常见肿瘤晚期的社区临终关怀终稿课件

常见肿瘤晚期的社区临终关怀首都医科大学大兴教学医院张志国主要内容我国常见肿瘤的诊断和治疗晚期恶性肿瘤患者面临的问题临终关怀概述我国临终关怀的发展历史和现状晚期恶性肿瘤患者症状处理和临终关怀措施癌症离我们有多远?我国现有癌症患者700万人,每年新增癌症患者约

200万每年因癌症死亡人数约170万估计到2015年,患者将达到1000万我国80%以上的患者被诊断时,病情已经发展到中晚期常见恶性肿瘤男性前十位（占86%） ：肺癌、胃癌、肝癌、结肠/直肠癌、食管癌、膀胱癌、胰腺癌、白血病、淋巴癌、脑肿瘤女性前十位（占82%） ：乳腺癌、肺癌、结肠/直肠癌、胃癌、肝癌、卵巢癌、胰腺癌、食管癌、子宫癌、脑肿瘤临床表现肺癌：咳嗽、咳痰，咯血，胸痛乳腺癌：乳腺肿块、乳头内陷、橘皮样改变，乳头溢液胃癌：腹痛、食欲下降、消瘦、便血、贫血、消瘦肝癌：肝区疼痛、腹痛腹胀、黄疸结直肠癌：便血、大便形状性质改变癌症并不可怕，它其实就像高血压、糖尿病一样，只是一种慢性病，并非不治之症。是可以早期发现及治愈的，如何发现及诊断呢？临床表现实验室检查影像学检查病理组织学检查肿瘤发现及诊断肺癌：CEA、SCC、CYFRA21-1、NSE乳腺癌：CA125、CA153、CEA胃癌：CA19-9、CA72-4、CEA肝癌：AFP结直肠癌：CA19-9、CEA实验室检查-肿标影像学：X线、B超、CT、MRI、核医学（骨扫描、PET-CT）病理组织学（金标准）： 纤维支气管镜、经皮肺穿、胸腔镜、 胃肠镜、膀胱镜、阴道镜、痰找癌细胞、胸腹水、肿物穿刺影像学、病理组织学肺癌：肺结核、肺炎、肺结节病等乳腺癌：乳腺囊肿、纤维腺瘤、乳腺增生、乳腺炎等肝癌：肝硬化、肝囊肿、肝血管瘤等胃癌：胃溃疡、胃炎、胃肠息肉等结直肠癌：结肠息肉、痔疮、结肠炎等鉴别诊断早发现、早诊断、早治疗手术放疗化疗介入治疗分子靶向治疗综合治疗（免疫治疗、热疗、中医中药）治疗原则Ø随着手术技术逐渐娴熟和不断发展，手术创伤逐渐减轻Ø化疗药物不断更新，加以辅助用药为其保驾护航，化疗副反应逐渐减轻Ø随着放疗技术的进展，可提高肿瘤靶区剂量，对肿瘤周围组织保护良好，不良反应减轻Ø目前生物治疗、靶向药物治疗技术也取得了可喜的成果无需惧怕治疗主要内容我国常见肿瘤的诊断和治疗晚期恶性肿瘤患者面临的问题临终关怀概述我国临终关怀的发展历史和现状晚期恶性肿瘤患者症状处理和临终关怀措施悲观情绪面临的问题止痛治疗心理疏导营养支持对症治疗Ø

癌症晚期的老人几乎都忍受着剧烈疼痛，就如死刑缓期执行Ø

晚期肿瘤患者并发症，如胸腹

腔积液、脑水肿、心衰、肺部感染、肿瘤破裂、消化道出血，引起的喘

憋、出血等症状增加患者的不适Ø

晚期肿瘤病人因食欲差或进食不能，出现恶液质Ø

晚期肿瘤病人因病痛的折磨带有疼痛60%-90%的晚期肿瘤患者伴有不同程度的疼痛50%患者的疼痛为中度至重度疼痛30%为难以忍受的重度疼痛疼痛INCB

Report

2010Inadequate

availability

of

drugsl全球80%人口得不到止痛药物或止痛药物供给不足

l全球10%的人口消耗全球90%的止痛药物（美国、欧洲、澳大利亚、新西兰等国家）l全球现有的止痛原料能够满足每人的医用阿片需求呼吸困难主观--上的感觉—空气不足，呼吸费力客观--上表现:呼吸运动用力，鼻翼扇动 张口 耸肩，辅助呼吸肌也参加动，甚至紫绀吸气性呼吸困难---三凹征，常见于肿瘤等呼气性呼吸困难---呼气相困难，常伴哮鸣音混合性呼吸困难--吸气与呼气均感费力，大量胸水或气胸等厌食/恶液质晚期肿瘤病人最重要的共同症状是厌食、恶液质机制：1、细胞因子：是导致恶液质的主要因素。常见的有：TNF、IL-1、IL-6、γ

