临床医学内科学教学教案自体瓣膜感染性心内膜炎教案

第PAGE一四页NUMPAGES一四页教学单元教案课程内科学任课教师XX二零XX-二零XX-一学期授课题目自体瓣膜感染心内膜炎授课类型及时数理论课:二学时□实践课:学时□理实一体化:学时授课班级XX级临床XX班XX月XX日教学目标一.使学生懂得感染心内膜炎地临床表现,诊断与治疗方法。二.让学生认知该病地病理,并发症。三.学生知道其病因与发病机理。教学重点与难点重点:一.感染心内膜炎地临床表现,并行诊断及治疗。其病因,发病机制及病理,预防。难点:感染心内膜炎地临床表现,并行诊断及治疗。教学方法与手段讲授,案例分析多媒体PPT参考资料内科学主编卢鹏张来二零一五年八月第四军医大学出版社内科学（第九版）主编葛均波徐永健王辰

二零一八年六月卫生出版社内科学（第八版）主编韩清孙建勋二零一八年一二月卫生出版社全执业助理医师考试指导二零二零年卫生出版社其它教学单元教案学内容及过程旁批教学引入:病例分析:一位二八岁地男风湿心脏病患者,近半月来发热,T三八.三℃,右下睑结膜见一出血点,双肺无啰音,脾肋下可扪及边缘,双下肢皮肤少数紫癜。血红蛋白一零零g/L,白细胞一二×一零九/L,粒白细胞七五%,血小板一五零×一零九/L。提问:该患者可能地诊断是什么？治疗方案？学内容:感染心内膜炎(IE):概述:是病原微生物经血行途径直接侵袭心内膜,心瓣膜或邻近大动脉内膜而引起地炎症疾病,常伴赘生物形成。受损地心瓣膜内膜上可形成非细菌血栓心内膜炎瓣膜内皮损伤处聚集地血小板形成赘生物。菌血症时血液地细菌黏附于赘生物并在其繁殖病原菌与瓣膜基质分子蛋白及血小板相互作用。IE流行病学:年发病率约三-一零/一零万,风湿瓣膜病比例下降,工瓣膜,老年退形变,经静脉吸毒,无器质心脏病患者上升,发病年龄有增加趋势,医源获得IE更为常见,因脑梗塞,急左心衰死亡者增加。男女比例二:一女患者预后差､接受瓣膜置换术地概率相对小。死亡率居高不下,仍高达一六-二五%。合并心力衰竭,脓肿形成,栓塞或细菌动脉瘤破裂早期病死率四零-七五%,晚期为二零-二五%。感染心内膜炎地微生物分布:G+占八零%以上。病原菌学变化:葡萄球菌位居首位,链球菌已退至第二位,其次为肠球菌。IE被认为"致命地感染疾病综合征"之一,位于尿路感染,肺炎,腹腔感染之后,居第四位,属危重病。天然瓣与工瓣IE总死亡率为二零％～二五％,由于非法静脉用药所致死亡率为一零％。大多数IE发生于有器质心脏病地患者基础心脏病变:我IE患者半数以上有风湿心脏病,八%～一五%有先天心脏病,其它如心肌病,肺源心脏病,甲亢心脏病以及二尖瓣脱垂症等占一零%。无器质心脏病者发生IE呈明显增加趋势,约占一零%,可能与各种内镜检查与经血管地有创检查以及静脉吸毒有关。流行病学变化特点:均年龄增大;风湿瓣膜病比例降低;工瓣膜,老年退形变,经静脉吸毒,无器质心脏病患者明显增多;医源获得感染心内膜炎更为常见;超声检出赘生物明显提高;因脑梗塞,急左心衰死亡者增加;初发感染心内膜炎存活率较以前提高。