人工关节置换术后假体周围感染的预防及术中管理手术室

人工关节置换术后假体周围感染的预防及术中管理

---谈手术室护理

目录人工关节置换术后假体周围感染的管理人工关节置换术后假体周围感染的预防定义原因及预防网络平台的建立感染后再次手术方式手术室护理配合

福建医科大学附属第一医院目录人工关节置换术后假体周围感染的预防定义原因及预防

一、人工关节假体周围感染的定义诊断确立基础：临床标本发现病原体当患者出现了和假体相同的窦道，或者术前、术中发现有脓液产生，抑或假体周围组织、体液培养出相同的导致感染的病原体。

福建医科大学附属第一医院一、人工关节假体周围感染的定义主要标准两次假体周围标本培养出同一种致病菌，或存在与关节腔相通的窦道或次要标准血清C反应蛋白和白细胞沉降率升高关节液白细胞计数升高或白细胞酯酶试验呈阳性（++）关节液中性粒细胞百分比升高假体周围组织病理学检查结果阳性单次细菌培养阳性存在1项主要标准或5项次要标准中的3项以上，即可诊断为PJI关节PJI感染诊断标准（国际共识大会）

福建医科大学附属第一医院一、人工关节假体周围感染的定义临床表现无特异性组织培养发现细菌存在假阳性率诊断的困难性关节部位疼痛假体松动某些病原体，如凝固酶阴性的葡萄球菌，存在于人体皮肤，可能在穿刺时带入标本；不能完全排除术中及实验室污染的可能性常规的培养技术，难以发现存在于生物膜内的细菌。对于临床表现不很典型的患者，仅仅凭借细菌培养的结果，难以排除感染的可能。

福建医科大学附属第一医院一、人工关节假体周围感染的定义综合诊断

病史临床表现病理检查影像学

030102患者本人术者器械及手术室条件福建医科大学附属第一医院发生感染三大原因北京协和医院骨科彭慧明博士二、发生人工关节假体周围感染的原因及预防福建医科大学附属第一医院

自身的合并症年龄免疫状况其他患者方面HIV感染、糖尿病、炎症性关节炎，慢性肾功能不全，肝衰竭，营养不良，镰状细胞病，血友病以及实体器官移植的患者接受化疗或应用免疫抑制药物，具有自身激素使用免疫性疾病，或长期的激素使用被置换关节之前有过感染史；手术时皮肤切口处有浅表感染；肥胖患者；手术时间超过6-9个小时；福建医科大学附属第一医院术前备皮Hairreamoval&infectionrateShaving=5.6%Clipping=0.6%Nohairreamoval=0.6%Conclusiondon’tusesafetyrazor(shaving)Ifreamovalrequierd:electricclipperTimingofHairreamoval&infectionrateImmediatelybefore=3.1%≤24hoursbefore=7.1%＞24hoursbefore=20%术前备皮时间福建医科大学附属第一医院

术前沐浴推荐在手术前夜对患者进行全身沐浴，可以使用抗菌或非抗菌皂液进行沐浴(2017年外科手术部位感染预防指南推荐)Washingskinwithantisepticsoaponcedailyfor5daysbeforesurgery福建医科大学附属第一医院

术前MASA的筛查及术前去定值--是预防关节感染的重要措施以前在我们国家的临床实践当中，去定植并不被很多关节外科医生所重视。愈来愈多的循证医学数据，包括北美很大人群的发表在著名杂志上的数据告诉我们，患者术前MRSA的筛查和术前去定植是预防感染的很重要因素。福建医科大学附属第一医院术前MASA的筛查及术前去定值--是预防关节感染的重要措施

在北美和欧洲筛查的数据来讲，不同人群的定植率不一样，年龄大的、合并症比较多的人群中发生率可能会高一些。

福建医科大学附属第一医院术前去定值的方法

国外最常用莫匹罗星软膏涂在最长定植的部位，比如鼻腔、腋窝及腹股沟区等国内推荐的包括用醋酸氯己定在术前一晚进行全身洗浴、涂抹用普通的络合碘在术前1-1.5h或者从术前3天就开始进行危险部位的涂抹福建医科大学附属第一医院术前去定值的方法

建议使用2%莫匹罗星软膏，联合使用或不使用氯己定沐浴露，以去除鼻内金葡萄菌的定值--WHO指南关于术中及术后预防SSI推荐意见（任建安教授）福建医科大学附属第一医院

