ACCAHA2021成人心力衰竭诊断与治疗

ACCAHA2021成人心力衰竭诊断与治疗

美国心脏病学会基金会/美国心脏协会实践指南工作组报告

国际心肺移植协会联合制订

序言（更新内容）

制订诊疗实践指南的目的是，通过对特定疾病或者临床状况的诊断、治疗或者预防方面一系列常用措施的描

述来协助医务人员作出临床决策。这些指南尽可能满足绝大多数临床情况下大部分患者的需要。指南建议反

映了专家组对现有科学证据进行详尽分析后的一致观点，旨在改善患者的治疗状况。若医疗监管者/费用支

付者将指南作为决策根据，则其最终目标将是医疗质量及患者的最佳利益。某位患者的治疗状况务必由医务

人员与患者本人根据所有的临床状况共同进行最终评判。

本文是ACC/AHA2005成人慢性心力衰竭诊疗指南更新的再次发表，并对其进行了修订，加入了2008年期间

更新的诊疗建议与重点内容同时也纳入了临床试验或者其他ACCF/AHA指南或者共识中出现的最新信息。此

外，指南写作委员会认为，新加入的“住院患者”章节关于阐述急性失代偿性心衰与慢性心衰完全不一致这

一日益被认识的问题是很有必要的。目前，心衰是65岁以上患者最常见的住院原因；更新指南回顾了该人

群的要紧治疗原则。网上版本对更新章节进行了标识以方便查阅。

ElliottM.Antman,MD,FACC,FAHA2003-2005ACCF/AHA实践指南工作组主席

SidneyC.Smith,Jr,MD,FACC,FAHA2006-2008ACCF/AHA实践指南工作组主席

1.引言（更新内容）

1.1证据回顾（更新内容）为了进行2009心衰指南更新，指南写作委员会与上届工作组一起回顾了ACCF、

AHA与欧洲心脏病学会2005、2006与2007年年会中公布的最新临床试验及

2005年-2007年11月间发表的部分研究资料，以期发现那些可能影响指南建议的试验与关键数据。根据此

前提及的标准/考虑因素，专家们认为，最近的试验数据及其他临床信息足以推动对ACCF/AHA2005成人慢性

心衰诊疗指南的更新。此外，指南写作委员会认为，更新指南中应纳入有关心衰住院患者治疗的新章节。事

实上，更新指南时回顾的大量新近心衰试验均是在住院患者中进行的，针对该人群的许多新的治疗方法正处

于开发中。同时，政府及其他第三方医疗费用支付者对预防心衰患者住院与再住院的关注正日益增加。业己

制订了心衰患者出院过程中的质量指标，医院有关心衰再住院的资料也已公布。因此，委员会认为更新指南

中应增加关于心衰住院治疗的新章节。

1.4心衰的分期（更新内容）

心衰指南写作委员会此前制订了一种新的心衰分类方法，该方法同时强调了心衰的发生与进展。委员会确定

了心衰综合征进展过程中的四个阶段（4期）。前2期（A期与B期）显然尚未发生心衰，但这有助于医务

人员早期识别心衰危险人群。A期与B期患者的最佳定义是：存在明显可诱导心衰发生的危险因素的患者。

比如，尚无明确左心室（LV）功能受损、心室肥厚或者心腔变形的冠心病、高血压或者糖尿病患者为A期；

而临床无症状、但确实存在左室肥厚与/或者左心室功能受损的患者则属B期。C期是现有或者曾有心衰症状

伴结构性心脏病的患者，D期指可能需要同意先进专业治疗的顽固性心衰患者。

该分期系统旨在完善（而非取代）纽约心脏病学会

（NYHA）心功能分级，后者要紧评估了C期或者D期心衰患者症状的严重性。NYHA心功能分级反映了医务人

员的主观推断，能够在短期内频繁变化。而且，各级心衰的治疗措施并无显著差别。因此，委员会认为，有

必要制订一种能够可靠而客观地识别心衰患者、同时各期心衰有其适宜的治疗措施的分期系统。根据这一新

的分期方法，患者或者者是病情并未进展，或者者是由某一期进入下一期，除非治疗使心衰进程减缓或者中

止；自发性的病程逆转少见。比如，尽管一位临床已有心衰症状的患者（C期），其NYHA心功能分级能够随

时间出现较大的变化（治疗后或者病情进展后），但患者不能回至B期（未发生心衰）；同时，即使患者处

于NYHAI级，C期的推荐治疗仍然适用。

具有心衰发生风险心衰

A期C期D期

心衰高危人群，但无有结构性心脏病，但有结构性心脏病，曾存在需要特殊干预

结构性心脏病或者无心衰症状或者体有或者现有心衰症治疗的顽固性心衰。

心衰症状。征。状。

比如，患者存在

-高血压

-动脉粥样硬化疾

病比如，患者存在

-糖尿病-MI病史

结构性发生心

-肥胖\-LV重构，包含LVH

心脏病衰症状

-代谢综合征与EF降低

或者-无症状性嘱膜病

患者/

-使用心脏毒性药

物

-有FllxCM

治疗

目标目标

-操纵高血压-同A期

-鼓励戒烟药物

-治疗血脂特殊-在合适的患者（见正

-鼓励规律运动文）中使用KEI或者

-戒酒，避免使用ARB

非法药品-在合适的患者（见正

-操纵代谢综合征文）中使用b-受体阻滞

药物剂

-在合适的血管疾

病或者糖尿病患部分患者的器械治疗

者-植入式除颤器

（见正文）

中他用Ari'i或者

图1心衰进展分期/各期推荐治疗。ACEL血管紧张素转换酶抑制剂：ARB:血管紧张素H受体拮抗剂;

