医疗质量管理考核标准

PAGEPAGE5医疗质量管理目标考核标准（非手术科室100分手术科室120分）项目分值基本要求缺陷内容及扣分标准扣分得分质量管理15分21、科主任负责质量管理与持续改进工作，建立科室质量管理小组及工作制度，体现全面质量管理与持续改进工作缺科室质量管理小组及制度扣1分2、科室质量存在问题改进力度不够，相同质量问题重复出现无改进扣1分22、每月底召开科室质控小组会议，内容要体现全面、全过程质量管理，有记录未按规定召开科室质控管理小组会议每缺一次扣0.5分缺改进工作措施记录每缺一次扣0.5分43、严格执行医师法、在未取得执业医师资格，不能独立值班、手术、有创操作发现无资格医师独立值班每发生一次扣0.5分发现无资格医师独立会诊每发生一次扣0.5分发现无资格医师独立手术每发生一次扣0.5分发现无资格医师独立有创操作每发生一次扣0.5分4、积极引进新技术、新业务，有相关培训内容、讨论、记录和操作规程、有代表科室特色及水平的技术项目有开展新技术、新业务工作培训加5分有开展新技术、新业务的讨论记录和操作规程加5分有代表科室特色及水平的技术项目加5分25、有“三基”培训计划有“三基”培训落实记录有“三基”操作考核记录1、无“三基”培训计划扣0.5分2、无“三基”培训落实记录扣1分3、无“三基”操作考核记录扣0.5分36、临床路径落实规范1、根据疾病第一诊断应入径而无入径的每一例扣0.5分2、入径病历未按治疗方案执行每一例扣0.5分3、发生变异病历要进行登记，病程记录中要详细记录并与医嘱相符，其中一项未做到扣0.5分27、重新修订科内常见疾病诊疗常规各种手术操作常规并落实1、未按时限要求修订诊疗常规扣0.5分2、未按时限要求制定各种手术操作扣0.5分3、在医疗工作中未落实常规发生一次扣1分医疗文书4有运行病历自查情况记录（每月至少5份）2、有终末病历自查情况记录（每月至少5份）1、无运行病历自查情况记录扣1分2、记录不完善扣1分3、无终末病历自查情况记录扣1分4、记录不完善扣1分医疗文书15分63、住院病历书写规范1、单项否决病历及≤75分病历不能出科室，每出科一份病历扣0.5分2、病历中的缺陷内容要在3至7日内，到病案室进行修正，超期一例扣0.5分。5门诊病历书写规范门诊处方书写规范1、抽查门诊病人未按规定书写门诊病历没发生一例扣0.5分2、门诊病历书写不规范没发生一次扣0.5分3、门诊处方开具不规范，发现一次扣0.5分医疗规范20分41、有医疗规章制度有诊疗常规有技术操作规范有患者入、出重症监护室标准及规范1、无医疗规章制度扣1分2、无诊疗常规扣1分3、无技术操作规范扣1分4、无患者入、出重症监护室标准及规范扣1分62、有合理使用抗生素的规范，使用抗生素要有用药指征。按分级原则用药，无越级用药，治疗用药要有细菌培养与药敏检查结果的支持，预防用药要符合规范缺合理使用抗生素的规范扣1分无用药指征扣1分未按分级原则用药，有越级用药扣1分住院患者抗菌药物使用率不超过60%；门诊患者抗菌药物使用率不超过20%，每增一个点扣0.5分治疗用药无细菌培养药敏率不达标扣0.5分预防用药不规范扣1分53、合理检查、合理用药、合理治疗。检查、治疗、用药要符合临床诊断，病程记录中应体现因果关系，医嘱与病程相符。用药适应症、剂量、疗程和用药途径要符合药品说明书的规定，病程中有记录检查、治疗、用药与临床诊断不符，病程记录中未体现因果关系，医嘱与病程不相符1份病历扣1分2、超药品说明书适应症，剂量、疗程一份病历扣0.5分54、严格落实临床用血管理制度医师对规范内容不了解抽查每一人扣0.5分无合理使用血液和血液制品的督查记录及处理措施（科室输血病历自查记录及整改措施）扣0.5分病历出科不合格为单项否决病历每一例扣3分医疗效率指标项目达标实际达标治愈好转率≥75%病房危重病人抢救成功率≥84%平均住院天数手术科室≤16天非手术科室≤18天病床周转次数≥20次／年药品占收入比例手术科室≤50%非手术科室≤55%出院病历24小时归档率≥90%出科病历合格率≥95%输血病历合格率≥95%甲级病案率≥90%入院诊断符合率≥98%手术前后诊断符合率≥98%注：1、各病区医疗组长每月自查运行病历10份。2、科主任每月抽查各医疗组终末病历一份。以上环节病历质量和终末病历质量检查结果于每月30之前上交病案室。3、科室每月自查记录于5日前上交质控办，以上三项过期未交单项扣罚10分。4、每季度科室三基考核（试卷及成绩单）上交质控办，过期未交单项扣罚10分。医疗质量自查工作月报科室年月日项目项目出院病历3天归档率医疗事故终末病历自查（病案号）质控小组活动运行病历自查（病案号“三基”培训输血病历自查抗生素合理使用自查治疗用药药敏试验率药品占收入比例三级医师查房制度落实交接班制度落实（特别白班下班前交班）疑难、危重病例讨论死亡病历讨论中等以上手术术前讨论医疗安全管理各项告知落实围手术期管理每月5日前交医务科科主任：质控员：麻醉科质量自查工作月报年月日项目项目本月手术人数全麻危重术后病人交班其中全麻人数麻醉告知落实情况硬外麻人数突发事件紧急人员替代落实腰麻人数医疗纠纷臂丛麻醉人数医疗事故局麻人数病区人员手术通知单书写情况麻醉记录单自查病区人员遵守手术室制度情况质控小组活动病区人员手术准入情况“三基”培训合理使用麻醉药品自查麻醉术前术后访视落实情况每月5日前交医务科科主任：质控员：临床输血病历检查表项目检查内容扣分检查结果输血治疗同意书执行情况20分无知情同意书5无患者和家属签字5检测项目填写不全2检测项目填写不正确2无签字时间2无医师签字2急诊输血检查结果未回报，签字时未注明2输血前九项检测执行情况20分未检测5先输血后抽样检测5检查项目不全4报告单报告时间无时效性3有检测医嘱，无检测报告单3有输血治疗，病程记录无输血相关记载4有输血治疗，病程记录不完整4手术记录、麻醉记录、手术护理记录无出入血量记录4手术记录、麻醉记录、手术护理记录病程记录出入血量不符4临时医嘱和病程记录不相符4输血指征掌握情况20分无特殊情况记录，血色素＞100g／