AHA胸痛评估和诊断指南2021（第三部分）

AHA胸痛评估和诊断指南2021（第三部分）

3心脏检查一般注意事项

对于急性和稳定性胸痛，非侵入性和侵入性诊断测试是支持其重要性

的评估的核心组成部分。在过去十年中，支持非侵入性检测临床适应症的

证据质量显着提高。本指南中概述的方法侧重于选择性使用测试、优化低

成本评估、减少分层测试以及在诊断率低时推迟或取消测试（图5）。减

少不必要的检测可以提供一种在人群诊断评估中节省成本的方法（1）O

同样，本指南强调在缺乏证据的情况下取消检测，并在适合推迟检测的低

风险患者中减少检测。

图5.胸痛和心脏检查注意事项

影像学的选择取决于临床上的重要问题，即a）确定CAD的诊断并确定

冠脉解剖结构，或b）评估缺血的严重程度,这些患者预期缺血的概率较

高，静息ECG异常，或无法进行最大限度的运动。

请参阅第4.1节。急性胸痛的风险评估：见图9。稳定性胸痛的风险评估：

见图11。

测试选择将受到站点专业知识和可及性的影响，但在不同模式之间进

行选择时，了解哪种测试可能更可取是有用的。当医嘱临床医生知道并且

可用模式之间诊断效果相当时（2）,还应考虑成本（2）。与负荷成像或

解剖检测相比，运动ECG是诊断评估中成本最低的检测，但冠脉钙化

（CAC）评分除外（图6）。对于所有成像检测，费用因付款人和服务地点

而异。

ASCVD风险分

无善桧利《_-

JR的CAD速验

中Y•~•任转＜65岁8器密—支持CCTA

中*--红。5岁8•.支我负制验

支件使用CCTA支抬使用负身成像

目标­出的阻寡性（■AD・缺血福导的管理

可及归却雪亚知汉

阳・竹CAD的概隼•年龄＜65岁•年收》65岁

觐住国说结果•藐住功能检查无结出•改往CCTA无绐论

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・需亶评牯主动肺或It动CMR可用时）

脉**«8***«MUtW（

SIE&CMR可用附）

图6.选择正确的诊断测试

ASCVD:动脉粥样硬化性心血管疾病；CAD:冠心病；CAC:冠脉

钙化；CCTA:冠脉计算机断层扫描血管造影术；CMR:心血管磁共振；

ETT:运动耐量试验；MPI:心肌灌注显像；PET:正电子发射断层扫描；

SPECT:单光子发射计算机断层扫描。

以下各节简要概述了可用于评估有症状患者的各种非侵入性检杳。在

此之前，被称为CAD的术语，曾被用于定义严重阻塞性狭窄（即，250%）。

在本指南中，我们对'已知CAD"一词进行了修订，包括先前接受过解剖学

检查（ICA或CCTA）并确定为非阻塞性动脉粥样硬化斑块和阻塞性CAD

的患者。我们认识到这与惯例背道而驰，但我们的目的是确保那些不需要

冠脉介入治疗，但可以从优化的预防性治疗中获益的狭窄程度较轻的人不

会被忽视。然而，在整个文件中，与惯例一致，术语"阻塞性"将用于表示＞

50%狭窄的CAD,非阻塞性CAD将用于表示＜50%狭窄的CAD。此

外，术语"高危CAD"用于表示左主干狭窄250%或解剖学上显着（＞

70%）狭窄的3支血管病变的CAD患者。

3.1解剖测试

3.1.1冠脉计算机断层扫描血管造影（CCTA）

CCTA可视化并帮助诊断非阻塞性和阻塞性CAD的范围和严重程

度，以及动脉粥样硬化斑块组成和高风险特征（例如，正性重塑、低衰减

斑块）（1-8）。用CT计算血流储备分数（FFR-CT）可估计病变特异性缺血

（9）0目前CCTA的辐射剂量测定值是低的,大多数患者的有效剂量在

3-5mSv范围内（10）。CCTA禁忌症见表5,尽管在特定情况下评估冠

脉、主动脉和肺动脉的成像协议可能有用，但一般方法应该是使用针对最

可能诊断而量身定制的成像协议，而不是"三重排除"方法（图6）.

