病历质量控制与管理计划

（一）病历的概念医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等（二）质量的概念反映实体满足明确或隐含需要能力的特性总和，一组固有特性满足要（一）（二）规定严格执行法律法规和部门规章；符合医学伦理学原则；执行临床操作规范及（一）（二）入院统计在患者入院后24小时内完毕。初次病程统计在患者入院后8完毕。出院统计在患者出院后24小时内完毕。死亡统计在患者死亡后24手术统计由术者在术后24小时内完毕。急救统计在急救结束后6小时内据实补记。交班记录应当在交班前完毕。接班统计，应当于接班后24小时内完毕。转出统计规定在转科前完成，转入统计在转入24小时内完毕。死亡病例讨论统计在患者死亡后7病重患者最少2病情稳定患者最少3出院前1术前1手术前3手术后要即时完毕术后病程统计（术后病程统计另起一页术后前3术后330天患者须有“住院超出30天患者分析统计”（三）入院48入院72副主任医师及以上职称医师查房统计。病重患者最少每2（一）24小时内入出院统计、24小时内入院死亡统计。（1）患者普通状况；（2）主诉；（3）现病史（患者或家眷确认签名；（4）（二）现病史。（三）241.指患者入院局限性24小时办理出院时书写的统计，由住院医师或进修医师书写，规定患者出院24小时内完毕。入院局限性24小时，夜间零点以前办理出院手续者，书写24小时入出院统计、首次病程统计。入院局限性24小时，夜间零点后来办理出院手续者，书写24小时入出院统计、首次病程统计，并填写住院病案首页。（四）24患者入院局限性24小时死亡的，书写24小时内入院死亡统计、初次病程统计，并填写住院病案首页。24小时内入院死亡统计内容涉及患者姓名、性别、年纪、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院状况、体格检查、入院诊疗、诊疗通过（急救通过、死亡因素、死亡诊疗，医师签名等。（五）初次病程统计格式（图图1（六）对患者病情及诊疗状况进行简要总结的统计。班后24交（接）班统计的内容涉及入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性别、年纪、主诉、入院状况、入院诊疗、诊疗通过、现在状况、现在诊疗、交班注意事项、接班诊疗计划、医师签名等。新入院一周之内的患者及拟定一周之内出院的患者可不写交（接）但接班医师接班后第一次病程统计中应对患者病史、体征、诊治通过、下一步诊疗计划等做具体的描述。（七）交（接）班统计（图图2交（接）（八）意接受后，由转出科室和转入科室医师分别书写的统计。涉及转出统计和转入统计。转出统计由转出科室医师在患者转出科室前书写完毕（紧急状况除外，转入统计由转入科24况、现在诊疗、转科目的及注意事项或诊疗计划、医师签名等。（九）诊疗通过、现在状况、现在诊疗、下一步诊疗计划、医师签名等。一月内的交（接）班统计、转科统计可替代阶段小结。（十）由在场的住院医师具体如实统计，时间具体到分钟。急救统计要有标题“急救统计因急救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在急救结束后6小时内据实补记，并加以注明。内容涉及病情变化状况、急救时间及方法、急救后病情转归、参加急救的医务人员姓名及专业技术职称、家眷态度等。（十一）腔穿刺、腹腔穿刺等)的统计。上级指导医师签名。（十二）诊医师签名等。会诊医师签名等。48小时内完毕，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完毕会诊统计。会诊意见，完毕会诊统计。申请会诊医师应在病程统计中统计会诊意见执行状况。（十三）（十四）（十五）用，要以手术为基础进行对的书写。代签名。术后24（十六）式、手术方式、手术简要通过、术后解决方法，术后应当特别注意观察的事项等。3天每天最少有一次病程统计。标题分别为“1天病程统计”、“2天病程统计”、“2天病程统计”术后4（十七）48小时内进行尸检，同时将告知内（或受托人）意见以书面形式统计在病案中，直系家眷（或受托人）与否同意尸检，均须签字。医疗机构负责人或者授权的负责人签字。由患者近亲属订立知情同意书，并及时统计。患者无近亲属的或者患者近亲属无法订立同意书的，由患者的法定代理人或者关系人订立同意书。（十八）出院统计由住院医师书写，在患者出院后24果统计；（十九）规定住院医师书写，格式同出院统计。在患者死亡后24时间应当具体到分钟（二十）（二十一）+病程统计、医嘱+化验单。据病历内容。（二十二）生命，失去最佳急救机会。（二十三）无特殊状况时，血色素＜100g/L或失血量＞600ml述、输注何种血液成分和数量以及输血治疗效果的评定。（二十四）致、相符。单》及时送至输血科，对输血发生不良反映者应在其病案中进行有关解决统计描述。（二十五）（一）存在下列重大质量缺点之一者为乙级病历缺由主治医师或以上职称医师签名确认的诊疗方案（或手术方案等病历中390分。在终末病历中缺入院统计（实习医师代写视为缺入院统计按照病历质量评分原则，得分低于70明确每出现一份乙级病历扣科室奖金200元；每出现一份丙级病历扣科室奖金年度内出现1份丙级病历或3出现丙级病历或全年出现乙级病历数量达成科室