医院环节质量监控与成效

主讲：解放军总医院医疗质量控制科姚远时间：2016年3月05日301医院环节质量监控与成效一开展背景二质量监测三管理成效??%1.国际数据：WHO资料各国住院患者医疗不良事件发生率3.7%-16.6%数据来源：BakerGR,NortonPG,etal.CMAJ.2004,170(11):1678-16862010年国外不良事件发生率年度卫生事业费损失290亿美元患者死亡：占死因第8位其中死于可预防的差错有万人损伤：70%导致伤残

一、开展背景（一）医疗风险一、开展背景（二）国家要求1.新医改的方向目标：

提出：推动公立医院质量内涵式发展2.《三级综合医院级医院评审标准》主题：质量、安全、服务、管理、绩效

第四章医疗质量安全管理与持续改进（共26节，167条标准，被列为重点内容的9项，可选4项）占标准量47%、重点标准39%、占分值的51%2.人员岗位：岗位多、岗系多、人员类别多；医疗类管理类保障医师类护理类辅助类教学科研类技术类管理类后勤类职能类门急诊医师，病区医师、麻醉医师……门急诊护士，病区护士、专科护士……病理、超声、放射、检验……药学、医学工程、信息、采购、被服供应院长、医疗、护理、行政、后勤管理教授、助教、研究员、研究生……通信、警勤、车辆、营养、被服……病案管理、住院管理、挂号收费……一、开展背景3.信息数据：海量数据、互联互通性、数据关联性和应用不足一、开展背景4.制度落实上：执行缺少有效监督，行为控制难点大一、开展背景亟需形成智能、高效的医院环节质量管理手段（四）医院医疗质量管理面临的主要问题一、开展背景环节质量监测查阅病历效率低、信息滞后数据统计分析量大目标监测数据不准现场调查费时费力医疗风险干预不足难以实时问题反馈制度行为核查难大一开展背景二质量监测三管理成效国际经验借鉴管理体系管理标准流程方法学习美国JCI标准围绕医院规章制度参照国家军队评审标准国际ISO国际标准化组织英国NICE星级医院评审体系德国KTQ医疗透明制度标准委员会加拿大CCHSA卫生事业监督委员会澳大利亚EQUIP标准（服务连续性）政策法规制度职责流程规范国家评审标准军队评审标准地方评审标准患者安全目标患者服务标准医疗管理标准（一）学习国内外医疗质量管理经验知识拓展医疗安全不良事件是最大的问题隐患医疗事故医疗差错医疗不良事件医疗潜在风险冰山理论Ⅲ级事件（无后果事件）Ⅰ级事件（伤害事件）Ⅳ级事件（隐性事件）Ⅱ级事件（不良后果事件）国际问题案例\国内问题案例\院内问题案例国内数据：近十年问题案例分析:（二）全面梳理国内医疗质量问题1.手术类事件占医疗质量安全问题的15%

----是医疗风险严重的问题术中出血量大、操作不规范、引流量多…准备不充分、核对不仔细、访视不落实…术后持续发热、切口愈合不良、观察不细…术前术中术后术后并发症术前合并症术中情况处置（二）全面梳理国内医疗质量问题10%5%60%25%1重返住院4超长住院3重返ICU2重返手术室条件：住院天数超过平均住院天数三倍条件:同一病种，相关病种专科时间:24小时、2-15天、16-31天排除:预期放化疗、手术药物禁忌、生理期、周转、患者自身原因.条件：同病种，同相关病种专科再次重返ICU条件：1次住院同病种手术治疗多次重返手术室;时间：1-31天、1-7天、1-15天、15-31天排除:分期、不同脏器、左右器官、肿瘤病理结果阳性扩大手术。2.重返类事件占质量安全问题35%

----与手术事件紧密关联包含8%手术事件包含2%手术事件包含3%手术事件包含2%手术事件（二）全面梳理国内医疗质量问题3.沟通事件占质量安全问题45%

----是导致医疗风险数量最多的问题门诊接诊住院治疗出院康复说话口气等待时间知情同意治疗告知诊疗费用术前谈话麻醉访视入院教育康复指导药物计划运动计划生活习惯服务流程（二）全面梳理国内医疗质量问题4.医源性感染占质量安全问题5%---晚期肿瘤患者死因第一位三大管国际问题案例\国内问题案例\院内问题案例（二）全面梳理国内医疗质量问题静脉插管呼吸机导尿管反应值：体温、血常规

