医院培训课件：《多脏器功能障碍综合征患者的监测与护理》

多器官功能障碍综合征的监测及护理1有人说，“ICU就是在人间的最后一道”门“门外是心急如焚、焦急等待的家属门内是受着病痛折磨的患者。一步太平间，一步普通病房。”234MODS的历史故事战争与医学的产物5MODS概念形成的历史背景u

第一次世界大战：失血性休克和感染是严重创伤的首要死因u

朝鲜战争、越南战争：单器官衰竭是严重战伤和创伤复苏后的主要死因u

70年代初：一种新的临床综合征在外科领域引起人们的注意。6MODS概念形成的历史背景20世纪80年代197319771991Tilmey报道18例腹主动脉破裂→手术成功→病情稳定后不久→相继出现全身性感染全身脏器先后衰竭→90％死亡(称为序贯性系统衰竭)Eiseman和Fry分别

MODS是医学研究

美国胸科医师学会和危将其命名为多器官衰竭(MOF)和多系统器官衰竭(MSOF)的热门课题，认识

重病急救医学学会不断深入(ACCP/SCCM)提议将MOF和MOSF更名为MODS，得到国际上认可，我国的认识也与此同步78定

义多器官功能障碍综合征（MODS）是指在多种急性致病因素所致机体原发病变的基础上，相继引发2个或

2

个以上器官同时或序贯出现的可逆性功能障碍，其恶化的结局是多器官功能衰竭。慢性疾病器官退化失代偿不属于MODS范围机械性损伤也不属于MODS范围9特征性表现01

02

03

04发病前器官功能基本正常，或器官功能受损但处于相对稳定的生理状态从初次打击到器官功能障碍有一定间隔时间，常超过24小时衰

竭

的

器

官

往往

不

是

原

发

致病

因

素

直

接

损害

的

器

官

，

而发

生

在

原

发

损害的远隔器官器

官

功

能

障

碍的

发

生

呈

序

贯性

，

最

先

受

累的

器

官

常

见

于肺和消化器官10特征性表现05

06

07

08在急性致病因素作用下引发的MODS过程，器官功能障碍和病理损害是可逆的，治愈后器官功能可望恢复到病前状态，不遗留并发症，不复发病理变化缺乏特异性，以细胞组织水肿、炎症细胞浸润和微血栓形成最常见。器官病理损伤和功能障碍程度不相一致感染、创伤、休克、急性脑功能障碍（心搏骤停复苏后、急性大面积脑出血）等是其常见诱因病情发展迅速，一般抗感染、器官功能支持或对症治疗效果差，死亡率高11病

因病

因感染因素•细

菌•病

毒•真

菌•寄生虫非感染因素•创伤、烧伤•

休

克•

DIC•

重症胰腺炎•

再灌注损伤12感染因素重度脓毒症入院时神志清楚入院后病情进行性加重相继出现循环、消化、肾功能衰竭经过呼吸支持、CRRT、血管活性药物治疗，25天后痊愈。脓毒症13非感染因素入院时重度失血性休克、呼吸衰竭入院后行手术治疗、胸腔闭式引流、术后相继出现循环、肝肾功能衰竭经过呼吸支持、CRRT治疗、心理疏导，43天后痊愈。腹部严重刀砍伤14发病机制（Pathogenesis）全身炎症反应失控细菌和毒素移位03

组织缺血-再灌注损伤040102发病机制二次打击或双相预激基因调控0515全身炎症反应失控严重感染有效地控制感染全身炎症反应综合征(SIRS)掀起炎症介质研究的高潮代偿性抗炎反应综合征(CARS）重视抗炎因子的研究炎症反应的转归将取决于炎症和抗炎介质的平衡,任何一方的过度优势均可以造成炎症失控。16全身炎症反应失控局部促炎介质原始病因感

