十二指肠镜相关感染及清洗消毒策略

十二指肠镜相关感染及清洗消毒策略近几十年来，内镜技术及内镜制作日趋成熟，并广泛应用于临床和科研等。可重复使用的消化内镜再处理后导致的内镜相关感染备受关注，尤其是十二指肠镜相关感染（DAI）。2022年美国急救医学研究所（ECRI）发布的全球十大医疗技术危害指出，十二指肠镜再处理不当导致医务人员和患者暴露在危险之中。目前，国外指南均对十二指肠镜再处理提出新的建议，然而并没有指南对其具体流程和细节进行统一规范。因此，充分认识DAI及清洗消毒策略对规范十二指肠镜再处理和降低DAI显得尤其重要。一、十二指肠镜相关感染途径和病原菌十二指肠镜本身结构复杂（尤其是抬钳器和凹槽等特定区域）,与多个工作部件和管腔相关联，使得十二指肠镜清洗消毒难度增加，导致DAI显著增多。十二指肠镜相关感染途径分为内源性传播和外源性传播。内源性传播又称逆行感染，十二指肠镜在通过口腔、食道和十二指肠的过程中会暴露于正常菌群和潜在病原体中，可能引入细菌到胆管或胰管中，从而导致DAI。特别是感染多重耐药菌的患者会显著增加DAI的发生风险。外源性主要指再处理不彻底导致的病原菌感染。研究显示，经过高水平消毒后，十二指肠镜检测出微生物的比例依旧较高，DAI的发病率（定义为感染病例数与暴露污染内镜病例数之比）估计为12%~41%。研究显示，经内镜逆行性胰胆管造影术（ERCP）导致DAI的预估风险是之前报告风险的180倍，DAI发生率是胃肠镜相关感染发生率的4倍左右，大约三分之一使用受污染的十二指肠镜进行ERCP的患者发生DAI。DAI的常见病原菌包括肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌、大肠杆菌和肠炎沙门菌等。尽管严格遵照目前的再处理流程进行清洗消毒，仍然会出现十二指肠镜污染，并引发相关感染暴发。目前，十二指肠镜清洗、消毒或灭菌的最佳方法仍未完全确定。二、国内外指南对十二指肠镜清洗消毒的建议国外指南均对十二指肠镜再处理提出新的建议，目前国内2016版《软式内镜清洗消毒技术规范》尚未提及。日本清洗消毒指南指出，在清洗和消毒十二指肠镜之前，必须取下先端帽；韩国清洗消毒指南强调十二指肠镜微生物监测的重要性；欧洲清洗消毒指南建议加强床旁预处理、取下先端帽、管道内冲洗和十二指肠镜再处理的培训等；2020年多学会指南要求根据厂家说明书对十二指肠镜（例如抬钳器通道、凹槽）的特定区域进行预处理，强调对十二指肠镜手工清洗的重要性，指出全自动清洗消毒机（AER）可能无法对十二指肠镜的抬钳器管道进行有效消毒，应手工操作。美国食品与药物管理局（FDA）推荐了重新设计的十二指肠镜，采用可拆卸的一次性先端帽，便于清洁时使用，并且有一个密封十二指肠镜的提升装置，有助于防止生物覆膜在提升线上和周围堆积。2015年，FDA还发布了十二指肠镜清洗消毒的补充建议，十二指肠镜再处理中可以采用双重高水平消毒、环氧乙烷气体灭菌和液体化学灭菌等措施。然而研究显示，双重高水平消毒、环氧乙烷气体灭菌和液体化学灭菌并没有优于单次高水平消毒；微生物培养和检测已被证实可以用于十二指肠镜再处理后的消毒效果评价，并降低感染风险。三、十二指肠镜清洗消毒的新建议根据前期经验，我们对十二指肠镜清洗消毒提出了一些新的建议和意见。当消化内镜诊疗的部位限于消化道腔内和黏膜层时，需进行高水平消毒。当消化内镜拟用于涉及黏膜下层或其深部的超级微创手术时，应进行灭菌。对于十二指肠镜、治疗用的超声内镜和胆胰管子镜均须灭菌处理。十二指肠镜再处理建议尽可能使用AER，但需彻底手工清洗。在预处理中，诊疗操作结束时内镜自患者体内取出后立即在床旁开始实施。不及时的预处理将会导致生物膜形成，增加内镜彻底消毒或灭菌的难度；十二指肠镜需根据制造商要求对抬钳器、凹槽等特定区域进行预处理。预处理后的消化内镜应及时转运至再处理区域进行后续处理，若遇特殊情况内镜不能及时转运（超过30min）时，应使用专用的含酶保湿剂或保湿泡沫对内镜表面和内部通道进行保湿处理。十二指肠镜应在每次再处理前进行测漏。手工清洗是消化内镜再处理过程中不可缺少或替代的关键环节，具有十分重要的意义。在十二指肠镜手工清洗过程中，需按照制造商的建议选择清洗刷，刷子的长度和直径应完全匹配内镜通道以确保刷洗时和通道壁的充分接触。有条件的单位，手工清洗中软布、海绵或刷子等清洗工具应使用一次性产品。十二指肠镜均须严格进行灭菌，终末漂洗水应采用纯化水，纯化水应符合GB5749的规定。每日诊疗结束后须对储存的消化内镜加用乙醇或异丙醇进行干燥；当存在朊病毒传播风险时，则不使用酒精进行干燥。研究表明，十二指肠镜在不同再处理步骤中的污染率存在显著差异，其中在干燥或储存不当的情况下，污染率最高，可以达到0.9%~32.2%。因此，十二指肠镜应彻底干燥内镜管道和外表面，以避免微生物生长导致二次污染。十二指肠镜干燥后，按照专用内镜储存柜制造商要求进行储存（根据制造商要求垂直悬挂或盘放），取下各类按钮和阀门单独储存。目前，最佳储存时间尚未确定，建议每日诊疗前对消化内镜进行再处理。可重复使用的附件应严格按照规程进行清洗、消毒以及灭菌，根据配件的类型，要根据每个制造商推荐的方法进行消毒或灭菌。配件从内镜中取出后，应浸泡在清洁液中，用刷子和海绵擦拭均匀，清洁所有附件的内部。灭菌前进行超声波清洗，清除附着或卡在配件缝隙中的微小污染物。内镜清洗效果的监测方法主要包括目测及仪器检测。目测最直接，可使用肉眼、放大镜或管道镜等。应在手术前、手术中、手术后、清洗后、灭菌或消毒前进行目视检查，以评估内镜和附件的清洁度、湿度、外观变化、缺失部件、组件的完整性和功能以及物理或化学损伤。在内镜再处理的各步骤之后，十二指肠镜可利用探孔镜观察工作钳道的内部情况，监测内镜清洗、消毒和干燥的质量。经探孔镜监测有问题的内镜须重新再处理。内镜消毒灭菌效果监测不仅需要常规对灭菌剂进行浓度监测，还需定期进行内镜的生物学监测，以评估消毒的效果。消化内镜清洗消毒中心的所属单位应根据相关法规和卫生标准的要求，组织消毒技术培训和考核，建立消毒技术培训和考核的记录档案，为培训合格的人员提供证书。特别是在十二指肠镜的再处理中，需对洗消人员制定严格的培训和考核计划，当考核合格后方可持证上岗。四、展望部分学者对十二指肠镜再处理提出了新思路，包括一次性十二指肠镜、生物负载测定、电解酸性水、汽化过氧化氢等离子体等，其临床适用性还