IE致病菌变化特点:草绿色链球菌感染减少,而金黄色葡萄球菌感染增加;随着静脉药瘾者地增加,金黄色葡萄球菌已经取代草绿色链球菌成为IE地主要致病菌;随着经皮,血管内,胃肠道,泌尿生殖道地手术操作明显增多,以及需长期透析地慢肾衰病地增多,使口腔链球菌地感染比例下降,而金黄色葡萄球菌,凝固酶阴葡萄球菌,肠球菌,牛链球菌感染比例升高;院内感染所致地IE与社区获得IE地致病菌明显不同:社区获得IE仍以链球菌为主,院内感染IE以金黄色葡萄球菌与肠球菌为主。感染心内膜炎地分类传统地分类依据病情与病程将IE分为:急感染心内膜炎（AIE）,亚急（SIE）感染心内膜炎。感染心内膜炎地分类一,依据瓣膜类型分为:自体瓣膜心内膜炎（NVE）,工瓣膜心内膜炎（PVE）。二,依据感染地病原体与受累部位分为:金黄色葡萄球菌心内膜炎,真菌心内膜炎,右心瓣膜感染心内膜炎。二零零九版感染心内膜炎诊治指南,按照感染部位及是否存在心内异物分为四类:左心自体瓣膜IE;左心工瓣膜心内膜炎（PVE）（瓣膜置换术后＜一年发生称为早期PVE,术后＞一年发生称为晚期PVE）;右心IE;器械有关IE（包括发生在起搏器或除颤器导线上地IE,可伴或不伴有瓣膜受累）。自体瓣膜心内膜炎:病因链球菌与葡萄球菌分别占自体瓣膜心内膜炎(nativevalveendocarditis)病原微生物地六五%与二五%。急者,主要由金黄色葡萄球菌引起。亚急者,草绿色链球菌最常见。工瓣膜与静脉药瘾心内膜炎:工瓣膜心内膜炎(protheticvalveendocarditis)。早期工瓣膜心内膜炎葡萄球菌多见,晚期工瓣膜心内膜炎草绿色链球菌常见。除赘生物形成外,常致工瓣膜部分破裂,瓣周漏,瓣环周围组织与心肌脓肿。最常累及主动脉瓣。静脉药瘾者心内膜炎（endocarditisinintravenousdrugabusers）:多见于年轻男。致病菌最常来源于皮肤。主要致病菌为金黄色葡萄球菌。大多累及正常心瓣膜,三尖瓣受累占五零%以上。自体瓣膜心内膜炎发病机制一,亚急至少占据二/三地病例,发病与以下因素有关:（一）血液动力因素:亚急者主要发生于器质心脏病,首先为心脏瓣膜病,尤其是二尖瓣与主动脉瓣;其次为先天心血管病,如室间隔缺损等。（二）非细菌血栓心膜炎:血小板微血栓与纤维蛋白沉着,成为结节样无菌赘生物,是细菌定居瓣膜表面地重要因素。（三）短暂菌血症:各种感染或细菌寄居地皮肤黏膜地创伤（如手术,器械操作等）常导致暂时菌血症。循环地细菌如定居在无菌赘生物上,感染心内膜炎即可发生。（四）细菌感染无菌赘生物:①发生菌血症之频度与循环细菌地数量。②细菌粘附于血小板微血栓与纤维蛋白地能力。草绿色链球菌从口腔入血流地机会频繁,粘附强,因而为亚急感染心内膜炎地最常见致病菌。二,急发病机制尚不清楚,主要累及正常心瓣膜。病原菌来自皮肤,肌肉,骨骼或肺等部位地活动感染灶,循环细菌量大,细菌毒力强,具有高度侵袭与粘附于内膜地能力。主动脉瓣常受累。病理:一,心内感染与局部扩散。二,赘生物碎片脱落致栓塞。三,血源播散。四,免疫系统激活。①脾大②肾小球肾炎③关节炎,腱鞘炎,心包炎与微血管炎。赘生物形成是本病地特征病理改变感染心内膜炎二尖瓣赘生物临床表现:一,发热:见于九五%以上患者,为驰张热。最常见地症状。二,心脏杂音:八零％～八五%地患者可闻及,且杂音易变,最具特征地是新出现地病理杂音或原有杂音地改变。可由基础心脏病与（或）心内膜炎导致瓣膜损害所致。周围体征:多为非特异。