EF：射血分数；FHxCM：心肌病家族史；HF:心衰；LV：左心室；LVH：左室肥厚；MI:心肌梗死。

2.心衰作为一种临床综合征的特点

2.3心衰是一种进展性疾病左室功能不全始于心肌损伤或者心室壁应力，这通常是一个进行性的过程，即使

在未发现新的心脏损害时亦是如此。此进程的要紧表现是左心室几何形状与结构的改变（比如心腔扩张与/

或者心室肥厚），心脏变为球形一一这被称之心脏重构。心腔大小与结构的变化不仅增加了衰竭心脏心室壁

的血流淌力学应力，并抑制其机械功能，而且增加了二尖瓣口的返流量。这些效应维持并加剧了心脏的重构

进程。心脏重构通常发生于心衰症状出现前（有的时候是数月，甚至数年），在症状出现后持续进展，尽管

同意治疗仍可导致症状恶化。冠状动脉疾病、糖尿病与高血压的病情进展或者房颤发作也可引起心衰恶化。

心脏的结构性特殊可导致下列结局：1）患者死于出现心衰症状前（A期或者B期），2）患者的心衰症状经

治疗得到操纵，或者者3）患者死于心衰进展。心衰的任何阶段均可发生猝死。

尽管多种因素可加速左心室的重构进程，但目前有大量证据说明，内源性神经激素系统的激活在心脏重构及

心衰进展中发挥了重要作用。心衰患者血循环与组织中的去甲肾上腺素、血管紧张素H、醛固酮、内皮素、

血管加压素与细胞因子的水平均升高，这些物质

（单独或者协同）对心脏结构与功能产生不利影响。这些神经激素因子不仅通过钠潴留与外周血管收缩使心

室的血流淌力学应力增高，而且直接对心脏细胞产生毒性作用，促进心肌的纤维化，这进一步改变了衰竭心

脏的结构、降低了心功能。神经激素激活也直接对心肌细胞与间质产生有害效应，改变这些细胞的功能与表

型。

如引言所述，心衰大致可分为四期。该分期系统说明，与冠心病一样，心衰也具有明确的危险因素及心脏结

构方面的先决条件；心衰的进展分为无症状期与有症状期；针对心衰各期的特异性治疗能够降低心衰的发病

率与死亡率（图1）»