尿常规、血培养5.违反制度、违规操作占8%---是患者意外死亡、致残的首要因素（二）全面梳理国内医疗质量问题1.确立医疗质量持续改进目标

----以患者为中心，实现“四个医疗”的持续改进（三）围绕广义医疗质量思路设计收治15万人次会诊12万人次收治量的80%平均每1.25人常态管理持续改进自上而下目标下达用数据说话（质控科）200自下而上质控承诺全员质控发挥组织作用2.建立落实目标的一条路径关键环节质量监测（三）围绕广义医疗质量思路设计3.建立医疗质量指标体系（三）围绕广义医疗质量思路设计12345患者安全住院急诊门诊辅诊辅诊、辅助等临床科室（9大类22项子指标）医技科室（7大类17个子指标）临床路径、非预期重返事件、确诊率、手术质量、抢救成功率、死亡与出院、专家评审重点病历质量、单病种质量、危急值。检查类：人员操作、检查质量、检查时

限、超声、胃镜、核磁、CT检验类：标本采集、报告质量、危急值辅助类：输血质量、病理质量门、急诊科室（3大类8个子指标）急诊：快速接诊、绿色通道、紧急救治门诊：疾病评估、诊断质量、危急值、处方质量、检查检验质量等4.发挥职责作用---确保医院质量安全各类标准的严格落实医疗不良事件重返事件监测落实标准化质量内容监控标准细则管理规定以患者为中心以质量持续性改进为核心手术质量管理基础病案质量临床路径监管美国JCI;英国NICE德国KTQ卫生部病历书写规范卫生部临床路径表单国家质量指标CHQIS国际质量指标IQIP……（三）围绕广义医疗质量思路设计530个医疗流程232个保障流程200个管理流程1.探索医院标准化流程管理方式

---提升管理效率（四）转变医疗质量管理模式--“服务观”一是做好“服务官”—发挥职能作用例如：《患者服务》标准流程（四）转变医疗质量管理模式--“服务观”2.构建科室规范的质量监控流程--科学性和有效性

秉承PDCA质量环管理，编制医疗质量控制工作业务流，提高质量监控业务工作的标化、规范和效率制定医疗质控计划PLANACTIONDO反馈临床科室数据核准确认根因分析评估发现疑似数据提交分析报告实施信息监测问题整改CHECKAPCDPDACPADCPACD专科确认专家把关监管部门临床部临床科室（四）转变医疗质量管理模式--“服务观”3.提供质量服务预警模式—开展预警干预（四）转变医疗质量管理模式--“服务观”3.提供质量服务预警模式—开展预警干预（四）转变医疗质量管理模式--“服务观”时限要求25条，其中21条环节检查、4条终末检查（余几小时预警）序号项目时限要求一次预警时间二次预警时间三次预警时间1抢救记录6小时2小时1小时30分钟2术后首次病程记录6小时2小时1小时30分钟3首次病程记录8小时2小时1小时30分钟4输血记录8小时2小时1小时30分钟5入院记录24小时4小时2小时1小时6手术记录24小时4小时2小时1小时7有创诊疗操作记录24小时4小时2小时1小时8转入记录24小时4小时2小时1小时9转出记录4小时内2小时1小时30分钟10术后三日病程记录1天/次每日下午15:00每日下午17:00每日下午17:3011主管医师首次查房记录48小时8小时4小时2小时12主诊医师首次查房记录72小时8小时4小时2小时注：以上每条时限内容监测时均分为未完成、超时和提前完成三种状态。标蓝色的为终末检查内容。

第一次预警为绿色字样，第二次预警为黄色字样，第三次预警为红色字样。序号项目时限要求一次预警时间二次预警时间三次预警时间13病危患者病程记录1天/次4小时2小时1小时14病重患者病程记录2天/次4小时2小时1小时15病情稳定患者病程记录3天/次4小时2小时1小时16术前查看患者记录术前1天4小时2小时1小时17术前小结术前72小时内8小时4小时2小时18术前讨论术前7天内8小时4小时2小时19主诊医师日常查房记录7天/次8小时4小时2小时20主管医师日常查房记录3天/次8小时4小时2小时21阶段小结1月/次8小时4小时2小时22出院前病程记录出院前24小时4小时2小时1小时23出院记录24小时4小时2小时1小时24死亡记录24小时4小时2小时1小时25死亡病例讨论记录死亡后7天内8小时4小时2小时（四）转变医疗质量管理模式--“服务观”基于手术麻醉服务流程标准（四）转变医疗质量管理模式--“服务观”手术审批术前准备术前讨论术前诊断术前小结术前术中术后制定手术计划知情同意术前访视手术通知手术部位标记麻醉评估手术核对手术病人接送麻醉实施麻醉诱导评估麻醉观察和监督麻醉质量控制麻醉记录实施手术人员资质术中报告标本送检术中输血麻醉恢复与术后转运恢复室转入恢复监测转出恢复室患者交接术后处理术后治疗计划术后访视和评估手术记录麻醉随访和疼痛并发症实时预警，提升手术治疗质量举例手术物品清点（四）转变医疗质量管理模式--“服务观”信息资源目录医生工作站滚动信息病历质量一览缺陷病历情况质控员质控情况病历信息交互平台首页病历质量评审病历数据统计信息交互后台维护登陆退出部门全院病历分类环节病历科室全部

