常见脑血管病的康复治疗与护理指导

常见脑血管病的康复治疗与护理指导【障碍评定】（一）运动功能障碍评定：见第二篇第一章第二节。（二）其他功能障碍评定：认识功能障碍、语言功能障碍、精神情绪障碍评定见有关章节。【康复目标】通过采取以运动疗法为主的综合措施，达到防治并发症，减少后遗症，促进患者功能恢复，充分发挥残余功能，调整心理状态，学习使用辅助器具的目的。指导患者家庭生活，使患者能生活自理，回归社会。【康复原则】主要是抑制异常的、原始的反射活动，改善运动模式，重建正常的运动模式。【康复措施】（一）急性期：1、预防并发症：预防褥疮（勤翻身，应用翻身床、交替充气气垫）、呼吸道感染、泌尿系感染及深部静脉炎等。2、预防关节孪缩、变形：（1）按摩：①轻柔，缓慢，作用力中等深度。②肌张力高的肌群，用安抚性质的按摩，肌张力低的肌群则行擦摩和揉捏。③配以相应穴位。（2）被动运动：做与孪缩倾向相反的活动，特别是肩外展外旋、前臂旋后、踝背伸及指关节的伸展活动。（3）体位治疗：①健侧卧位：患者健侧卧位，在胸前放一枕头，使患肩前伸，患侧肘关节伸展，腕、指关节伸展放在枕上，患腿屈曲向前且放在身体前面（髋膝关节自然屈曲），健侧腿自然放置。②患侧卧位：患臂前伸，前臂外旋，将患肩拉出，避免受压和后缩，患腿放于舒适位置，膝关节微屈，健侧腿屈曲向前置于体前支撑枕上。③仰卧位：适于下肢屈肌张力高而缺乏伸肌张力的患者。患者仰卧，用一枕头或沙袋支撑骨盆前伸，用一小泡沫橡胶垫子置于膝下，使膝关节稍弯曲，不应在脚下放置任何木板或其他支撑物，患臂放在体旁的枕上，肩关节前伸，手臂伸展、外旋、稍抬高，头呈中立位。（二）软瘫期：1．仰卧位转向侧卧位训练：（1）练习翻身的准备动作：仰卧位，双手交叉，患手拇指位于健指之上，举起交叉的双手超过头，肘关节充分伸展然后放下来，屈肘时双手放在胸前，然后双手交叉，双上肢伸展且向一侧活动，再向另一侧活动。（2）仰卧位转向侧卧位的训练动作：双上肢伸展且向一侧活动，治疗人员协助病人翻身（一手置于肩胛骨下，一手置于臀部）。2．坐位和站立的准备动作：（1）桥式运动：治疗师帮助患者将两腿屈曲，使其双脚在臀下平踏床面，伸髋且将臀部抬离床面。如患者能完成这一双桥动作，可令其伸展健腿，只让患腿做单桥动作。（2）下肢控制能力的训练：患者仰卧。患腿屈曲时，为不产生髋关节外展，治疗师握住患足于背屈外翻位。待患者对此动作的阻力消失后，再缓慢地使患者下肢伸展。注意，治疗师的手只能接触足底而不应接触足尖，训练中切忌练习仰卧位的直腿抬高动作。（3）为负重作准备的下肢伸展练习：练习不伴有伸肌痉孪的下肢伸展。治疗师用一只手于背屈外翻位抵住患者的脚，然后要求患者完成独立的、活动范围较小的膝关节屈伸运动，治疗师的另一只手可以放在患者膝关节下。（4）不伴有“划圈”的行走准备工作：①将病人患腿放至床边，髋关节伸展。治疗师握住患者的脚于背屈位，帮助患者最大程度地屈膝而不伴有屈髋，并和伸膝交替进行。要注意以不伴有伸肌痉孪为限。②患者屈患膝，脚踏住床面，健腿伸展，治疗师要求患者并帮助其患腿内收，使其患侧骨盆向上转动。治疗师必须拉长患者整个患侧，即躯干侧屈肌和下肢外展肌。（5）仰卧位控制下肢的内收和外展：患者仰卧屈膝位，双足踏住床面，双膝平行并拢，保持健膝稳定于中间位，即当患腿作交替的、幅度较小的内收和外展动作时，健腿应保持不动。