3.有心衰表现患者的最初与系列临床评估（更新内容）

有心衰表现患者的最初临床评估建议

I类

1.对有心衰表现的患者应进行详尽的病史询问及全面的体格检查，以明确可能导致或者加速心衰进展的心源

性与非心源性疾病或者行为。（证据水平：O

2.应获得有关有心衰表现患者目前与过去的酒精、非法药品、标准或者“替代”性治疗及化疗药物使用情况

的全面资料。（证据水平：O

3.对有心衰表现的患者，最初评估应包含患者在日常生活中进行常规活动与钟爱运动的能力评估。（证据水

平：C）

4.对有心衰表现的患者，最初体检项目应包含患者的容量状况评估、体位性血压变化、体重与身高的测量及

体重指数的计算。（证据水平：C）

5.对有心衰表现的患者，最初实验室检测项目应包含全血细胞计数、尿液分析、血清电解质（包含钙与镁）、

血尿素氮、血清肌酊、空腹血糖（糖化血红蛋白）、血脂谱、肝功能及促甲状腺激素。（证据水平：C）

6.对所有有心衰表现的患者应进行12导心电图与胸片（后前位+侧位）检查。（证据水平：C）

7.对有心衰表现的患者应进行二维多普勒超声心动图检查以评估患者的LVEF、左室大小、室壁厚度与瓣膜功

能。可通过放射性核素心室造影检查评估LVEF与心室容积。（证据水平：C）

8.对有心衰表现且存在心绞痛或者心肌显著缺血的患者应进行冠脉造影，除非患者不适合同意任何血运重建

治疗。（证据水平：B）

Ila类

1.关于此前未曾同意冠脉解剖状况检查，与无冠脉血运重建治疗禁忌证的有心衰表现且存在胸痛（心源性或

者非心源性）的患者，宜行冠脉造影。（证据水平：C）

2.关于已知有冠心病或者疑似冠心病但无心绞痛的有心衰表现患者，宜行冠脉造影，除非患者不适合同意任

何血运重建治疗。（证据水平：C）

3.关于有冠心病但无心绞痛的有心衰表现患者，宜行无创性影像学检查以明确心肌缺血与心肌活力的状况，

除非患者不适合同意任何血运重建治疗。（证据水平：B）

4.宜行测定/不测定气体交换与/或者血氧饱与度的极量运动试验，这有助于在心衰病因不明确时判定心衰是

否为运动受限的原因。（证据水平：C）

5.进行测定气体交换的极量运动试验可识别那些需要同意心脏移植或者其他先进治疗的有心衰表现的高危

患者。（证据水平：B）

6.对部分有心衰表现的患者宜行血色病、睡眠呼吸障碍或者人类免疫缺陷病毒的筛查。（证据水平：C）

7.若临床怀疑风湿性疾病、淀粉样变性或者嗜络细胞瘤，宜行相应的诊断性检查。（证据水平：C）

8.若疑似为某种可能影响治疗的特异性病因，可行心内膜活检。（证据水平：C）

9.关于心衰临床诊断尚不确定的急诊患者，可测定利钠肽（BNP与NT-proBNP）水平。检测利钠肽（BNP与

NT-proBNP）有助于危险分层。（证据水平：A）

Hb类

1.关于存在左室功能不全的心衰患者，可考虑行无创性影像学检查以明确有无冠心病。（证据水平：C）

2.关于有心梗病史，且正准备行电生理检查以记录可诱导性室速的有心衰表现患者，可考虑进行动态心电图

检查。（证据水平：C）

in类

1.对心衰患者不应常规进行心内膜活检。（证据水平：o

2.对有心衰表现的患者，不推荐常规进行信号平均心电图检查。（证据水平：C）

3.对有心衰表现的患者，不推荐常规测定神经激素（如去甲肾上腺素或者内皮素）的循环水平。（证据水平:

C）

有心衰表现患者的系列临床评估建议

I类

1.每次访视时应评估心衰患者在日常生活中进行常规活动与钟爱运动的能力。（证据水平：O

2.每次访视时应检查心衰患者的容量状况与体重。（证据水平：C）

3.每次随访时应获取有关心衰患者当前酒精、烟、非法药品、”替代性治疗”与化疗药物的使用与膳食与钠

摄入情况的全面信息。（证据水平：C）

Ha类

1.关于临床状况发生变化、经历了临床事件或者已恢复或者者同意了可能显著影响心功能的治疗的心衰患

者，可重复检查EF及心脏重构的严重程度。（证据水平：C）

Hb类

1.连续测定BNP以指导心衰治疗的价值尚未明确。（证据水平：C）3.1患者的最初评估

3.1.1患者的识别（更新内容）

通常而言，左室功能不全或者心衰患者因下列三种原因之一就诊：

1.运动耐量降低的症状大部分心衰患者就诊的主诉为呼吸困难与/或者乏力导致的运动耐量下降。这些静息

时或者运动中均可发生的症状，有可能被患者与/或者医务人员误认为是由年龄增长、其他生理性特殊（如

心血管功能失调）或者其他疾病（如肺部疾病）引起的。因此，关于呼吸困难或者乏力导致的运动能力受限

的患者，医务人员务必明确其要紧原因是心衰还是其他疾病。由于一位患者可同时存在多种疾病，因此很难

明确运动不耐受的确切原因。有的时候仅能通过分级运动试验期间的气体交换或者血氧饱与度测定或者者有

创性血流淌力学检测才能准确区分（见ACC/AHA2002运动试验更新指南）。

2.液体潴留的症状患者就诊的主诉可能是（或者仅有）下肢或者腹部水肿。这些患者运动耐量的下降可逐步

出现，因而未被注意，除非对患者认真询问病史并着重日常生活中活动能力的变化。

3.无症状或者存在其他心源性或者非心源性疾病的症状在评估心衰以外的特殊状况（如心音特殊、心电图或

者胸片特殊、高血压或者低血压、糖尿病、急性心肌梗死、心律失常、肺栓塞或者体循环栓塞事件）期间，

发现心脏扩大或者心功能不全的证据。

明确心衰所致的心功能受损程度有多种方法。最常用的是NYHA心功能分级，但此分级系统在很大程度上受

到观察者间变异的影响，且对运动能力的重要变化不敏感。正规的运动耐量试验能够克服这些局限。6分钟

步行距离测试具有预后意义，并有助于评估病重患者的心功能损伤程度；但步行距离的系列变化与临床状况

的改变并不一致。测定峰值摄氧量的极量运动试验可识别合适的心脏移植候选者、确定残疾状况及协助制订

运动处方，但该检查在心衰患者通常治疗中的作用尚不明确。

4.治疗

4.1心衰高危患者（A期）

4.1.1危险因素的操纵

4.1.1.1高血压的治疗

4.1.1.2糖尿病的治疗

4.1.1.3代谢综合征的治疗

4.1.1.4动脉粥样硬化性疾病的治疗

4.1.1.5治疗可能引起心脏损伤的疾病

4.1.2早期发现心脏的结构性特殊

4.2存在心脏结构特殊或者心肌重构而未出现心衰的患者（B期）4.2.1预防心血管事件

4.2.2早期发现心衰

4.3现有或者曾有心衰症状的患者（C期）

4.3.1左室射血分数降低的患者（更新内容）本章节的内容更新要紧包含下列三个方面:关于电子装置治疗［如

心脏再同步化治疗（CRT）与ICDs］的建议、在美国黑人中使用固定剂量的肺屈嗪+硝酸异山梨酯合剂与心衰

患者的房颤治疗。2005年指南中关于ICD植入的患者选择存在许多可能混淆的建议。写作组尽量简化了这些

建议，并使其与该领域的最新指南保持一致。更新的研究结果改变了有关使用胧屈嗪/硝酸异山梨酯与房颤

治疗的建议（表3）。

建议

I类

1.A期与B期患者的I类推荐措施也适用于C期患者。（证据水平：A、B或者C一一具体视情况而定）

表3各期心衰*的有效治疗药物

药物A期B期C期

ACE抑制剂

贝那普利11——

卡托普利H,DNMI后HF

依那普利H,DN1IFIIF

福辛普利H—HF

赖诺普利H,DNMI后IIF

莫昔普利H——

培噪普利H,CV风险——

哇那普利H—HF

雷米普利H,CV风险MI后MI后

群多普利HMI后MI后

血管紧张素受体阻滞剂

坎地沙坦HH—HF

依普沙坦H,DN——

厄贝沙坦H,DN——

坦HHCV风险—

奥美沙坦H,DN——

替米沙坦HH——

醛固酯拮抗剂

依普利酮HMI后MI后

螺内酯H—HF

b-受体阻滞剂

醋丁洛尔H——

阿替洛尔HMI后—

倍他洛尔H——

比索洛尔H—HF

卡替洛尔11——

卡维地洛HMI后HF,MI后

拉贝洛尔H——

琥珀酸美托洛尔H—HF

酒石酸美托洛尔HMI后—

纳多洛尔H——

喷布洛尔H—

时噪洛尔H——

普蔡洛尔HMI后

嘎吗洛尔IIMI后—

地高辛——HF

无症状性心血管（CV）风险指未来的心血管事件减少；DN,糖尿病肾病；II,高血压；HF,心衰；LVSD,无症状性左室收缩功能不全；

MI后，心梗后的心衰或者其他心脏事件减少。

*见图1中的心衰分期阐释

2.关于LVEF降低、有液体潴留表现的现有或者曾有心衰症状的患者，应使用利尿剂与限盐（见表4）。（证

据水平：O

3.建议对所有现有或者曾有心衰症状且LVEF降低的患者使用血管紧张素转换酶抑制剂，除非存在禁忌证（见

表3）。（证据水平：A）

4.建议对所有病情稳固、LVEF降低的现有或者曾有心衰症状的患者使用下列一种可降低死亡率的b-受体阻

滞剂（即比索洛尔、卡维地洛或者琥珀酸美托洛尔缓释片），除非存在禁忌证。（证据水平：A）

5.血管紧张素II受体阻滞剂（见表3）建议用于现有或者曾有心衰症状、LVEF降低且不能耐受ACEI的患者

（血管性水肿患者的有关信息见正文）。（证据水平：A）

6.应尽量避免使用或者停用那些会对LVEF降低的心衰患者的临床状况造成不良影响的药物（如非留体类消

炎药、大多数抗心律失常药物与大多数钙通道阻滞剂；见正文）。（证据水平：B）

7.关于LVEF降低的非卧床心衰患者，运动是一种有益的辅助疗法，可改善患者的临床状况。（证据水平：B）

8.关于有心脏骤停、室颤或者血流淌力学不稳固性室速病史的现有或者曾有心衰症状且LVEF降低的患者，

建议植入ICD作为二级预防以延长生存期。（证据水平：A）

9.关于LVEFW35%、长期同意最佳药物治疗情况下NYHAII或者III级、预期能以良好的心功能状态存活1

年以上的非缺血性扩张型心肌病或者心梗后至少40天的缺血性心脏病患者，建议植入ICD作为心源性猝死

的一级预防以降低总死亡率。（证据水平：A）

10.关于LVEFW35%、窦性心律、最佳药物治疗情况下NYHAIII或者非卧床的IV级、心脏收缩不一致步（目

前定义为QRS间期Z0.12秒）的患者，应采取植入或者不植入1CD的心脏再同步化治疗，除非存在

禁忌证。（证据水平：A）

11.关于有中、重度心衰症状且LVEF降低的患者，若能监测肾功能与血钾浓度，则建议加用醛固酮拮抗剂。