病历级别全部时间日2014-9-17今日全院缺陷病历明细表再追踪缺陷问题情况（1）医生工作站自动展现系统推送缺陷问题项目时间整改时限（2）管理系统自动展现系统判断不符合项目便于字典核查修订4.展问题反馈信息交互—及时整改（四）转变医疗质量管理模式--“服务观”5GAP模型（A.Parasuraman）标准工作流程5.建立科室业务工作标准工作流程—规范科室员工行为（四）转变医疗质量管理模式--“服务观”应用质量服务差距模型查找自身差距二是做好“监行官”—发挥职能作用管理范畴参谋业务多层级服务（五）转变医疗质量管理模式--“监行官”

1.实施指标导航---纳入科室“十率±X”KPI核心指标实时导航指标监控到人每月通报讲评每月考核奖惩平均住院日床位使用率药费比成本率满意率感染现患率不良事件发生率临床路径入组率会诊及时率医疗文书合格率（五）转变医疗质量管理模式--“监行官”序号指标名称目标值参照标准1环节病历甲级病案率≥95%病历甲级率≥90%，无丙级病历（军队A类）2非预期重返住院发生率≤0.1%参照近2年的发生率3非预期重返监护室发生率≤0.2%4非预期再次手术发生率≤0.2%5常会诊及时率≥95%科间会诊48小时内完成（制度）6急会诊及时率10分诊急会诊10分钟到位（制度）7医疗不良事件≥30例次/百张床位≥30（国家A类）8临床路径入径≥50%完成≥70入径率≥50%，完成率≥70%入径病种≥3核心KPI质量指标：（五）转变医疗质量管理模式--“监行官”重点在“看”、“控”、“管”上下功夫123456常态化和可视化的实时监控质量信息导航的精准与精确2.研发监测平台，让质量标准拥有“火眼金睛”（五）转变医疗质量管理模式--“监行官”观测台电子眼（五）转变医疗质量管理模式--

“监行官”研发监测平台设计，各项流程一体化实现电子化监控（1）实施15项医疗核心制度监控首诊负责制：人员资质、急危重患者评估、专科评估、转科评估、转院评估三级医师查房：主诊组人员、查房时限、查房准备、查房内容分级护理：病情与护理级别、特级护理、一级护理、二级护理、三级护理手术分级管理：手术医师分级、手术分级、手术医师权限、新技术新项目、外出手术麻醉实施前手术开始前患者离开手术室前患者姓名、性别、年龄正确：是□否□手术方式确认：是□否□手术部位与标识正确：是□否□手术知情同意：是□否□麻醉知情同意：是□否□麻醉方式确认：是□否□麻醉设备安全检查完成：是□否□皮肤是否完整：是□否□术野皮肤准备正确：是□否□静脉通道建立完成：是□否□患者是否有过敏史：是□否□抗菌药物皮试结果：有□无□术前备血：有□无□假体□/体内植入物□/影像学资料

患者姓名、性别、年龄正确:是□否□手术方式确认：是□否□手术部位与标识确认：是□否□手术、麻醉风险预警：手术医师陈述：预计手术时间□预计失血量□手术关注点□其它□麻醉医师陈述：麻醉关注点□其它□手术护士陈述：物品灭菌合格□仪器设备□术前术中特殊用药情况□其它□是否需要相关影像资料：是□否□其他：

患者姓名、性别、年龄正确：是□否□实际手术方式确认：是□否□手术用药、输血的核查是□否□手术用物清点正确：是□否□手术标本确认：是□否□皮肤是否完整：是□否□各种管路：中心静脉通路□动脉通路□气管插管□伤口引流□胃管□尿管□其他

□患者去向：恢复室□病房□ICU病房□急诊□离院□手术医师签名：

麻醉医师签名：

手术室护士签名：手术安全核查：三方查对、麻醉实施前核查、手术开始前核查、患者离开手术室前核查术前讨论制度：人员资质、参加人员、术前准备、术前谈话查对制度：药师“四查十对”、护士“四查八对”、输血“三查八对”、重点科室医师交接班制度：危重病人、新入院病人、当日术后病人以及有医疗纠纷隐患的病人等床旁交班会诊制度：科间会诊、急会诊、联合会诊、远程会诊、院外会诊会诊制度：会诊人员资质、会诊申请规范、会诊及时率、会诊执行质量、会诊互评危重病人抢救制度：抢救人员、抢救器材及药品准备、抢救记录、知情告知疑难危重病历讨论制度：疑难患者、危重患者全科病历讨论、每周1次、专科会诊危急值管理制度：报告登记、报告时限、报告处置、病程记录死亡病历讨论制度：时限、资质、参加人员、诊疗经过、死因分析、经验总结、病历书写规范制度：时限、病历书写质量、治疗质量、护理质量、诊断质量、围术期管理质量医疗不良事件报告制度：医疗类、护理类、药物类、医技类、后勤类、安全类、转运服务类（五）转变医疗质量管理模式--