染非感染局部抗炎介质抗炎介质过度产生促炎介质过度产生全

身

反

应全身炎症反应综合征

（SIRS）代偿性炎症反应综合征（CARS）混合性抗炎反应综合征（MARS）平衡SIRS、CARS休克SIRS过度细胞调亡SIRS过度免疫功能障碍CARS过度MODS、SIRS过度17细菌和毒素移位肠屏障功能障碍细菌移位各种原因引起肠黏膜损伤、萎缩、肠道透性增加、肠菌群失调,导致细菌移位。原存在肠腔内的细菌/内毒素,通过某种途径越过肠屏障,进入体循环及肝、脾、肺等远隔器官的过程。18细菌和毒素移位细菌/毒素移位途径：:淋巴途径血液途径直接透肠壁途径19组织缺血再灌注损伤组织器官低灌注组织缺氧无氧代谢酸中毒血流再分布再灌注损伤细胞功能障碍MODS炎症反应/全身性感染20二次打击或双相预激第一次打击休克、创伤、感染、烧伤预激活状态SIRS严重的SIRSMODS康

复第二次打击休克、感染、缺氧康

复MODSSIRS21发病机制（Pathogenesis）感染、休克、创伤、重症胰腺炎、大手术等机体防御反应启动，炎症介质释放失控激发SIRSCARS祛除病因，炎症控制内皮损伤低灌注凝血功能障碍免疫功能失调感染、休克、严重创伤等二次打击肠黏膜屏障障碍细菌/毒素移位炎症反应局限康复再灌注损伤自由基释放微循环障碍细胞缺氧无氧代谢酸中毒脓毒症靶器官功能障碍MODSMOF22MODS

分类原发性继发性直接损伤，功能不全发生早，多见于创伤。MODS分

类非致伤因素直接损伤，是机体过激反应所致损伤。23MODS

分型速发型1迟发型2先发生一个器官或系统功能障碍经过一段稳定的维持时间，继而发生更多的器官、系统肺内障碍。继发感染或毒素持续存在。24小时后有两个或更多的器官系统同时发生功能障碍。病因急症重症。24流行病学Ø

有研究显示：MODS患者的病死率高达50%~70%；Ø

美国危重病医学会报道，

MODS

的发病率在美国约为240~300/10万人口，每年大约有75万例脓毒症患者，其中30%死于与脓毒症相关的器官功能障碍；Ø

邱海波等报道

2

个器官衰竭者MODS病死率为17.

8%，3

个器官衰竭者病死率为47.1%

，而4个器官衰竭者病死率达77.0%。[1]WatsonRS,CrowSS,HartmanME,etal.Epidemiologyandoutcomesofpediatricmultipleorgandysfunctionsyndrome[J].PediatrCritCareMed,2017,18(3_supplSuppl1):S4-S16[2]邱海波，

周韶霞，

杨毅，

等．

多器官功能障碍综合征的死亡危险因素分析及临床对策[J].中华急诊医学杂志，

2001，

10(1):13－1625不同疾病发生MODS的比率原

因发生率严重创伤和多发伤后急诊大手术后约10%8%～22%大面积深度烧伤后腹腔脓肿伴败血症约30%30%～50%2627病情评估与判断（一）评估健康史（1）评估患者有无感染、创伤、大手术等引起MODS的病因；（2）评估是否存在高龄、慢性疾病等易感MODS的危险因素。28病情评估与判断（二）MODS的临床表现（1）MODS的临床表现因基础疾病、感染部位、器官代偿能力、治疗措施等的不同而各异；（2）MODS的病程约为14~21天；（3）MODS可分为休克（1期）、复苏（2期）、高分解代谢状态（3期）、器官功能衰竭（4期）4个期。29病情评估与判断（二）MODS的临床表现临床表现一般情况循环系统1

期2

期3

期4

期正常或轻度烦躁需补充容量急性病态，烦躁容量依赖性高动力学一般情况差濒死感休克，CO↓，水肿依赖血管活性药物维持血压，水肿，SVO2

↓呼吸系统肾脏轻度呼碱少尿，利尿剂有效胃肠道胀气呼吸急促，呼碱，低氧血症ARDS，严重低氧血症氮质血症，有血液透析指征应激性溃疡，肠梗阻呼酸，气压伤，高碳酸血症少尿，透析时循环不稳定腹泻、缺血性肠炎肌酐清除率↓轻度氮质血症胃肠道不能耐受食物肝脏代谢正常或轻度胆汁淤积高血糖，胰岛素需↑高胆红素血症，PT延长高分解代谢临床黄疸转氨酶↑，重度黄疸代酸，血糖升高骨骼肌萎缩，乳酸酸中毒中枢神经系统血液系统意识模糊嗜睡昏迷昏迷正常或轻度异常血小板↓，白细胞增多或减少凝血功能异常不能纠正的凝血功能障碍30病情评估与判断（三）MODS的判断诊断标准器官或系统循环系统诊