–INF等2、激素与神经递质：与肿瘤代谢异常有关的激素：胃泌素、血管活性肠肽、血清素、胰高血糖素、胰岛素、抗利尿激素、甲状旁腺激素、生长激素、生长抑素3、高钙血症是恶液质的常见表现，主要症状有：恶心、厌食、甚至昏迷恶心和呕吐按照发生机制可以分为:反射性呕吐,由咽部刺激、胃肠道疾病等所致中枢性呕吐,由神经系统疾病,诸如肿瘤脑转移、

颅内感染、脑血管疾病以及全身性疾病如尿毒症、肝昏迷等所致心理反应异常引起呕吐恶性肠梗阻简称MBO,是指原发性或转移性恶性肿瘤造成的肠道梗阻，是晚期癌症患者的常见并发症晚期原发性或转移性肿瘤并发肠梗阻的发生率为

5%～43%最常见并发肠梗阻的原发肿瘤为卵巢癌(5.5%～51%)、结直肠癌(10%～28%)和胃癌(30%～40%)，小肠梗阻较大肠梗阻更为常见(61%和33%)，>20%的患者大肠和小肠同时受累。卵巢癌并发MBO占癌性小肠梗阻的50%，占癌性大肠梗阻的37%恶性肠梗阻病因：癌性病因：癌症播散(小肠梗阻常见)和原发肿瘤(结肠梗阻常见)造成的梗阻。恶性肿瘤导致的机械性肠梗阻可能合并炎性水肿、便秘、肿瘤及治疗所致的纤维化、恶液质或电解质紊乱(如低钾)、肠道动力异常、肠道分泌降低、肠道菌群失调及药物不良反应等因素，从而使病情进一步复杂及恶化非癌性病因：如肿瘤术后或放疗后可出现肠粘连、肠道狭窄，年老体弱者粪便嵌顿睡眠/觉醒紊乱疼痛、抑郁、焦虑、谵妄、恶心

药物副反应或撤药综合征（如皮质类固醇、阿片、抗惊厥药，咖啡因、激素、中草药、巴比妥类、苯二氮卓、酒精、三环类抗抑郁药物等）

原发性睡眠紊乱如阻塞性鼾症，周期性肢体运动障碍肿瘤疾患、副癌综合症主要内容我国常见肿瘤的诊断和治疗晚期恶性肿瘤患者面临的问题临终关怀概述我国临终关怀的发展历史和现状晚期恶性肿瘤患者症状处理和临终关怀措施临终关怀日10月8日为世界临终关怀及舒缓治疗日2005年10月8日，第一个世界临终关怀及舒缓治疗日来到中国概念是以临终病人生理、心理特征和临终照护实践规律为研究对象的新兴边缘学科

