传染病学-细菌性食物中毒

1细菌性食物中毒（BacterialFoodPoisoning)2什么是食物中毒概念：摄入含生物性、化学性有毒有害物质的食品或把有毒有害物质当作食品摄入后所出现的非传染性急性、亚急性疾病。3案例4中毒经过

2006年4月22日，平顺县某中学食堂6∶30开始供应早餐，食物为当天早晨新蒸馒头、鸡蛋汤、炒土豆丝和开水。大约半小时后，由于馒头售完，食堂厨师把前一天中午所剩大米加土豆、黄豆芽、洋葱翻炒后，供应就餐学生。至7∶40一名就餐学生出现头晕、恶心呕吐等症状，到10∶30分共有62名学生陆续出现上述症状。5现场调查只吃馒头的学生为138人，只吃炒米饭的学生为46人，既吃馒头又吃炒米饭的学生为16人。从个案调查中发现，发病者中，全部为食用炒米饭或既食用炒米饭又食用馒头者，而未食用炒米饭者未见发病。6临床表现

本次食物中毒，潜伏期最短为40min，最长为190min，平均潜伏期为1.5h。主要临床症状为头晕、头痛，恶心并伴呕吐，呕吐物为胃内容物。腹痛者仅3人，未见腹泻、发热者。所有患者经抗生素和对症治疗，1d～2d内痊愈，无死亡病例发生。7实验室检验

事故发生后，共采集到剩余食品馒头、炒米饭和炒土豆丝3份，病人呕吐物4份。炒米饭中蜡样芽孢杆菌菌落为2.4×106/g，病人呕吐物中蜡样芽孢杆菌阳性，且与剩余炒米饭中蜡样芽孢杆菌生化性状相同。其余样品未检出。8本案例总结

引起本次食物中毒的食品为大米，所用大米为前一天中午所剩大米，剩大米在室温自然条件下存放约18h，为蜡样芽孢杆菌的繁殖提供了条件。根据流行病学调查，病人临床症状，结合实验室检验结果，确定本次食物中毒为食用炒大米而引起的一起蜡样芽孢杆菌食物中毒。9食物中毒的特征潜伏期短，多为集体暴发，病势急剧，很快形成高峰。中毒表现类似：大多为急性胃肠炎症状，即恶心、呕吐、腹痛、腹泻。发病与某种食物有明确的关系：发病者必定食用了某种有毒的食物，未食者不发病。人与人之间一般无直接传染：发病曲线呈突然上升、又迅速下降的趋势，无传染病流行过后的余波。10细菌性食物中毒：沙门菌、金葡菌等有毒动植物中毒：河豚鱼、毒蕈等化学性食物中毒：亚硝酸盐、农药等真菌毒素和霉变食品中毒：黄曲霉毒素食物中毒的分类11

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细菌性食物中毒（bacterialpoisoning）是进食被细菌或细菌毒素污染的食物而引起的急性感染中毒性疾病。

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临床上可分为胃肠型与神经型两大类概念12胃肠型食物中毒

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多发生于夏秋季、常为集体发病

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特征为潜伏期短、病程短

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以急性胃肠炎为主要表现

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最常见的食物中毒，预后好13

引起胃肠型食物中毒的细菌

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常见有沙门菌属、副溶血性弧菌、大肠杆菌、变形杆菌以及蜡样芽孢杆菌、葡萄球菌。病原学141、沙门菌属（salmonella）革兰染色阴性杆菌，无荚膜，有鞭毛在自然界的抵抗力较强，在适当温度下（22～30℃）可在食物中大量繁殖不耐热，55

℃1h或60℃10～20min即被灭活细菌由粪便排出，污染饮水、食物、餐具等152、副溶血性弧菌(vibrioparahaemolticus)

–G¯多形态菌，在无盐的培养基中不能生长

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广泛存在于海鱼、海虾等海产品以及腌制品中

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本菌存活能力强

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对酸与热极为敏感163、

大肠埃希菌(Escherichiacoli)

*

G¯短杆菌，两端钝圆多数有鞭毛，能运动*肠道正常存在的菌群，一般不致病，但某些 类型的大肠埃希菌可引起腹泻。*对外界抵抗力较强，在水和土壤中能存活数月。17主要有下列四种类型