断

标

准收缩压＜90mmHg，持续1h以上，或循环需要药物支持维持才能稳定呼吸系统急性起病，PaO

/FiO

≤200（已用或未用PEEP），X线胸片见双肺浸润，22PCWP≤18mmHg，或无左房压升高的证据肾脏肝脏血Cr

＞177.3μmol/L伴有少尿或多尿，或需要血液透析血清总胆红素＞34.2μmol/L,血清转氨酶在正常值上限的2倍以上或有肝性脑病胃肠道上消化道出血，24h出血量＞400ml，或胃肠蠕动消失不能耐受食物，或消化道坏死或穿孔血液系统代谢血小板计数＜50×109／L或减少25％，或出现DIC不能为机体提供所需能量，糖耐量降低，需用胰岛素；或出现骨骼肌萎缩、无力中枢神经系统GCS＜7分31病情评估与判断（三）MODS的判断评分标准（Marshall标准）系统或器官评分01234肺（PaO2/FiO2）>300≤100≤20≤10>12015226~300101~20021~6010.1~1581~12013~14151~225201~35061~12015.1~2051~8010~1276~150351~500121~24020.1~3021~507~9≤75>500>240>30≤20≤6肾（Cr，μmol/L）肝（血清胆红素、μmol/L）心脏（PAR，mmHg）血液（血小板，×109/L神经系统（GCS评分）注：PAR：压力校正心率=心率*右房压（或中心静脉压）/平均动脉压；如使用镇静剂或肌松剂，除非存在内在的神经障碍证据，否则应做正常计分。每个系统器官功能分别记为0~4分，0分代表器官功能正常，将得分≥3分作为该器官系统衰竭的标准，4分代表器官功能损伤严重。总分0~24分，总分越高，代表病情越重。32MODS判断的要点（五）有些器官损伤临床表现不明显，因此诊断需靠临床检查3334救治原则是治疗MODS的关键，应积极有效的处理原发病。1.控制原发病2.

器官功能支持和维护3.

合理使用抗生素4.

其他积极给予呼吸、循环、肾脏及胃肠功能的支持。尽快明确病原菌，尽早转为目标治疗；采用降阶梯治疗策略，并注意防止菌群失调和真菌感染。免疫与炎症反应调节治疗、激素治疗、营养与代谢支持及中医中药治疗。35护理措施按各器官功能改变时的紧急抢救流程、熟练配合医生进行抢救呼吸功能障碍患者保持气道通畅，必要时协助医生进行气管插管急性左心衰患者立即给予半卧位、吸氧遵医嘱给予强心、利尿等药物治疗36呼吸支持---面罩给氧37呼吸支持---机械通气无创通气有创通气38呼吸支持---机械通气无创通气有创通气39CRRT治疗肝肾替代治疗、清除体内过多的水和毒素、纠正水电解质平衡紊乱、降低炎症反应、清除血中的致病因子等40案例分享病史•

男，10岁10月•

因“出现昏迷三天”2020年6月21日入院•

患儿于2020年6-18日19：00患儿于家中跑步机连续跑动1小时后突然出现昏迷不醒，立即送往当地医院抢救，期间有抽搐一次，后又转往省级综合性医院治疗，完善相关检查后考虑:1.“中暑：热射病2.多器官功能障碍3.代谢性酸中毒4.低钾血症”，给予降温、吸氧、快速补液等对症处理后，患儿仍处于昏迷状态，有高热。病史•

为求进一步治疗转入我院，门诊以“热射病、多器官功能障碍、DIC”收入我科。•

发病以来，患儿呈昏迷状态，禁食，20/6总入量4581ml，总出量640ml,大便1次。•

查体：T37.4℃，P122次/分，R42次/分，BP119/74mmHg，面容淡漠，浅昏迷，股静脉穿刺部位、血糖穿刺部位可见青紫、瘀斑。诊断依据•

MODS多器官功能衰竭综合征（脑、肝、肾、）1.患儿发病后意识障碍，6.23日脑电图提示背景为弥漫性慢波活动与广泛性低幅慢波交替，故神经系统明显受损；2.患儿有明显黄疸，胆红素及肝酶异常增高，需要血浆置换及胆红素吸附治疗维持，固有肝衰竭；3.患儿发病来无尿，肌酐及尿素氮明显升高，需要CRRT治疗，固有肾衰竭；4.患儿有心肌酶和肌钙蛋白异常，固有心肌受损和心功能不全；诊断依据5.发病有运动史CK及肌红蛋白明显升高，酱油色尿，有横纹肌溶解；6.6.23日因明显呼吸困难，考虑呼吸衰竭，给予呼吸机辅助通气；7.患儿入院腹胀明显，大便不通，X片提示不全性肠梗阻有肠道功能不全，故MODS可诊断。•