男性患者的血清肌好应＜2.5mg/dL,女性W2.0mg/dL；血钾应＜5.OmEq/L。在无法监测高钾血症与肾功能不

全的情况下，使用醛固酮拮抗剂的风险可能超出获益。（证据水平：B）

12.关于同意ACEIs、b-受体阻滞剂与利尿剂最佳治疗情况下中重度症状的美国黑人心衰患者，建议联用胧屈

嗪与硝酸酯类药物以改善预后。（证据水平：B）

Ila类

1.关于合并房颤的心衰患者，宜采取维持窦性心律或者单纯操纵心室率的治疗策略（证据水平：A）

2.关于有心衰表现的患者，宜行测/不测定气体定（。）交换的极量运动试验以协助制订合适的运动处方。（证

据水平：C）

3.关于LVEF降低的轻、中度心衰患者（特别是因其他指征已经服用ARBs的患者），宜将血管紧张素H受体

阻滞剂作为一线治疗替代ACEIs。（证据水平：A）

4.关于现有或者曾有心衰症状且LYEF降低的患者，地高辛可降低心衰住院率。（证据水平：B）

5.关于因心衰症状已经服用ACEI与b-受体阻滞剂而心衰症状持续存在的LVEF降低患者,宜加用肺屈嗪与硝

酸酯类药物的合剂。（证据水平：B）

6.关于LVEFW35%、QRS间期＞0.12秒、最佳药物治疗情况下NYHAIII或者非卧床的IV级心衰伴房颤患者，

宜进行植入/不植入ICD的CRT治疗。（证据水平：B）

7.关于LVEFW35%、最佳药物治疗情况下NYHAIH或者非卧床的IV级，且经常依靠心室起搏的患者，宜行

CRT治疗。（证据水平：C）

Hb类

1.关于因药物不耐受、发生低血压或者肾功能不全而无法使用ACEI或者ARB治疗的现有或者曾有心衰症状

且LVEF降低的患者，可使用肿屈嗪与硝酸酯类药物的合剂。（证据水平：C）

2.关于已同意常规治疗而症状仍持续存在的LVEF降低的患者,可考虑加用ARB。（证据水平：B）

IH类

1.关于现有或者曾有心衰症状且LVEF降低的患者，不推荐常规联用ACEI、ARB与醛固酮拮抗剂。（证据水

平：C）

2.关于现有或者曾有心衰症状且LVEF降低的患者，钙通道阻滞剂不应作为心衰的常规治疗。（证据水平：A）

3.长期静脉输注正性肌力药物可能有害，不推荐用于现有或者曾有心衰症状且LVEF降低的患者，除非将其

作为一种姑息疗法用于标准药物治疗情况下病情仍不稳固的终末期心衰患者（见D期推荐）。（证据水平：

C）

4.在现有或者曾有心衰症状且LVEF降低的患者中，营养补充剂不应用于治疗心衰。（证据水平：C）

5.除非激素缺乏，否则不推荐激素治疗，这对现有或者曾有心衰症状且LVEF降低的患者可能有害。（证据

水平：C）

4.3.1.2.2.2血管紧张素受体阻滞剂

血管紧张素受体阻滞剂的研发原理如下：1）抑制ACE的情况下，通过替代性酶通路可继续生成血管紧张素

II,2）干扰肾素-血管紧张素系统而不抑制激肽酶可产生所有的ACEIs益处，同时将ACEIs不良反应的发生

风险降至最低。只是，现已熟悉其中部分益处与激肽积聚，而非血管紧张素II生成受抑有关，但心衰治疗中

ACEIs的一些副作用与血管紧张素II的生成受抑有关。表6列出了低LVEF心衰患者治疗常用的肾素-血管紧

张素-醛固酮系统抑制剂与b-受体阻滞剂。

表6低EF的心衰患者常用的肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制剂与b-受体阻滞剂

药物起始剂量最大剂量

ACE抑制剂

卡托普利6.25mgtid50mgtid

依那普利2.5mgbid10~20mgbid

福辛普利510mgqd40mgqd

赖诺普利2.5~5mgqd20〜40mgqd

培噪普利2ingqd8~16mgqd

嘎那普利5mgbid20mgbid

雷米普利1.25~2.5mgqd10mgqd

群多普利Imgqd4mgqd

血管紧张素受体阻滞剂

坎地沙坦4~8mgqd32mgqd

氯沙坦25~50mgqd50^100mgqd

缴沙坦20~40mgbid160mgbid

醛固酮拮抗剂

螺内酯12.5~25mgqd25mgqd或者bid

依普利洞25mgqd50mgqd

b-受体阻滞剂

比索洛尔1.25mgqd10mgqd

卡维地洛3.125mgbid25mgbid

体重》85kg者，50mgbid

琥珀酸美托洛尔缓释片12.5~25mgqd200mgqd

（美托洛尔CR/XL）

ACE,血管紧张素转换酶：kg,公斤：mg,亳克.

目前临床上有多种ARBs,比如坎地沙坦、依普沙坦、厄贝沙坦、氯沙坦、替米沙坦、奥美沙坦与缀沙坦。与

ACEIs相比，有关ARBs治疗心衰患者的临床参照试验少得多。但是，几项安慰剂参照研究说明，ARBs长期

治疗对血流淌力学、神经激素及临床状况的影响与干扰肾素血管紧张素系统后的预期效果一致。最近有研究

显示，关于心梗后早期的左室功能不全患者，ARBs的治疗获益不亚于ACEIs,但其耐受性无明显优势。然而，

在ACEI基础上加用ARBs并不能改善预后，却导致更多的副作用。

业已证实，ARBs缀沙坦与坎地沙坦对因干咳或者血管性水肿而不能耐受ACEI的患者有效，可降低住院率与

死亡率。与任一单药治疗相比，联用ACEI与ARBs可使左室容积进一步缩小。有两项研究显示，在长期ACEI

治疗基础上加用ARBs可适度降低患者住院率；其中一项研究观察到总死亡率的降低趋势，而另一项研究未

发现死亡率的改变。

关于血管紧张素受体阻滞剂的建议血管紧张素转换酶抑制剂仍是抑制慢性心衰患者肾素-血管紧张素系统的

首选药物，但目前认为ARBs是一种合理的替代治疗。CHARM（CandesartaninHeartFailureAssessmentof

ReductioninMortalityandMorbidity）替代研究说明，坎地沙坦可改善不能耐受ACEIs而LVEF正常的

患者预后。与ACEIs一样，血管紧张素受体阻滞剂也可能导致低血压、肾功能恶化及高钾血症。尽管ARBs

引起血管性水肿的几率比ACEIs低得多，但仍有患者在使用ACEIs及改用ARBs后均发生了血管性水肿。尽

管目前有关在ACEIS+醛固酮拮抗剂治疗基础上加用ARBs的资料很少，但研究提示，加用ARBs后肾功能不全

与高钾血症的发生风险将进一步增加。在获得更多的证据前，不推荐常规联用这三种肾素-血管紧张素系统

抑制剂。

ARBs的实际应用。起始与维持治疗血管紧张素受体阻滞剂的起始剂量见表6。如上所言，ARB起始治疗的许

多注意事项与ACEI相似。治疗开始后广2周应重新检查血压（包含体位性血压变化）、肾功能与血钾，并

在调整剂量后密切随访。在使用肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制剂治疗期间，应对存在收缩压＜80mWg、