*产肠毒素大肠埃希菌（ETEC）17血清型*致病性大肠埃希菌（EPEC）13血清型*侵袭性大肠埃希菌（EIEC）11血清型*肠出血性大肠埃希菌（EHEC）O157：H7184、

变形杆菌(Bacillusproteus)

*

G¯杆菌，有鞭毛*在食物中能产生肠毒素，还可产生组氨脱羧酶，使蛋白质中的组氨酸脱羧成组胺，引起过敏反应*对外界适应力强，生长繁殖迅速19

5、金黄色葡萄球菌(Stephylococcusaureus)

*引起食物中毒者只限于能产生肠毒素的菌株*存在于人体的皮肤、鼻咽腔或皮肤化脓感染灶*耐热，肠毒素能耐受煮沸30min，仍保持毒性*人进食含这种肠毒素的食物后导致食物中毒206、蜡样芽孢杆菌

*厌氧G+粗大杆菌，有芽孢，产生肠毒素*广泛分布于土壤、尘埃以及米、奶粉等食物中*芽孢耐高温，煮沸后仍可存活*

人进食被本菌污染食物，可引起食物中毒21

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传染源：被致病菌感染的动物或人

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传播途径：消化道传播，通过进食被细菌或其毒素污染的食物而传播。苍蝇、蟑螂可作为媒介。

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人群易感性：普遍易感，无免疫力，可重复感染流行病学22

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病例可为散发，亦可暴发流行

暴发流行的特征

*多发生于夏、秋季 *发病突然，时间集中，潜伏期短 *发病限于进食同一种污染食物者，不进食者不发病 *病情轻重常与进食量有关 *停止进食受污染食物，疫情便可控制流行特征23

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细菌性食物中毒的基本条件：细菌在被污染的食物中大量繁殖，产生大量毒素

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发病与否及病情轻重的影响因素：细菌或其毒素污染的程度、进食量的多少、人体的抵抗力强弱等•可分为毒素型、感染型、混合型。发病机制24肠毒素激活ATP或GTP形成cAMP或cGMP使钠泵损害，肠腔液体增加发生吐泻。侵袭性损伤（沙门菌、副溶血弧菌、变形杆菌）

引起肠道损伤、大便可见黏液和脓血内毒素（沙门菌等）引起发热、消化道症状等过敏反应变形杆菌较少引起败血症或严重的毒血症，病程较短25

潜伏期短，常于进食后数小时发病

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主要为腹痛、呕吐、腹泻等急性胃肠炎症状

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多有上、中腹轻度压痛，肠鸣音亢进

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吐泻严重者可出现脱水表现，甚至休克

病程短，多在1～3d恢复，偶可达1～2周临床表现26不同细菌引起的中毒其呕吐、腹痛程度不同，大便性状不同。沙门氏菌：大便为水样、恶臭，有时含有粘液血便副溶血性弧菌：腹痛较明显，具有血水样便金黄色葡萄球菌：呕吐较明显，呕吐物含胆汁，有时带血和粘液侵袭性细菌：腹部阵发性绞痛、粘液脓血便

几种常见的细菌性食物中毒的症状和鉴别（续下页）

项目沙门菌副溶血性弧菌变形杆菌、葡萄球菌蜡样芽孢杆菌大肠杆菌中毒食物肉类、禽类、蛋类海（水）产品隔夜剩饭菜、肉淀粉食物、肉、乳及乳制品米饭、肉类、乳类、蔬菜等潜伏期4～24h，可长至2～3d2～20h胃肠型为2～20h，过敏型为0.5～2h0.5～5h腹泻型为8～16h，呕吐型仅为1～5h起病情况先有腹痛、恶心、呕吐、腹泻，伴有恶寒、发热先以腹痛、寒热开始，以后有腹痛、呕吐先有腹痛、呕吐、腹泻，无发热或低热先有流涎、呕吐、头痛，迅速发生呕吐、腹痛以腹痛、腹泻为主或以恶心、呕吐、腹痛为主体温升高绝大多数有发热低热正常正常或轻度脱水轻度至中度轻度至中度轻度至中度轻度轻度呕吐多数有，水样带黏液可有，可无多数较轻较剧烈，有胆汁呕出呕吐较剧烈，可呈喷射状几种常见的细菌性食物中毒的症状和鉴别