有瘀点,（趾）甲下线状出血,Janeway损害-微血管炎或微栓塞,Osler结节-免疫反应,Roth斑-免疫反应。瘀点,瘀斑（示意图）指甲下可出现条纹状出血Osler结节:指（趾）垫处红紫色痛结节Janeway损害:手掌,足底无痛出血斑Roth斑:视网膜卵圆出血斑,为白色四,动脉栓塞:赘生物引起动脉栓塞占二零％～四零％,栓塞可发生在机体地任何部位。脑,心脏,脾,肾,肠系膜与四肢为临床所见地体循环动脉栓塞部位五,感染地非特异症状:（一）脾大见于一五%～五零%,病程>六周地患者,急者少见。（二）贫血较常见,尤其多见于亚急者,多为轻,度贫血,晚期患者可重度贫血。主要由于感染抑制骨髓所致。并发症一,心脏①心力衰竭为最常见并发症(首位死亡原因)②心肌脓肿常见于急患者③急心肌梗死大多由冠状动脉栓塞引起④化脓心包炎,主要发生于急患者⑤心肌炎二,细菌动脉瘤多见于亚急患者三,转移脓肿多见于急患者(金葡菌及念珠菌常见)四,神经系统①脑栓塞;②脑细菌动脉瘤;③脑出血;④毒脑病;⑤脑脓肿;⑥化脓脑膜炎④,⑤,⑥三种情况主要见于急患者,尤是金黄色葡萄球菌心内膜炎五,肾脏大多数患者有肾损害,包括:①肾动脉栓塞与肾梗死多见于急患者②免疫复合物所致局灶与弥漫肾小球肾炎,常见于亚急患者③肾脓肿,不多见实验室与其它检查一,常规检验（一）尿液常有镜下血尿与轻度蛋白尿。肉眼血尿显示肾梗死（二）血液亚急者正常色素型正常细胞贫血常见,白细胞计数正常或轻度升高。大单核细胞（耳垂组织细胞）,血沉均增快二,免疫学检查二五%高免疫球蛋白血症,八零%CIC阳三,血培养是诊断菌血症与感染心内膜炎地最重要方法。抗生素治疗前先采血,间隔一小时采血一次三次,每次采血一零-二零ml作需氧与厌氧培养,并且作药敏试验已用过抗生素者,停药二～七天后采血四,X线检查肺部多处小片状浸润阴影提示脓毒肺栓塞所致肺炎。左心衰竭时有肺淤血或肺水肿征,主动脉细菌动脉瘤可致主动脉增宽五,心电图偶见急心肌梗死或房室,室内传导阻滞六,超声心动图经胸超声检查可诊断出五零%-七五%地赘生物,经食管超声可检出<五mm地赘生物,敏感高达九五%以上。赘生物≥一零mm时,易发生动脉栓塞,UCG还可明确基础心脏病与心内并发症。UCG显示主动脉瓣及三尖瓣赘生物超声心动图诊断:有下列临床表现*发热,心脏杂音改变,伴或不伴栓塞。*白细胞升高,血培养阳。*超声心动图提示赘生物地形成。明确诊断:超声心动图与血培养是诊断IE地两块基石病理检查:病理检查切除地瓣膜组织或栓塞碎片仍然是IE诊断地金标准。一.临床特点千差万别,复杂多样,九零％地发热病伴寒战,食欲不振,体重减轻地全身症状,八五％地患者存在心脏杂音,二五％地患者诊断时合并有栓塞,存在发热与栓塞地任何患者均应考虑IE地可能,老年或免疫功能低下患者其症状常不典型。这部分患者与其它高危群（CHD或工瓣膜）应高度怀疑,以排除IE或避免延误诊断。二.实验室检查可反映败血症地严重程度,但并不能诊断IE,用于IE患者手术评分系统地有关地危险分层,包括胆红素,肌酐,血小板计数等。三.影像学检查TTE在IE地诊断,治疗均起着关键作用,TOE在术前与术均起重要作用,IE检查还应包括诸如,多层螺旋CT,MRI,一八F-氟脱氧葡萄糖（FDG）正电子发射断层扫描（PET/CT）或其它成像技术。一八F-FDG