当患者获得了这种控制能力后，要求患腿稳定于中间位，健腿做内收外展运动。（6）从仰卧位到翻身起坐练习：①向健侧：患者先把交叉的双手倒向健侧，并用健侧前臂支撑自己的身体，同时双腿移至床下。治疗师的一只手向下压患者的下肢，另一只手向上推患者的健侧肩部，并同时鼓励患者用健手支撑。②向患侧：按前述方法翻身至患侧卧位，鼓励患者用患侧前臂支撑自己。治疗师的一只手支撑头的患侧，另一只手放在患者腋窝支撑患者，患者可用健侧上肢进行辅助支撑。治疗师帮助患者把患腿推下床边。（7）由坐位到卧位：治疗师握住病人患手并使上肢外旋斜向前，患者从颈至躯干依次侧屈，同时健侧上肢做支撑，缓慢躺下。然后把健腿移到床上，患侧膝关节屈曲．把患腿移到床上。3．坐位的躯干平衡：（1）患者坐到床上或凳子上，治疗师在其患侧，一手托住患者患侧腋下，使肱盂关节置于外展外旋位，伸直肘、腕、掌指、指关节，然后患者向治疗师一侧倾斜，再回到中间位。（2）患者的手平放在身体一侧的床上，距离身体20cm左右。治疗师的一只手帮助患者把手很好地接触床面，另一只手抬高肩胛带，然后要求患者把全部体重都放在患侧臀部。头应间断地向健侧屈曲，患侧前臂旋后。（3）治疗师站在患者前面，让患者双手交叉“套住”治疗师的颈部，然后要求或帮助患者前倾，前倾指的是髋关节屈曲，而不是弯腰或低头。（4）患者的手离开身体的一定距离（20cm左右），治疗师抬起并握住肩胛带，患者躯干向患肢倾斜，并逐渐使肩垂线超过手，这样体重将由患侧臀部逐渐转到患侧上肢。4．肩关节的控制能力：让患者仰卧位，双手交叉抬高超过头。如果由于肩痛难以完成这一动作，可将患侧上肢以伸展位置于体侧。5．肩胛带的活动：最好在仰卧位进行。治疗师用双手托住患者上肢，保持伸展外旋位，然后推患者的肩胛带向上向前，患者的头应向健侧屈。当肩胛带的活动不再有阻力时，可逐渐加大肩关节屈曲的角度，直到刚好不出现疼痛为止。当上肢能完全伸展，被动活动不感到疼痛后，应鼓励患者作上肢的“分离性主动运动（如屈肘时要求腕关节及手部关节伸展）。完成这一运动后，治疗师放开患者的手，要求他上举整个上肢。（三）痉孪期：事实上痉孪在软瘫期就已出现和逐渐形成，所以这两期的部分治疗会有一些重叠。1．体位：整个上肢伸展、外旋外展、上举，整个下肢屈曲。2．坐位时下肢的治疗：（1）指导患者坐到普通凳子上，患足置于健足稍后且相距一肩宽，双侧臀部应同等负重或为了治疗而使患侧更多负重。尽量避免坐在扶手椅、沙发、有靠背椅或低椅子上。（2）让患者用健手从身体一侧向另一侧反复拾取—放下一个物体，并不断把这一物体向后外方摆放。（3）在坐位状态下，让患者对抗各方面推拉而能较迅速地维持平衡。（4）部分患者腓肠肌痉孪严重时，治疗师用力沿患膝向足跟下压。持续一段时间，痉孪就会停止。（5）患者坐位时屈膝，使患足足跟不离开地面，且向后拉至坐椅前缘。然后让患者双手交叉“套”在治疗师颈后，治疗师双膝抵住患者的患膝。治疗师用双手控制患者体重在患者双足上的分配，让患者伸膝、伸髋，挺胸直立。（6）在完成由坐位向立位的转换后，应以相反的顺序训练由立位向坐位的转换。训练的重点是站起一点来再向下坐，但又不实际坐下。逐渐地增大这种中间控制的幅度。也可以通过调节坐位的高低来训练，开始可高一些。