《人工关节置换技术管理规范》---2012年卫生部制定并发布规定准入标准术者方面准入标准人员基本要求医疗机构基本要求技术管理基本要求标准流程福建医科大学附属第一医院

适应症、禁忌症术前术后管理方案知情同意质量标准必须达到单病种质控指标要求术后随访登记制度技术管理基本要求福建医科大学附属第一医院

术者方面无菌技术应用是否恰当软组织保护是否合适所采取的外科技术手术时间细节福建医科大学附属第一医院器械和手术室的条件手术室条件手术器械管理福建医科大学附属第一医院

手术室条件-硬件洁净层流手术室-百级福建医科大学附属第一医院

手术室条件-硬件控制术中人员数量及流动保证层流主控呈开启状态福建医科大学附属第一医院

手术室条件-硬件教科书推荐温度世界SSI预防指南推荐文献研究推荐手术间的温度福建医科大学附属第一医院核心体温术前预保温术中监测体温保温设备使用术后药物保温设备使用充气式加温仪加温毯液体加温设备血液加温设备福建医科大学附属第一医院建议对所有手术患者使用保温措施--WHO指南关于术中及术后预防SSI推荐意见（任建安教授）福建医科大学附属第一医院

充气式加温仪福建医科大学附属第一医院

血液升温仪输液加温仪福建医科大学附属第一医院

恒温箱外用生理盐水及冲洗液进行加温福建医科大学附属第一医院

手术室条件-软件人员培训制度、规范、标准流程福建医科大学附属第一医院

规范术前禁食问题现根据ERAS的理念，推广术前2小时或6小时，口服碳水化合物及糖类，减少病人禁食期间的不适感，有效降低应激反应，加速快速康复。规范术前禁食问题规范刷手团队-头颈部无菌面罩规范规范KeepdoorsclosedLimittrafficinandoutofoperatingroomNoneedlesstalkElminateneedlessactivityandpersonal手术间环境管理强调使用无接触戴手套无接触戴手套方法协助他人戴无菌手套规范规范术前抗凝药物使用（NS100ml+氨甲环酸1.0g）术前抗生素的使用（术前0.5-2h静脉注入）福建医科大学附属第一医院

培训工作之余，我们在认真学习我们互拌角色，促进学习培训福建医科大学附属第一医院

手术器械管理外来器械管理制度外来器械运送流程

外来器械运送流程

提前一天送供应室清洗灭菌手术当日晨行生物监测后送手术室器械组护士检查送至指定手术间洗手护士核对接收名称指示条有效期包次数量厂家公司病人的基本信息外科医生

器械追溯

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福建医科大学附属第一医院目录人工关节置换术后假体周围感染的管理网络平台的建立感染后再次手术方式手术室护理配合福建医科大学附属第一医院一、网络平台的建立-----人工关节登记制度

芬兰挪威丹麦英国美国

1980年1987年1995年2001年2003年美国至2001年进行关节置换登记制度实行后，翻修率减少了50%福建医科大学附属第一医院一、网络平台的建立---人工关节置换信息平台的创建

与厦门智业公司合作依托福建省居民健康信息系统数据福建医科大学附属第一医院一、网络平台的建立---人工关节置换信息平台的创建

可依据不同区域检索、汇总患者信息福建医科大学附属第一医院

一、网络平台的建立---PJI系统的创建福建医科大学附属第一医院

一、网络平台的建立---PJI系统的创建福建医科大学附属第一医院

一、网络平台的建立

---创建全省人工关节感染与翻修病例登记平台全省多家医院开放，为多中心研究提供可靠数据来源国内首个人工关节感染与翻修病例登记平台采用网页客户端模式，挂载于附一医院网站面向全省多家医院开放，为多中心研究提供可靠数据国内首个人工关节感染与翻修病例登记平台二、人工关节假体感染的再次手术方式保留假体关节切开清创引流术；一期关节再置换术二期关节再置换术（标准方法）三期关节再置换术截肢术二、人工关节假体感染的再次手术方式保留假体关节切开清创引流术；创伤小，花费相对少，骨量保存的较好条件：越早越好，影像学上无假体松动的表现细菌培养阳性且对抗生素敏感可能需要多次清创二、人工关节假体感染的再次手术方式一期关节再置换术二期关节再置换术