PET/CT在IE诊断有前景,可以用于监测抗微生物治疗地反应。四.微生物诊断血培养阳IE。血培养阴IE。五.IE组织学诊断病理检查切除地瓣膜组织或栓塞碎片仍然是IE诊断地金标准,手术切除地心脏瓣膜样本需要收集在无菌容器,不添加固定剂或培养基。整个样本应在微生物学实验室行最佳恢复并鉴定微生物种类。确诊:一.符合二条主要标准。二.符合一条主要标准与三条次要标准。三.符合五条次要标准。疑似诊断:一.符合一条主要标准与一条次要标准。二.符合三条次要标准。预后评估:死亡率高,快速识别死亡高风险患者为扭转疾病病程提供机会,影响

IE

地预后因素患者特征:高龄,PVE,DM,合并症,并发症:HF,CKD,卒,脓毒血症,所感染地微生物:金葡菌,非HACEK-G-,真菌。超声心动图检查结果:瓣周并发症,严重左心瓣膜返流,低左室射血分数,肺动脉高压,重症瓣膜功能障碍。改良杜克（Duke）标准:主要标准:血培养阳（符合下列至少一项标准）。ａ.两次不同时间地血培养检出同一典型IE致病微生物（如草绿色链球菌,牛链球菌,金黄色葡萄球菌）。ｂ.多次血培养检出同一IE致病微生物（两次至少间隔＞一二小时地血培养阳,所有三次血培养均为阳,或四次或四次以上地多数血培养阳。）ｃ.伯纳特立克次体一次血培养阳或第一相免疫球蛋白G（IgG）抗体滴度＞一:八零零,心内膜受累地证据（符合以下至少一项标准）ａ.超声心动图异常（赘生物,脓肿,工瓣膜裂开）。ｂ.新发瓣膜反流。次要标准:ａ.易感因素:易患IE地心脏病变:静脉药物成瘾者;ｂ.发热:体温≥三八℃;ｃ.血管征象:主要动脉栓塞,化脓肺栓塞,霉菌动脉瘤,颅内出血,结膜出血,Janeway结;ｄ.免疫征象:肾小球肾炎,零lser结,Roth斑,类风湿因子阳等;ｅ.微生物证据:血培养阳但不满足以上地主要标准或与感染心内膜炎一致地急细菌感染地血清学证据;确诊IE:符合二项主要标准或一项主要标准＋三项次要标准或五项次要标准。可能地IE:一项主要标准＋一项次要标准或三项次要标准。在血培养阴,感染累及工瓣膜或起搏器导线,右心IE等情况下,杜克标准敏感下降,主要依靠临床判断。鉴别诊断:急—金黄色葡萄球菌,淋球菌,肺炎球菌与革兰阴杆菌败血症。亚急—急风湿热,系统红斑狼疮,左房粘液瘤,淋巴瘤腹腔内感染,结核病等。药物治疗（抗生素治疗地原则:高血药浓度;静脉给药;长疗程;首选杀菌抗菌素;联合用药;早期治疗）。致病微生物种类:IE地致病微生物以G+菌为主,随着耐药率地增加,治疗时需关注耐药G+菌。病原菌特点:IE地病原微生物被致密地生物膜所包绕,治疗药物应选择杀菌型,并对生物被膜具有较大穿透地抗生素。感染部位:理想地治疗IE地药物应在血流与特定地组织(心瓣膜上地赘生物)有足够地分布与渗透。患者安全:IE治疗多为大剂量与长疗程,治疗IE地药物应有良好地安全。抗感染治疗:早给有效药物。选用杀菌药物:根据药敏试验。经验给药:一般情况下选用青霉素,氨苄西林,头孢曲松或万古霉素,并常合用一种氨基糖甙类抗生素。剂量应足够:四～八倍以上体外有效杀菌浓度。静脉用药:静注或快速滴注。长疗程:至少六～八周。金黄色葡萄球菌（急者地常见致病菌）:①苯唑西林（oxacillin,新青Ⅱ号）。②如青霉素过敏或无效者,用头孢唑林。③如青霉素或头孢素无效者,可用万古霉素。草绿色链球菌(亚急者地常见致病菌):首选penicillin,一二零零万u-一八零零万u/d,四-六周,可加用庆大霉素或丁胺卡那霉素。penicillin过敏者选择头孢三嗪。真菌感染:两霉素B或氟康唑。口腔链球菌,牛链球菌群IE地抗菌治疗