低血钠、糖尿病及肾功能不全的患者进行严密监测。通常使用剂量加倍的方法调整剂量。关于病情稳固的患

者，宜在ACEIs或者ARBs达到目标剂量前加用b-受体阻滞剂。

正如ACEIs章节所言，ARBs治疗的风险源于其对血管紧张素的抑制。当联用另一种肾素-血管紧张素-醛固酮

系统抑制剂（如ACEIs或者醛固酮拮抗剂）时，低血压、肾功能不全与高钾血症的发生风险增高。

4.3.1.2.5.室性心律失常与猝死的预防（更新内容）

猝死的一级预防EF的测定存在固有变异性，特别在急性冠脉综合征恢复后不久更是如此。同时，如前所述,

一级预防关键性试验使用的EF入选标准存在差异，从＜30%至＜36%不等。鉴于有关数据均证实ICD治疗可有

效降低缺血性或者非缺血性扩张型心肌病患者群的总死亡率，因此目前建议纳入所有LVEFW35%的此类患者。

应当认识到，ICDs有可能使心衰恶化，导致心衰住院率增高。这可能源于右心室起搏引起的心脏收缩不一致

步；只是，心梗后早期植入ICDs后发生的大量非突发事件提示，其他因素也可能限制了ICDs治疗的总体获

益。关于所有同意ICD治疗的低EF患者，应当密切注意ICDs植入的细节、程序设计与起搏功能。

ACC/AHA/HRS2008心律失常器械治疗指南对所有右心室起搏患者潜在的心衰与左室功能恶化问题进行了深入

讨论。

4.3.1.3.3腕屈嗪与硝酸异山梨酯（更新内容）

一项比较联用血管扩张剂与安慰剂的大规模试验发现，使用脚屈嗪与硝酸异山梨酯可降低地高辛与利尿剂

（而非ACEI或者b-受体阻滞剂）治疗患者的死亡率，但不能降低住院率。然而，另一项对比联用血管扩张

剂与ACEI的大规模试验显示，ACEI治疗更能改善生存率，但此获益在心衰nnv级亚组中不明显。在这两项

研究中，联用肺屈嗪与硝酸异山梨酯后的不良反应（要紧是头痛与胃肠道不适）均较为多见，同时许多患者

在目标剂量时不能继续同意治疗。

值得注意的是，对上述两项血管扩张剂试验的事后回顾性分析说明，硝酸异山梨酯与脱屈嗪对美国黑人特别

有效。一项仅纳入美国黑人患者的确认试验显示，在ACEI与/或者b-受体阻滞剂标准治疗基础上加用胧屈嗪

与硝酸异山梨酯具有显著获益。该获益可能与一氧化氮的生物利用度增高有关。因此，建议将这种联合治疗

用于在最佳药物治疗情况下仍有心衰症状的美国黑人患者。这种治疗对其他心衰患者是否有益尚待研究。不

应将阴屈嗪与硝酸异山梨酯用于治疗此前未曾使用ACEI的心衰患者，也不应将其作为能耐受ACEIs患者ACEI

治疗的替代。

4.3.1.3.4心脏再同步化治疗（更新内容）

除个别试验以外，心脏再同步化治疗研究的入选对象均为正常窦性心律。尽管入选标准规定QRS间期大于

0.12秒，但大规模研究中受试者的平均QRS间期超过0.15秒；有关CRT治疗对QRS延长程度较轻患者有益

的证据较少。两项小规模研究（一项为随机试验，另一项为观察性研究评估了CRT治疗对心室收缩不一致步、

且合并房颤的心衰患者的潜在获益。尽管两项研究均显示了CRT在这些患者中的治疗获益，但由于受试患者

总数较少（＜100例），因此不推荐对其他条件符合、但存在房颤的患者进行CRT治疗。迄今，仅有少量“单

纯性”右束支传导阻滞患者入选CRT研究。同样地，与右心室起搏有关的QRS间期延长也可导致心室收缩不

一致步，CRT治疗对此可能有效，但目前尚无有关的研究结果公布。有关CRT在LVEFW35%、NYHAIII级与非

卧床的IV级或者依靠心室起搏患者中治疗建议的更新与ACC/AHA/HRS2008心律失常器械治疗指南保持一致。

4.5住院患者（新内容）

建议

I类

1.心衰的诊断要紧根据通过详尽病史与全面体检获得的患者的症状与体征。临床医生应当明确下列情况：a.

体循环灌注是否充足；b.容量状况；c.诱因与/或者合并症的作用；d.系新发心衰还是慢性心衰恶化；与e.