（标准方法）三期关节再置换术包括取出假体、彻底清创、植入或不植入含抗生素骨水泥间隔器、全身使用敏感抗生素、延迟植入翻修假体。第一期取出假体、彻底清创、进行旷置；第二期彻底清创后植入含抗生素骨水泥间隔器、全身使用敏感抗生素；第三期彻底清创再植入翻修假体。包括取出假体、彻底清创、直接植入翻修的假体或全身使用敏感抗生素二、人工关节假体感染的再次手术方式急性期假体周围感染慢性期假体周围感染难治性病原微生物的感染利福平耐药葡萄球菌、环丙沙星耐药革兰氏阴性菌、真菌感染

病人将面临的是---多次手术功能障碍手术费用资源浪费心理问题——抑郁症医师的压力DISASTER二、人工关节假体感染的再次手术方式福建医科大学附属第一医院

三、手术室护理取出假体彻底清创假体重建两套独立器械福建医科大学附属第一医院彻底清创-留取标本

关节液的留取术中冰冻标本的留取组织标本的留取（假体周围组织）假体取出的留取金标准福建医科大学附属第一医院彻底清创-留取标本

关节液的留取福建医科大学附属第一医院彻底清创-留取标本

关节液的培养1、血培养瓶（需氧、厌氧、真菌结核）2、血平板（普通细菌培养）、巧克力平板（荷氧菌培养）、沙保弱培养基（真菌培养）福建医科大学附属第一医院彻底清创-留取标本

关节液的白细胞计数

循证医学证据认为关节液白细胞汁数＞1.7×l0⒊L／mol或者中性粒细胞>65％是诊断感染的最佳临界点。福建医科大学附属第一医院彻底清创-留取标本

翻修手术时对关节腔和假体周围组织进行术中冰冻切片以证实是否感染十分有意义的。如果冰冻切片标本在3个400倍显微镜下的每一个≥5个中性粒细胞，则解释为可疑感染。炎症并非一致的分布在假体周围．所以从几个不同位置采集括检样本进行冰冻切片可增加敏感性。冰冻标本的留取福建医科大学附属第一医院彻底清创-留取标本

组织标本从每个患者获得的5～10个标本中确诊感染的临界点是：3个或多个标本培养中有相同微生物生长福建医科大学附属第一医院彻底清创-留取标本

组织标本（假体周围组织）的留取（4-6块）采取各项预防措施使组织污染的发生降至最低深部组织获得多个样本、用洁净的器具收集组织、将组织转移到培养瓶过程中不要接触术野和手套，取材时更换刀片应尽快将样本送到实验室。福建医科大学附属第一医院彻底清创-留取标本

假体取出的留取感染的发生：生物材料上有宿主的基质蛋白，微生物粘附，生长并形成菌落，直到在生物材料的表面上形成生物膜超声裂解法的使用福建医科大学附属第一医院彻底清创-留取标本

假体取出的留取取出的假体放置在生理盐水的无菌容器里送检加入400毫升的生理盐水超声旋涡裂解5MIN进一步做需氧、厌氧的培养福建医科大学附属第一医院彻底清创-抗生素的使用

万古霉素注射用伏立康唑氨甲环酸生理盐水福建医科大学附属第一医院彻底清创-抗生素的使用

NS100ml+氨甲环酸1.0g2组NS250ml+万古霉素1.0g1组伏立康唑100ml:200mg预防性用药治疗性性用药福建医科大学附属第一医院彻底清创-抗生素的使用时间

NS250ml+万古霉素1.0g1组伏立康唑100ml:200mg给药时间给药顺序福建医科大学附属第一医院彻底清创-彻底冲洗

生理盐水冲洗双氧水冲洗威力碘伏冲洗不可直接倾倒3%双氧水，而应该用针筒进行抽吸福建医科大学附属第一医院

更换所有器械，进行二次铺巾使用一次性关节镜巾单进行二次消毒铺巾福建医科大学附属第一医院假体重建-再次彻底冲洗

术中冲洗枪的使用：以大量生理盐水（8000ml？）彻底冲洗关节腔内残留的感染组织。福建医科大学附属第一医院假体重建--骨水泥间隔器作用方法目的植入抗生素的骨水泥间隔器，主要能使局部维持高浓度抗生素，有效杀灭细菌，控制感染关节型骨水泥间隔器除起到占位作用外，还能维持周围组织张力，保持关节基本活动，改善患者生活质量福建医科大学附属第一医院假体重建--骨水泥间隔器抗生素骨水泥的配置骨水泥40g+2～4g万古