居家康复脑出血高危压疮患者发生压疮原因分析品管圈鱼骨图柏拉图对策拟定

院内未接受培训原发疾病无翻身垫局部刺激管道痕迹家庭预防压疮设备物资不足感觉障碍护士患者照护者丧失治疗信心无减压敷料运动障碍住院期间和出院前未接受健康宣教不会评估患者，高危压疮患者未识别要因医院无延续性护理服务中心出院后专业护理中断无气垫床护士无此项工作职责床垫质量差大小便刺激无处购买/不愿购买居住地医疗资源缺乏压疮危害性认知不足重视在院护理忽视出院护理质量活动能力活动方式障碍摩擦力剪切力有问题营养缺乏不会护理患者不了解压疮后果不会评估患者床单脏、不平整透气性差照护者不知道有减压设备护士家庭服务缺乏交通工具支持衣裤被服伤口渗液未进行压疮预防的出院指导科室忽视压疮培训和管理人力资源缺乏住院期间压疮管理不到位人方法环境物用替代品代替汗液刺激与社区护理人员未进行沟通交接护士人力不足居家康复脑出血高危压疮患者发生压疮真因确定要因确定真因查验五解析-鱼骨图项目原因汇总选定项目原因汇总选定人照护者丧失治疗信心89物家庭预防压疮设备物资缺乏119不会护理患者123用替代品替代61不会评估患者81床垫质量差87人力资源缺乏109床单脏、不平整61患者营养缺乏83护士家庭服务缺乏交通工具支持87摩擦力/剪切力有问题87法出院后专业护理中断125活动能力活动方式障碍71护士人力不足97感知障碍79科室忽视压疮管理97运动障碍79与社区护理人员未进行沟通交接83护士重视在院护理忽视出院护理质量102居住地医疗资源缺乏109未进行压疮预防的出院指导75环局部刺激85住院期间压疮管理不到位119汗液刺激71不会评估患者，高危压疮患者未识别61大小便污染77压疮危害性认识不足85真因确定要因确定真因查验备注：要因确定——团队共识法由团员9人根据迫切性、重要性、圈能力进行评分。每项分值很好=5分好=3分一般=1分总分135分。根据80/20法则，主要原因≥108分。制表人：制表时间：2014.10.05要因确定居家康复脑出血高危压疮患者压疮发生要因√√√√√五解析√真因确定要因确定真因查验制表人：制表时间：2014.10.14真因验证柏拉图压疮原因频数压疮原因真因确定发生原因发生例数百分比累计百分比出院后专业护理中断928.12%28.12%照护者不会护理患者721.88%50.00%住院期间压疮管理不到位618.75%68.75%家庭预防压疮设备物资缺乏515.62%84.37%无社区医疗资源39.38%93.75%照护者人力资源缺乏26.25%100.00%合计32100.00%100%累计百分比%出院后专业护理中断照护者不会护理患者照护者人力资源缺乏无社区医疗资源住院期间压疮管理不到位家庭预防压疮设备物资缺乏真因五解析对策拟定六对策拟定WhatWhyHow决策总分选定提案人WhenWhoWhere对策编号问题点真因对策拟定迫切性可行性圈能力经济性实施时间负责人地点降低居家康复脑出血高危压疮患者压疮的发生住院期间压疮管理不到位培训护士学习《Braden评分表》详表的使用，并压膜放在护士站随手可取的地方。42424038162√刘英11.01—11.10刘英示教室1制定压疮诊疗与护理规范、压疮风险评估与报告制度、工作流程，并组织学习。38404240160√徐少娜11.05-11.17示教室科室成立压疮管理小组，对高危压疮患者进行单项管理与质控。32354035142曲丽丽制定神经外科住院患者压疮评估上报流程，并组织学习。制定质控表进行压疮管理单项质控。40404032152√都言平11.15-11.20都言平示教室护士站2制定压疮患者健康教育材料，对照护者进行宣教。35364232145√段敏敏11.01-12.20徐少娜病房照护者不会护理患者制定照护者评估能力表，评估照护者照护能力，对未掌握的进行补充。36364037149√11.20-12.20段敏敏病房3制作脑出血高危压疮患者家