射血分数是否保持正常。胸片、心电图与超声心动图是评估中的关键检查项目。（证据水平：C）

2.关于不清晰是否由心衰导致的呼吸困难的患者，应测定B型利钠肽（BNP）或者N端B型利钠肽前体

（NT-proBNP）的浓度。最终诊断需要在获得的所有临床资料背景下对这些结果进行阐释，而不应将其视为

一项独立检测。（证据水平：A）

3.应通过心电图检查与心脏肌钙蛋白测定快速识别由急性冠脉综合征导致的心衰住院，并根据患者的整体状

况与预后采取适当的治疗措施。（证据水平：C）

4.认识下列导致急性心衰的常见潜在诱因与/或者合并症关于指导治疗很重要：a.急性冠脉综合征/冠脉缺

血；b.重度高血压；c.房性与室性心律失常；d.感染；e.肺栓塞；f.肾衰竭；与g.对药物治疗或者饮食操纵

的依从性不良。（证据水平：C）

5.应给予氧疗以缓解低氧血症的有关症状。（证据水平：C）

6.不管是新发或者慢性心衰，迅速出现心功能失代偿与低灌注（尿量减少及其他休克症状）的患者属重症，

应立即进行治疗以改善体循环灌注状况。（证据水平：C）

7.关于存在显著液体超负荷的心衰住院患者，应静脉使用伴利尿剂。在急诊室或者门诊应即刻开始治疗，由

于早期干预可改善失代偿性心衰住院患者的预后（证据水平：B）o若患者平常正同意伴利尿剂治疗，则静

脉起始剂量应等同于或者超过每日的口服剂量。应连续评估尿量及充血性症状与体征，并相应调整利尿剂用

量以缓解症状，减少细胞外液容量。（证据水平：O

8.应通过对每天同一时间液体出入量、生命体征与体重的认真测定与体循环灌注与充血的临床体征（立卧位）

与症状来监测心衰治疗的效果。在静脉使用利尿剂或者调整心衰药物剂量期间，应每天检测血清电解质、尿

素氮与肌酊浓度。（证据水平：C）

9.当临床检查说明利尿剂治疗不足以缓解充血症状时，应使用下列任一措施强化利尿方案：a.加大伴利尿剂

用量；b.加用一种利尿剂（如美托拉宗、螺内酯或者静脉用氯嚷嗪）；或者者c.持续静脉输注伴利尿剂。（证

据水平：C）

10.关于存在低血压伴低灌注状态的临床证据及心脏充盈压升高证据（如颈静脉压升高、肺动脉楔压升高）

的患者，应静脉使用正性肌力药物或者血管加压药以维持体循环灌注，保护终末器官的功能，同时考虑更明

确的治疗措施。（证据水平：C）

11.关于呼吸窘迫患者或者者存在灌注受损临床证据、而临床检查不能确定心室充盈压足够或者过高的患者，

应进行有创性血流淌力学监测以指导治疗。（证据水平：C）

12.应对每位患者进行用药调整，在入院与出院时调至合适剂量。（证据水平：C）

13.关于在长期口服已知能改善预后的药物（特别是ACEI或者ARBs与b-受体阻滞剂治疗）期间发生心衰症

状恶化、需要住院的EF降低的患者，建议大多数患者在无血流淌力学不稳固或者禁忌证的情况下继续原治

疗。（证据水平：C）

14.关于未口服已知能改善预后的药物（特别是ACEI或者ARBs与b-受体阻滞剂治疗）、EF降低的心衰住院

患者，建议在出院前对病情稳固者开始这些治疗。（证据水平：B）

15.建议在患者的容量状况达到最佳且成功停用静脉利尿剂、血管扩张剂与正性肌力药物后开始b-受体阻滞

剂治疗。应从小剂量开始，并仅用于病情稳固者。关于住院期间需要使用正性肌力药物的患者，开始b-受体

阻滞剂治疗时应格外慎重。（证据水平：B）

16.关于EF正常（见4.3.2节“LVEF正常的心衰患者”）及降低的所有心衰住院患者，应将静脉利尿剂改为

口服，同时注意口服利尿剂的用量，并监测电解质。进行所有治疗调整时，均应监测患者的体位性低血压及

肾功能与心衰体征/症状恶化的状况。（证据水平：C）

17.强烈建议向所有心衰住院患者及其护理者提供全面的书面出院指导，重点包含下列六个方面：饮食；出

院用药，特别强调治疗的依从性与持续性及将ACEI/ARB与b-受体阻滞剂治疗上调至推荐剂量；活动量；定

期随访；每天测量体重；与若心衰症状恶化应如何处理。（证据水平：C）

18.若条件同意，应对心衰住院患者使用出院后治疗体系以促进向有效门诊治疗的过渡。（证据水平：B）

IIa类

1.关于己知或者怀疑存在由冠脉闭塞导致的急性心肌缺血的急性心衰患者，特别当出现体循环灌注不足的症

状与体征时，宜行急诊心脏导管术与血运重建治疗，这将有可能延长生存期。（证据水平：C）

2.关于无系统性低血压情况下存在重度液体超负荷的患者，在利尿剂基础上加用或者者在单纯利尿剂治疗无

效的患者中使用血管扩张剂（如静脉用硝酸甘油、硝普钠或者奈西利肽）是有益的。（证据水平：C）

3.在根据经验调整标准治疗后症状仍持续存在且有下列情况的急性心衰患者中，有创性血流淌力学监测有

效：

a.液体量与灌注状况、体循环或者肺血管阻力不明确；b.初始治疗后收缩压仍较低或者出现有关症状；c.治

疗后肾功能恶化；d.需要静脉使用血管活性药物；或者者e.需要考虑进一步的器械治疗或者心脏移植。（证

据水平：C）

4.关于药物治疗无效的顽固性充血性心衰患者，宜行超滤治疗。（证据水平：B）

Hb类

1.关于存在重度心脏收缩功能不全、低血压及低心输出量的患者一一不管有无充血性表现，可静脉使用正性