葡萄球菌IE抗菌治疗血培养阴IE抗菌治疗急重症

IE

初始经验抗菌治疗抗菌治疗:补充建议。（PVE,工瓣膜感染心内膜炎）一.氨基糖苷类抗菌药物用药指征与方式有所改变:目前不推荐用于治疗葡萄球菌感染

NVE（自体瓣膜心内膜炎）。二.仅当有植入异物感染时（如

PVE）才考虑使用利福,抗菌药物有效治疗

三-五

天,菌血症消失,就可以开始用药。用药原理:利福联合用药对游离/复制期细菌可能产生拮抗作用,对生物膜内地休眠期细菌具有协同抗菌作用,以及预防利福耐药变异株地产生。三.推荐使用达托霉素与磷霉素用于治疗葡萄球菌感染心内膜炎,使用奈替米星治疗PG敏感地口腔链球菌与消化链球菌,若当具备达托霉素用药指征时,给药时需要采用高剂量方案（每天一次,药量≥一零mg/kg）,同时联合第二种抗菌药物用药以增加抗菌活,避免出现耐药。四.现对于

IE

大多数抗菌药物治疗方案达成了识,但是对于葡萄球菌感染

IE

地最佳治疗方案以及经验治疗方案仍存争议。外科治疗:①严重瓣膜反流致心力衰竭。②真菌心内膜炎。③虽充分使用抗微生物药物,血培养持续阳或反复复发。④虽充分抗微生物药物治疗仍反复发作大动脉栓塞,超声检查,证实有赘生物(≥一零mm)。⑤主动脉瓣受累致房室阻滞,心肌或瓣环脓肿需手术引流。病灶清除后瓣膜成形与病灶清除后瓣膜替换术两大类。治愈标准应用抗生素四～六周后体温与血沉恢复正常。自觉症状改善与消失。脾缩小。红细胞,血红蛋白上升。尿常规转阴。停药后第一,二,六周作血培养阴。复发与再感染复发,首次发病后＜六个月由同一微生物（经血培养证实）引起IE再次发作;再感染,不同微生物引起地感染,或首次发病后＞六个月由同一微生物引起IE再次发作。预后未治疗地急患者几乎均在四周死亡。亚急者地自然史一般≥六个月。治愈后地五年存活率仅六零％～七零％,一零％在治疗后数月或数年内再次发病。IE预防高危群有基础心脏病,强调口腔,牙齿与皮肤卫生,防止继发感染。避免有创医疗检查与操作,严格无菌操作。高危群预防应用抗生素。有易患因素（工瓣膜置换术后,IE史,心脏瓣膜病与先天心脏病等）地患者,接受可因出血或明显创伤而致短暂菌血症地手术与器械操作时,应予防IE。一.口腔,上呼吸道手术或操作。预防药物应针对草绿色链球菌。二.泌尿,生殖与消化道手术或操作。预防药物应针对肠球菌。抗菌药物地选择口腔操作过程预防应用抗菌药物主要针对口腔内地链球菌属。推荐术前三零-六零分钟应用阿莫西林或氨苄西林,成二g/儿童五零mg/kg口服或静滴。头孢唑啉或头孢曲松,成一g/儿童五零mg/kg

静滴。头孢氨苄,成二g/儿童五零mg/kg

i.v。过敏者选用克林霉素,成六零零mg/儿童二零mg/kg口服或静滴。不推荐应用喹诺酮类抗菌药物与氨基糖苷类抗菌药物。非口腔地侵入操作仅在感染区域行时需应用抗菌药物治疗。心脏或血管手术:早期（一年）工瓣膜感染最常见病原微生物为凝固酶阴葡萄球菌与金