，洗净悬挂晾干备用23、床单位保持清洁，衣服、被服每周更换1-2次，遇污染时立即更换，禁止在病房、走廊清点更换下来的衣物、被服，应使用衣被收集袋分类收集24、每日晨晚间护理采用一床一套（巾）湿扫法，扫床套和抹布一床一柜一用，用后浸泡于500mg/L含氯消毒剂30min，清洗晾干备用，或使用一次性扫床套25、对各类监护仪器每日进行清洁与消毒（75%酒精）16、体温计一人一用一消毒，用75%酒精或500mg/L含氯消毒剂浸泡30min，冲洗晾干备用。弯盘、治疗碗用后立即用500mg/L含氯消毒剂浸泡 30min，冲洗晾干备用。 。27、治疗室、办公室、病房、走廊、厕所拖布固定，标志清楚，悬挂晾干，定期消毒1

8、治疗室布局合理，洁、污区划分明确，标志明显。室内清洁、整齐;冰箱及储柜中无私人物品。有流动水洗手设施，非手触式开关，洗手皂液29、每日用动态空气消毒机进行空气消毒如用紫外线进行空气消毒，应有消毒日期、照射时间、累计时间、操作人等记录；每周用酒精棉球擦拭灯管一次。有擦拭日期记录。每半年监测一次紫外卜线强度，使用中的强度＞70^w/cm。有时间、强度、监测人等记录。抹布用后500mg/L含录消毒剂浸泡30min，洗净晾干210、进行无菌操作时，衣帽整洁，操作前洗手戴口罩，执行无菌操作规程，无菌物品必须一人一用一灭菌，一次性无菌物品放入无菌橱内，使用前检查包装有无破损、失效、产品有无不洁净等，无菌物品按灭菌日期依次排放无菌橱内，无过期物品。211、无菌容器中物品，一经打开，使用时间不得超过24h，打开时必须注明开启时间。酒精、碘酒、碘伏密闭保存，开启后加盖。消毒棉球盖缸每天更换，每天容器灭菌1次。无菌持物钳十保存每4h更换1次212、抽出的药液、开启的静脉输入用的无菌液体必须注明开启时间，超过2h不得使用；启封抽吸的各种溶酶超过24h不得使用213、止血带一人一带一消毒。用500mg/L含氯消毒剂浸泡30min,洗净晾十备用。连续使用的氧气湿化瓶、雾化吸入器、新生儿暖箱的湿化器等，每日用500mg/L含氯消毒剂浸泡30min消毒晾干备用，湿化液用灭菌水，每日更换，每天监测含氯消毒剂浓度214、治疗车上层为清洁区，下层为污染区；进入病室的治疗车、换药车应配手消毒液，每治疗一个病人应洗手或手消毒2

15、各种治疗、护理及换药操作应按清洁伤口、感染伤口、隔离伤口依次进行。特殊伤口（多重耐药菌感染）等严格隔离，处置后进行严格终末消毒216、严格落实空气、接触、飞沫隔离措施，对特殊感染（炭疽、气性坏疽、破伤风、朊毒）或高度耐药菌（耐中氧西林金葡菌［MRSA］、耐万古霉素金^［VRSA］及耐万古霉素肠球菌［VRE］等）的病人，应隔离。传染病人根据传染途径隔离、转诊、终末消毒。病人出院或死亡后，床单位进行终末处理2手卫生管理（20分）1、严格执行手卫生规范，医务人员接触不同病人应洗手或手消毒或外科手消毒102、手卫生设施齐全，有快速手消毒剂出库登记53、至少每季度进行一次手卫生依从性、正确率调查及考核工作有记录5医院感染知识培训学习（10分）1、医务人员每年参加院感培训不少于6学时。有培训记录。22、对保洁人员、陪住、探视者进行培训及卫生学管理。23、提问医生、护士各1名有关医院感染管理知识。24、科室有培训学习计划、考核、学习记录等4医院感染、多重耐药菌感染病例管理（10分）31、出现医院感染散发病例经治医生24h内上报院感科，并做好科室登记32、科室医院感染发病率＜5%，漏报率＜10%。按要求及时、准确上3

报感染及多耐病例3、出现医院感染暴发（短期出现3例）监控医生6h内上报院感科4抗生素应用管理（15）1、抗生素的应用必须是在已知或怀疑感染的微生物得到1临床诊断证实的基础上，感染病例使用抗生素前应正确采集标本送细菌学检查，52、抗菌素使用送检率＞30%，特殊使用及医院感染病例使用送检率250%10医疗废物的管理（5分）1、输血完毕后，将血袋送回输血科至少冷藏保存一天22、医疗废物分类收集，标志清楚、医疗废物交接无缝隙管理，登记项目齐全3环境微生物学监测、目标监测、职业暴露上报（加分项）1、重点部门、环节每季监测，血透室内毒素每月监测102、目标监测科室表格填写103、职业暴露上报5合计上月问题改进效果评价:科室： 时间：注：1.科室内医院感染监小组每月质控一次。对质控中发现的问题，应当场纠正。在质控中，科室医院感染管理小组长，每月对科室的医院感染质控情况进行质量分析