目的在于使临终前病人的生命质量得到提高，减轻其肉体及精神上的痛苦，使其平静、舒适、无痛地度过人生的最后时光

临终关怀不追求猛烈的、可能给病人增添痛苦的或无意义的治疗临终关怀宗旨以照护为主尊重病人的权利与尊严重视病人的生命质量保护和增强临终患者家属的身心健康对象1、目前医学条件下尚无救治希望的临终病人恶性肿瘤晚期患者中风偏瘫并发危及生命的并发症者衰老并伴有多种慢性疾病、全身情况极度衰严重心肺疾病失代偿期病情危重者多脏器衰竭病情危重者其他处于濒死状态者：因突发的自然灾害；因意外伤害；心、脑血管疾病的急性发作2、临终者家属什么是临终是临近死亡的阶段，无论何种原因所造成的人体重要器官的生理功能趋于衰竭，生命活动将要走向终点的状态，即为临终时限 日本---存活2～6个月的病人 美国---存活6个月以内的病人 英国---存活1年以内的病人中国---能存活2～3个月的病人其它国家：病人的生命垂危，需要住院直到死亡，平均天数为17.5天为标准主要内容我国常见肿瘤的诊断和治疗晚期恶性肿瘤患者面临的问题临终关怀概述我国临终关怀的发展历史和现状晚期恶性肿瘤患者症状处理和临终关怀措施发展历史和现状20世纪80年代中后期引入我国，临终关怀护理服务从医院和专门的临终关怀机构发展到了社区2002年临终关怀护理就被纳入到社区护士转岗培训的教学大纲中1988年7月15日天津医科大学临终关怀研究中心正式成立，并于1989年建立“临终关怀病房”发展历史和现状1992年，北京成立松堂医院从事临终关怀服务.1993年成立“中国心理卫生协会临终关怀专业委员会”1996年创办“临终关怀杂志”目前200 多家松堂医院的李伟院长和临终老人临终关怀的组织形式临终关怀专门机构综合性医院内附设临终关怀病房居家照护主要内容我国常见肿瘤的诊断和治疗晚期恶性肿瘤患者面临的问题临终关怀概述我国临终关怀的发展历史和现状晚期恶性肿瘤患者症状处理和临终关怀措施生理变化1、疼痛－疼痛面容2、呼吸功能减退3、循环功能减退4、胃肠蠕动逐渐减弱5、肌张力丧失－希氏面容6、感知觉、意识改变7、临近死亡的体征－临终呼吸处理措施1、减轻疼痛2、改善呼吸功能3、促进血液循环4、增进食欲，加强营养5、促进患者舒适6、减轻感知觉改变的影响减轻疼痛摆脱疼痛—患者的基本权利，医护人员的神圣职责在我国，麻醉药品的使用还远未满足临床镇痛需求，“小痛、轻痛科科治，大痛重痛无人管。”控制疼痛、保持舒适药物针灸、理疗心理安慰减轻疼痛减轻疼痛癌痛评估是合理、有效进行止痛治疗的前提癌症疼痛评估应当遵循“常规、量化、全面、动态评估”的原则评估方法使用《疼痛程度数字评估量表》对患者疼痛程度进行评估。将疼痛程度用0-10个数字依次表示，0表示无疼痛，10表示最剧烈的疼痛。由医护人员根据患者对疼痛的描述选择相应的数字。按照疼痛对应的数字将疼痛程度分为：轻度疼痛（1-3）中度疼痛（4-6）重度疼痛（7-10）疼痛程度数字评估量表评估方法对于表达困难的患者，如儿童、老年人，以及存在语言或文化差异或其他交流障碍的患者由医护人员根据患者疼痛时的面部表情状态，对照《面部表情疼痛评分量表》进行疼痛评估，面部表情疼痛评分量表评估方法主诉疼痛程度分级法(VRS)根据患者对疼痛的主诉，将疼痛程度分为轻度、中度、重度三类：轻度疼痛：有疼痛但可忍受，生活正常，睡眠无干扰中度疼痛：疼痛明显，不能忍受，要求服用镇 痛药物，睡眠受干扰重度疼痛：疼痛剧烈，不能忍受，需用镇痛药物，睡眠受严重干扰，可伴自主神经紊乱或被动体位WHO三阶梯镇痛方案及原则非阿片类镇痛药±辅助药物强阿片类药物±非阿片类镇痛药±辅助药物疼痛消失轻度疼痛中度重度基本原则：1、按阶梯给药2、口服给药3、按时给药4、个体化5、注意具体细节弱阿片类药物±非阿片类镇痛药±辅助药物对症治疗缓解喘憋癌性胸腹水的治疗脑转移，谨防脑疝止血-肿瘤破裂、咯血、消化道出血其他生理方面的关怀促进患者舒适加强营养，增进食欲控制、减轻、改善各种不适症状加强护理其他生理方面的关怀提供温馨的环境病室，温、湿度适宜，不能翻身者协助皮肤护理，维持各管道舒畅保持瘘口的清洁，选择护理技术娴熟的护士对其进行护理遵照患者饮食习惯，提供家庭式餐饮，辅以助消化药或必要时给予鼻饲、胃肠外高营养等心理变化美国心理学家库布勒-罗斯通过研究提出了临终患者通常经历五个心理反应阶段：、否认期(denial)、愤怒期(anger)、协议期(bargaining)、忧郁期(depression)、接受期(acceptance)否认期不，这不可能！一定是搞错了！处理：应尊重其反应，不要急于揭穿其防御心理，也不要欺骗患者。①态度真诚 ②维持适当希望 ③给予温暖关怀愤怒期“为什么是我，这不公平”患者往往将愤怒的情绪向医务人员、家属、朋友等发泄，以弥补内心的不平处理：①爱心、耐心、包容患者 ②提供表达发泄环境 ③做好家属工作应预防意外事件的发生协议期患者承认已存在的事实，但祈求奇迹发生。为了延长生命，有些患者许愿或做善事，希望能扭转死亡的命运。此期患者对自己的病情抱有希望，能配合治疗处理：①教育引导，缓解压力②满足需求，给予关爱忧郁期当患者发现身体状况日益恶化，协商无法阻止死亡来临，产生强烈的失落感出现悲伤、退缩、沉默、哭泣、甚至自杀等反应处理：①支持鼓励,增强信心②给予精神安慰,陪伴患者特别应注意安全，预防自杀倾向接受期这是临终的最后阶段，患者认为自己已经尽力，完成了人生的路程表现出平静、安详，对周围事物丧失兴趣，有的进入嗜睡状态处理：①完成患者未了心愿②尊重患者③加强基础护理家属心理反应震惊

(Shock)不知所措

(Disorganization)情绪反复无常

(Unlatile