严重脓毒症•

DIC

患儿有严重的脓毒症，凝血功能障碍，血小板进行性下降，故可诊断。•

急性胰腺炎患儿有明显应激，血淀粉酶高，腹部CT提示胰腺炎性改变，血糖波动大故可诊断。•

高血压

患儿发病后血压持续增高，需给与降压治疗，故可诊断。治疗1.给予美罗培南（0.5g,tid,疗程7-10天，乌司他丁等抑制炎性反应）。2.予禁食、吸氧、抑酶（奥曲肽）、改善微循环（多巴胺），申请血浆等对症支持治疗。3.保护脑细胞：持续冰枕，甘露醇、甘油果糖150ml,q6h联合速尿持续泵入脱水；4.免疫调控：丙种球蛋白400mg/kg/d,甲强龙1mg/kg/bid;5.脏器支持：加用多烯磷酰胆碱护肝，继续磷酸肌酸钠营养心肌；6.血液净化治疗。机械通气6.23——6-29撤机，共6天。留置导尿6.21——7.28，共37天。动脉血压监测6.21——7-27，共36天。CVVHDF（21/6-30/7)共21次，连续动静脉血液透析滤过。血浆置换术

9次（共置换血浆21600ml)。血液灌流术10次。胃管6.21——7.13日，可进食少量米汤，7.16日可进食稀饭。护理问题6.有管道滑脱的危险7.出血的倾向—DIC8.有皮肤完整性受损的可能9.心理护理1.意识障碍2.体温过高3.有感染危险（各种管道）4.呼吸机相关性肺炎的危险5.有效循环不足意识障碍的护理患儿入院时意识呈昏睡状，后进行性加重。•

评估患者意识障碍程度，严密观察患者神志、瞳孔、等病情变化。•

使用甘露醇脱水减轻脑水肿，使用冰毯进行脑保护，减少脑细胞耗氧量。体温过高的护理u室温调节在20℃~24℃，；在医生建立中心静脉通道前，建立至少2条静通道，利于液体快速静脉滴注；u冰块置于散热较快的区域(颈部、腹股沟和腋下)进行降温，做好冰敷局部皮肤的观察；有条件可应用降温毯进行降温。感染的危险患儿有透析管、CVC、留置导尿管、胃管、动脉血压监测等各种管道，有中心静脉置管相关血流感染、留置尿管相关泌尿性感染发生的危险。1.密切监测病人的生命体征及时查看各项检查结果。2.严格无菌操作，落实手卫生，做好基础护理，必要时做好保护性隔离。3.遵医嘱合理使用抗生素，并注意观察用药后反应。4.加强营养支持，提高机体免疫力。呼吸机相关性肺炎的护理每日更换吸痰用无菌用水和呼吸机湿化水。•

在吸痰时易轻柔，避免反复刺激损伤黏膜，患者昏迷，深度镇静时，抬高床头大于30°，以防误吸引起肺部感染。•

做好管道维护及无菌操作，及时倾倒呼吸机冷凝水，每周更换呼吸机管道，防止呼吸机相关性肺炎的发生。•

落实一日三次的口腔护理，氯己定、生理盐水。有效循环不足的护理1.两路静脉加快补液。2.遵医嘱予静脉输血。3.监测患者的生命体征，尿量，乳酸水平。4.遵医嘱予血管活性药物。有管道滑脱的危险•

每日评估各种管道，交接班查看各种管道外露的刻度，胶布有无松动，是否妥善固定，及时更换气管插管胶布，每周更换CVC敷贴。•

为患儿使用防拔管手套，预防非计划性拔管的发生。出血的倾向—DIC1.进行持续胃肠减压，观察有无应激性溃疡的发生。2.密切观察患者的生命体征，引流液的颜色，量，性状。3.监