（7）为了抑制患侧上肢屈肌联合反应的出现，治疗师的一只手握住患足，使之保持背屈位，另一手握住患手，使保持旋后位的肘关节伸展。（8）由坐位到立位时，开始双下肢同等负重，然后嘱患者将体重逐渐向患腿转移。患腿负重明显增加后，再让患者在同等负重情况下双膝关节同时屈伸，并逐渐过渡到一侧伸展而另一侧屈曲。3．站位时下肢的治疗：（1）站立时，治疗师站在患者的患侧，一只手放在患者腰部，以帮助患者保持站位Ⅰ级平衡，并使臀部向前，以保持伸髋状态。（2）让患者用健侧去抓治疗师手中置于各个方向的物体（站立位的Ⅱ级平衡训练）。（3）治疗师在不同的方向上突然推动患者，患者会快速调动全身各部以避免跌倒（站立位的Ⅲ级平衡训练）。（4）患腿单独负重安全时，健腿足跟离地，然后健腿试着向前或向后迈一小步。健侧迈步要缓慢，以使患腿尽可能长时间地保持完全负重，并训练患侧踝背屈和趾背屈。4．步态训练：（1）步态训练时，避免使患膝出现膝过伸，应指导患者在患腿支撑时尽早充分伸髋。也可用患腿在前的交叉站立姿势来纠正，而不主张用膝过伸纠正。（2）患者健腿在前，患腿在后。首先要求患者把全部体重置于患腿，在健侧足跟着地的情况下，用患腿保持平衡。然后将体重缓慢转移到健腿，但患腿仍保持在后面，且要求足跟着地。（3）要求患者在摆动患腿之前，在骨盆不向上提的情况下，尽力放松膝关节，并首先练习幅度较小的、屈伸交替的患侧膝关节的独立运动。（4）让患者的患腿学会有控制的放下，而不是使整个腿“跌落”，特别是在要接触地面时，不能使膝和踝僵直。5．上肢运动控制能力的治疗：（1）推拉技术。治疗师握住病人患侧腕关节，使其手指伸展，上肢抬至水平或上举过头，然后顺着患者手的方向拉一下，接着再通过患者手给伸展的上肢一个握的力量。（2）肘关节的分离运动和控制运动的治疗。患者取仰卧或坐位，要求其屈肘时用手掌摸头顶，再把手移至对侧肩部，回到头顶，最后伸展超过头。（3）独立的肘关节活动还可在患者患侧卧位时进行。上肢伸展，前臂完全旋后，肩关节充分向前，然后要求患者患肘屈曲，把手移至口，再回到伸展位。这个动作应该缓慢进行。（4）在腕和手的屈肌痉挛严重时，可以试用冰水浸泡。治疗师握住患者的手一并浸入，治疗师感到不能忍受时，即将患者的手一并抽出。（四）相对恢复期：1．改善患者步态的治疗：（1）继续正常步态训练。（2）把患者的脚置于一个带万向轮的高度适宜的踏板上，使腿能做摆动相活动的练习。（3）交叉站立以防膝过伸（患腿在前）。（4）向前和向后行走交替练习。（5）治疗师站在患者的后面，旋转患者的骨盆或肩胛带。2．上肢手功能训练：（1）作腕关节屈伸及向桡、尺侧偏移训练。（2）作掌指、指间关节各方向的活动，以及作对掌、对指、抓拳、释拳等。（3）作手的灵活性、协调性和精细动作训练。3．作业治疗：（1）日常生活动作的训练。（2）工艺治疗。（3）生活自理辅助器具的应用。（4）家务劳动及户外活动的训练等。（五）后遗症期：1．继续进行恢复性康复训练。2．适时使用必要的辅助器具。3．充分发挥健侧代偿作用。4．重视职业、社会、心理康复。（六）其他康复治疗方法：1．物理治疗：（1）脑部病灶的理疗：①碘离子直流电导入法：5%碘化钾溶液，采用眼—枕法，电流量以耐受为度，每次20分钟，一日1次，10-20次为一疗程。②超声波疗法：选择颅部病灶头皮投影上，采用移动法，脉冲输出，剂量0