“监行官”18类并发症出血、血肿、切口裂开、愈合不良、肠梗阻、腹腔感染、带管出院、引流管脱落、吻合口瘘（漏）、脑脊液漏（瘘）、膀胱阴道瘘、胰瘘、肠瘘、膈疝、压迫神经、栓塞、肠粘连、胸腔积液、其他手术并发症监测与预警举例：手术3天后体温大于39度预警、科室确认主诊组主刀全流程术前、术中、术后（2）手术并发症监测（五）转变医疗质量管理模式--“监行官”

术中出血量大、引流量多、术后持续发热、胆瘘、胰瘘、肠瘘、切口愈合不良、肺部感染、呼吸机、昏迷、休克治疗方案1治疗方案2治疗方案3治疗方案4治疗方案N质量控制（3）临床路径管理监测（五）转变医疗质量管理模式--“监行官”（4）病历质量监测平台问题病历与低分病历追踪（1）病例在线预览（2）在评分表单（3）不符合信息核对

低分再追踪信息资源目录病历质量一览缺陷病历情况质控员质控情况病历信息交互平台首页病历质量评审病历数据统计信息交互后台维护登陆退出病例浏览病历再评分（五）转变医疗质量管理模式--“监行官”序号国家系统名称系统时间报告性质主管机构覆盖范围1美国警讯事件数据库SED1985年部分强制联合评审委员会JCAHO全国2澳大利亚国家差错事件报告系统AIMS1998年部分强制病人安全基金会NPSF全国3加拿大国家用药差错报告系统CMIRPS2002年自愿加拿大健康信息研究所CIHI全国4英国国家报告与学习系统NRLS2003年强制国家病人安全中心NPSA全国NHS机构5台湾台湾近似差错报告系统TRP2003年自愿卫生署全地区6中国医疗（安全）不良事件报告系统2011年部分强制中华医学会--借鉴各国不良事件报告系统（5）医疗不良事件管理监测（五）转变医疗质量管理模式--“监行官”报告系统处置系统管理系统（5）医疗不良事件管理监测（五）转变医疗质量管理模式--“监行官”实时监测即时反馈专家把关（6）重返事件管理监测--关注关键环节（五）转变医疗质量管理模式--“监行官”门诊部主任委员李书章医疗质量管理办公室内分泌科..13个科室呼吸科内科临床部外科临床部南楼临床部医技部医学保障部骨科泌尿外科医务部政治部检验科生化科基础医学所信息情报所发热疾病科干部诊疗科医疗质量管理委员会..15个科室..23个科室..10个科室9个科室..10个科室机关处室（5个）职能科室（7个）

①更新质量组织成员891人，形成横到边、纵到底的网状管理组织体系；②建立涉及60个学科172名高年资专家的质控专家库，有效的发挥了老专家的把关作用，提高管控的专业水平和能力；③设计《临床医疗质量科室活动记录本》、《危机值报告登记本》；下发《质量管理小组联络员通联册》，确保质量活动和记录的准确性和规范性；④实现医疗质量组织活动的网络化管控。

（8）开展质控组织活动检查--发挥组织作用（五）转变医疗质量管理模式--“监行官”质控活动八大本临床专家会临床机关见面会医疗质量监控考评管理不在“知”而在于“行”加强临床业务工作的标准化与规范性三是贴近临床规范组织活动

--让质量管理“人人参与”（五）转变医疗质量管理模式--“监行官”标准条款环节病历甲级率≥95%考核结果1-11月全院收治危重患者7841例，抽查危重患者环节病历1180份，病案甲级率99.49%，达标。病历甲级率：内科临床部？？%、外科临床部？？%、门诊部？？%。查出乙级病历6份，内科临床部2份、外科临床部3份、门诊部1份。医技部、医学保障部无乙级病历。2014年度1-11月份危重病人乙级病历明细科室ID号主诊主管存在问题病区医师医师肝胆外科四病区604938夏红天杨滔患者入院8天无入院记录；拟诊讨论有模板无内容；首次病程记录无经治医师签字；锁骨下静脉穿刺未记录操作医师姓名及职称F693123