项目沙门菌副溶血性弧菌变形杆菌、葡萄球菌蜡样芽孢杆菌大肠杆菌腹泻及大便性状水样，臭而带黏液，很少有脓血，量较多水样或血水样，部分可呈脓血状较显著，水样便，无脓血，有恶臭，少数有黏液黄色水样，量少，有恶臭腹泻型显著，呈水样腹痛轻度重度轻度轻度无或轻度细菌培养大便培养有沙门菌生长大便培养有副溶血弧菌生长大便培养有变形杆菌、大肠杆菌生长大便培养有金黄色葡萄球菌生长大便培养有蜡样芽孢杆菌生长流行情况多突然集体发病多突然集体发病散发或集体发病多以一单位或一家发病多突然集体发病病死率低（0%～2%）低（0%～3%）无低（0%～1%）低（0%～1%）（续上页表）29

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一般检查：血常规，粪常规

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病原学检查：

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细菌培养及血清学检查患者呕吐、排泄、可疑食物等培养和分离，起病及病后2周的血清与培养细菌作血清凝集实验。

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动物实验细菌培养液或者毒素提取液，注入小鼠，观察呕吐反应。

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特异性核酸检查核酸杂交或PCR实验室检查30

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诊断依据

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流行病学资料：患者有进食变质食物、海产品、腌制食品、未煮熟的肉类、蛋制品等病史；如共餐者在短时期内集体发病，有重要诊断价值；

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临床表现：主要为急性胃肠炎，病程短，恢复较快

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实验室检查：标本(患者吐、泻物及进食的可疑食物)作细菌培养，能分离到同一病原菌诊断与鉴别诊断31•

鉴别诊断

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非细菌性食物中毒

*包括化学性中毒和生物性食物中毒*潜伏期短（数分钟至数小时）*除胃肠道症状外，多有神经系统与肝肾损害等表现*可疑食物、呕吐物与粪便标本可检出毒物

–急性细菌性痢疾

*全身感染中毒症状较明显，恶心、呕吐少见*腹泻为黏液脓血便，量少，伴里急后重*粪便可培养到痢疾杆菌32–

霍乱

*有流行病学线索可查*常先泻后吐，吐泻较为严重；吐泻物为“米泔水”样*腹泻常为无痛性，呕吐常为喷射性与连续性*患者常出现明显脱水、酸中毒及周围循环衰竭*粪便悬滴镜检或培养可检出病原菌–

病毒性胃肠炎

*多种病毒均可引起，以急性小肠炎为特征*全身症状和胃肠道症状*粪便中可检出相关病毒抗原，细菌培养阴性。33由于本病的病原菌或肠毒素多于短期内排出体外，病程较短，以对症治疗为主

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一般治疗：卧床休息；沙门菌食物中毒应作床边隔离；早期饮食应为易消化的流质或半流质

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对症治疗：呕吐、腹痛明显者，可肌注山莨菪碱等；补液，保持水、电解质、酸碱平衡

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病原治疗：一般不用抗菌药物；伴有高热的严重患者，可按不同的病原菌选用有效的抗菌药物

治疗34预防本病的关键措施是搞好饮食卫生，加强食品卫生管理管理传染源：

防止苍蝇、鼠类、蟑螂等传播媒介污染食物发现可疑病例，立即终止可疑食物的食用，封存，及时报告疫情•

切断传播途径：切实加强对禽畜的宰前检疫与宰后检验

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食品加工、运输与贮存应进行卫生监督

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严禁售卖病死动物肉类及腐败、变质食物

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饮食行业要建立严格卫生管理制度预防35神经型食物中毒（肉毒中毒）

