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200

150

100500100.0%10%90%80%70%60%50%40%30%20%10%0%When：2016年5月10日-2016年5月24日What:

医疗器械相关性压力性损伤发生率高真因验证Who:

收集人：张亚云、王超Where:1-03F病区Why:

找出医疗器械相关性压力性损伤发生率高的真因How:

科室设计表格，采用勾选方式进行查how

much:检查90人次98.0%94.6%89.5%69.9%80.1%

56.8%

40.5%

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3002815 106原因分析环

境未制作标准流程经验口口相传未建立惩罚制度固定方法随意裁剪繁琐器械安置不当规格选择不当保护措施无效方

法人 工作量大

二胎人员多N0-N1护士占治疗操作多 47%感觉障碍

皮肤潮湿护士知识技能缺乏患者培训不到位皮肤黏胶伤临床处理水肿、低蛋白能力弱部位隐蔽 保护材料陈旧器械无法拿开，购买及时性差查看难度大购买未检查皮肤 错误 无新型保护产品未有效减压 材质硬评估工具无针对性 器械长期使用材

料 病情

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