肌力药物（如多巴胺、多巴酚丁胺或者米力农）以维持体循环灌注，保持终末器官的功能。（证据：水平C）

in类

i.若无器官灌注降低的证据，不推荐在血压正常的急性失代偿性心衰患者中使用静脉正性肌力药物。（证据

水平：B）

2.在利尿剂与血管扩张剂治疗对充血性症状有效、血压正常的急性失代偿性心衰患者中，不推荐常规使用有

创性血流淌力学监测。（证据水平：B）

患者可能发生急性心衰或者心衰症状进展，因而需要住院治疗。心衰住院患者通常存在下列三种临床状况：

1）容量超负荷，表现为肺与/或者体循环淤血，通常由长期高血压状态下血压的急剧升高诱发：2）心输出

量明显下降，表现为低血压、肾功能不全与/或者休克综合征；及3）同时存在液体超负荷与休克的症状与体

征。文献中有多个术语用于描述这三种临床状况，包含急性心衰综合征、急性失代偿性心衰或者心源性休克。

不管这三组患者的预后有何差异，其特点均是心衰症状与体征出现了需要紧急治疗的变化。LVEF正常的心衰

患者（见4.3.2节“左室射血分数正常的心衰患者”）的住院情况与LVEF降低者相似。心衰住院通常由伴

随的心血管（如有症状的心动过速、不稳固性冠心病）或者脑血管事件触发；通常与对药物治疗或者饮食操

纵的依从性不良有关。若心衰恶化同时存在非心脏疾病（如肺炎或者新发贫血），则可能放宽住院指征。值

得注意那些经常出现的合并症（如冠心病、高血压、瓣膜性心脏病、心律失常、肾功能不全、糖尿病、血栓

栓塞与贫血），同时比临床试验中更常见，它们可能诱发或者导致心衰的病理生理变化。遗憾的是，导致心

衰住院的诱发事件并非总是显而易见。

诱发心衰住院的常见因素

・对药物、限钠与/或者限制液体量的依从性不良

・急性心肌缺血

・高血压未操纵

•房颤及其他心律失常

・最近加用负性肌力药物（如维拉帕米、硝苯地平、地尔硫、b-受体阻滞剂）

・肺栓塞

•非M体类消炎药

•酗酒或者使用非法药品

•内分泌特殊（如糖尿病、甲状腺功能亢进、甲状腺功能减低）

•伴发感染（如肺炎、病毒感染）

心衰住院花费在心衰患者的治疗总费用中占很大比重，这可能与其令人震惊的高发病率与死亡率有关，特别

关于老年患者人群。心衰的住院预后显然很差，此后6个月时的再住院率为50%,12个月时的死亡率为

25%'35%«事实上，目前许多心衰试验在评估新的治疗措施时将心衰需要住院作为一项重要的终点指标；政

府机构与保险公司对心衰再住院率的关注也日益增加。因此，列出心衰住院患者应当同意的诊疗措施是相当

重要的。这些建议的证据基于为数不多的评估急性失代偿性心衰患者治疗策略的随机试验、大型注册研究的

分析与专家共识。有关的其他内容与更全面的信息可参见美国心衰协会与欧洲心脏病学会指南。

4.5.1诊断策略

如3.1节“患者的最初评估”中所言，住院患者的心衰诊断应要紧根据体征与症状。临床医生务必尽可能快

速、准确地确定：1）患者的容量状况；2）循环支持或者灌注是否充足；与3）有无诱因与/或者合并症。关

于此前有明确心衰病史的患者，则应尽量厘清导致临床症状急剧恶化的原因。其中的许多处理步骤与心衰的

最初评估（见3.1.3节“心衰的病因评估”与3.2节“患者的进一步评估”）一致。关于存在符合心衰表现

的呼吸困难患者，若心衰诊断尚不确定，则应考虑测定BNP或者NTproBNP浓度。不应单独对利钠肽水平进

行阐释，而应结合所有与心衰诊断有关的临床资料。

心衰恶化或者新发心衰的一个重要原因是急性心肌梗死。由于许多急性心衰住院患者存在冠心病，因此入院

经常规检测肌钙蛋白。根据急性冠脉事件的实际标准，可能有高达20%的患者需要同意进一步的介入治疗。

然而，也有许多患者的肌钙蛋白水平较低，不符合急性缺血事件的标准，这是慢性心衰急性恶化的特有表现。

注册研究数据显示，冠脉造影术在失代偿性心衰住院患者中的应用较少，因此可能错失确诊冠心病的机会。

与缺血性事件有关的心衰或者心源性休克症状在其他指南中详述。关于新发心衰患者，临床医生应熟悉冠心

病在心衰中的重要作用，并确保在开始治疗的同时明确冠脉的结构与功能（见3.1.2节“结构与功能特殊的

识别”）。冠脉成像检查是心衰住院患者评估中的重要构成部分。

慢性心衰患者发生心功能急性失代偿而住院的可能诱因有很多。临床医生应认真回顾患者的心衰维持治疗情

况，并决定是否应调整用药。大多数心衰住院患者

（特别伴高血压者）应在住院期间继续其口服治疗，甚至上调药物剂量。值得注意的是，研究说明，大部分

继续使用b-受体阻滞剂的患者的耐受性良好，同时预后更佳。仅在最近开始b-受体阻滞剂治疗或者增加该

药剂量后发生住院或者存在明显容量超负荷的心衰患者中考虑停用或者减量b-受体阻滞剂。关于氮质血症恶

化的住院患者，应考虑减少ACEIs、ARBs与/或者醛固酮拮抗剂的用量或者者暂时停药直至肾功能好转。容

量明显超负荷的患者需要静脉使用利尿剂，同时上调利尿剂用量与/或者加用其他具有协同作用的利尿剂。

应当注意，在心衰失代偿期间上调ACEIs或者b-受体阻滞剂的用量可能降低急性干预措施缓解充血性症状的

疗效。尽管确保在患者出院前建立循证用药很重要，但在心衰恶化的情