肉毒中毒（botulism）是进食被肉毒杆菌外毒素污染的食物而引起的中毒性疾病。临床上以中枢神经系统症状如眼肌及咽肌瘫痪为主要表现。抢救不及时，病死率较高。36

肉毒杆菌是严格厌氧的G+梭状芽孢杆菌

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以芽孢的形式主要存在于土壤及家禽肠道中

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芽孢对热及化学消毒剂抵抗力强

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可产剧毒的嗜神经外毒素--肉毒素

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肉毒素对胃酸有抵抗力，但不耐热

病原学37

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传染源：家畜、家禽及鱼类。污染食品

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传播途径：进食被肉毒杆菌外毒素污染的食物

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人群易感性：普遍易感患者无传染性，病后无免疫力流行病学革兰染色38

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外毒素从消化管食入后，胃酸及消化酶均不能将其破坏，经肠黏膜进入血循环

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主要作用于脑神经核、肌肉神经连接处及自主神经末梢，抑制神经传导介质乙酰胆碱的释放，使肌肉收缩运动障碍而致瘫痪

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脑及脑膜显著充血、水肿，并有广泛的点状出血与小血栓形成；镜下可见神经节细胞变性，脑神经根水肿发病机制与病理解剖394041

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潜伏期多为12～36h，潜伏期越短，病情越重

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起病突然，以神经系统症状为主

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体温一般正常，神智始终清楚，知觉存在

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胃肠道症状较轻

•病程长短不一，通常经4～10d后逐渐恢复，但全身乏力，眼肌瘫痪可持续数月临床表现42病重或抢救不及时者可在2～3d内因呼吸中枢麻痹而危及生命婴儿患者的首发症状常为便秘，随后迅速出现颅神经麻痹，很快因中枢性呼吸衰竭而突然死亡，是婴儿猝死综合征的原因之一43病原学检查：可疑食物、呕吐物或排泄物可先80度加热10分钟，杀死细菌繁殖体，再做厌氧培养。毒素检查：动物实验：血清或者毒素接种动物，观察有无麻痹死亡。中和试验：先注射抗毒素血清，再接种标本，观察保护作用。实验室检查44

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曾进食可疑被污染的变质肉制品、发酵豆制品与面制品等；同进食者可集体发病

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出现眼肌瘫痪、吞咽、发音、呼吸困难等神经系统表现

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可疑食物、大小便直接镜检或厌氧菌培养，可发现肉毒梭菌；食物中检出肉毒毒素以及动物试验有助诊断诊断依据鉴别诊断

应与河豚、毒蕈所致食物中毒或乙脑、脊髓灰质炎鉴别预后

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与进食的外毒素类型、数量及治疗早晚有关

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病死率A型为60%～70%，B型10%～20%，E型30%～50%

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早期应用多价抗毒血清治疗，病死率可明显减低46

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清除毒素

–洗胃

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服泻剂并作清洁灌肠

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对症治疗：–

加强护理

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呼吸道通畅

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抗毒素治疗：尽早使用。多价抗毒血清（A/B/E）治疗有效用法：5~10万单位，肌注和静脉注射各半，必要时6小时后重复给药一次治疗47应用大剂量青霉素可消灭肠道内的肉毒杆菌，以防其继续产生毒素。病菌型别已确定者，应注射同型抗毒素，每次1~2万单位。48

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同胃肠型食物中毒；应特别重视罐头食品、腊肠、火腿以及发酵豆面制品的卫生监督检查

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同时进食者已发生肉毒中毒时，未发病者应立即注射多价抗毒血清1000～2000IU，以防止发病预防49典型病案案例1.

某单位发生10名职工在饭堂进食海产品约10～15h出现轻度发热、腹痛、腹泻、呕吐，大便为水样便。查体：神情，脱水貌不明显，全腹软，上腹部有轻压痛，无反跳痛。入院查血常规、肝肾功能均正常。

对该病人诊断首先考虑什么？对病人上述诊断明确最有可能的致病菌是什么？病原学检测方法是什么？

案例2.

2001年10月9日，在重庆黄溪区中学食堂一次699人进餐，餐后发病192例，主要表现为发热、头痛、恶心、呕吐、腹痛、腹泻。其中24例因脱水、酸中毒住院治疗。潜伏期最短3h，最长10h，平均6h，病程2～4d。该食堂主食为新蒸的大米饭，而熟菜则由8个卫生条件极差的摊贩供应，为炒洋芋丝