3.1.2侵入性冠脉造影（ICA）

ICA可确定心外膜冠脉管腔阻塞的存在和严重程度，包括其部位、长

度和直径，以及冠脉血流量（1,2）0对于ICA,主要目标是表征和检出

高度阻塞性狭窄，以确定经皮或手术血运重建的可行性和必要性。生理指

标（IFR和FFR）的使用可提供补充的功能信息（1）。介入手术期间患

者的辐射暴露平均为4-10mSv,取决于手术持续时间和复杂程度（3,

4)。

表5.按成像模态和负荷方案类型划分的禁忌症

Br-»•••»»-

—*j均动ECG负荷核素怜什（1》♦

静思ECGST段异状改交.他岛危不松走野心跤痛.并发

高幸、左柬支传导阳涛、ACSaAMI《V天》

W-P-W模式、心*证知琳悻由管扩张剂的疑H病

《除非进行测试以确定运动•产币心伊夫斋（如VT、II、

徒”而著泠崎缺血）IIIAVB）1<克性心动过缓<45

无法女理MET2或必动不bptn

安全•册X缸rfllH；（SBPtXhnin!lg

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未控制的心力菽泗•近则使用了潘生丁或含涵生

产更心悻失常［如VT、丁药物

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心律失常的高风隐（如抽枭忆、利啡因）

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如.乜00410<米汞柱）>2(M)110mmHg>

急性族病（例加.刍件PE、

急性心肌炎，心但炎、刍性

£动融先层）

负药超声心动用（2-4）负荷CMR(5)CCTAieF

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对于所有成像魅，都应考虑无椽得高藤图%柳翩胖患者。

ACS焉崩雕前;AAn=急性心肌梗死;.0主动脉狭窄3CCTA=^'KCT

血管苣黝CAIR心血管献翩像；COPA喟陋塞性翩^病；GFR普阿

谑潸；。'=左心室3、叮=代肥量；、IRI=。赃成像3PE嘛犍；SBP=

懒压；\工=室性同涉。

赭碰查阅每个融秒的触，了解更多关于健禁息症的御信息。

*应槌当地成像颜懒策，对瑞贼断涉及电寓辐射蹦蟠查，通过

触和勰素试聆箭查港做髭

材鼎爵画丁胺可用环估趣差A3。

3.2.1运动ECG

症状限制性运动ECG包括分级运动，直到出现身体疲劳、限制性胸

痛（或不适）、明显缺血或血压下降（1）。运动ECG的候选对象是:a）没

有致残的合并症（例如，虚弱、显著肥胖［BMI＞40kg/m2］、外周动脉

疾病、COPD或骨科限制）并且能够进行以下日常生活活动或能够达到＞

5代谢当量（METs）的运动（2）;b）无静息ST-T异常（例如，ST压

低＞0.5mm、左心室肥厚、起搏心律、左束支传导阻滞、W-P-W模式或

使用洋地黄）。运动ECG禁忌症见表50

3.2.2超声心动图/负荷超声心动图

经胸超声心动图（TTE）能可视化并帮助对急性胸痛的众多原因进行

鉴别诊断，例如急性主动脉夹层、心包积液、应激性心肌病和肥厚性心肌

病（1,2）。TTE不但确实能提供诊断信息，而且对于急性胸痛患者，左

右心室功能和节段性室壁运动异常的可视化，可以评估CAD风险，并可

能有助于指导临床决策。在床边进行TTE是急性胸痛患者的理想选择，

并且可以在具备此类能力的机构中使用床旁或手持设备进行。

排除ACS后，负荷超声心动图可用于确定缺血严重程度和用于风险

分层。对于TTE和负荷超声心动图，当22个连续节段或冠脉区域不清晰

时，超声增强剂有助于左心室显影（3）0冠脉左前降支中远端的冠脉血流

储备已被证明可以改善风险分层，并且可能有助于选择已知CAD（包括非

梗阻性CAD）的患者（4-6）。表5报告了负荷类型（运动与药物）和负

荷超声心动图的禁忌症。

3.2.3负荷核素（PET或SPECT）心肌灌注成像（MPI）

排除ACS后，静息或负荷正电子发射断层扫描（PET）或单光子发射

计算机断层扫描（SPECT）MPI,可检出灌注异常、测量左心室功能和高风

险发现，如短暂性缺血性扩张（1-8）0对于PET,计算心肌血流储备

（MBFR,即峰值充血与静息心肌血流的比率）可增加MPI数据的诊断

和预后信息（9-14）。根据平均有效剂量报告的辐射暴露，对于使用

Rb-82的静息/负荷PET为~3mSv,对于Tc-99mSPECT为~10

mSv;不推荐使用铅的双同位素SPECT（15-17）0表5报告了

SPECT/PET禁忌症和负荷测试类型（运动与药物）的禁忌症。

3.2.4心血管磁共振（CMR）成像

CMR成像能够准确评估整体和区域左右心室功能，检出和定位心肌

缺血和梗死，并确定心肌活力。CMR还可以检测心肌水肿和微血管阻塞,

这有助于鉴别AMI和慢性MI,以及急性胸痛的其他原因，包括心肌炎。

CMR禁忌症报告于表5。

3.3怀孕、产后或育龄妇女的心脏检杳注意事项

本指南侧重于择期和紧急心脏检查，在这两种情况下，通常应避免在

怀孕期间或产后母乳喂养期间，使用电离辐射进行成像。当需要影像学指

导处理时，应与患者讨论侵入性血管造影、SPECT、PET或CCTA的风

险和益处。在临床上认为必要的所有测试中，应使用最低有效剂量的电离

辐射，包括考虑无辐射暴露的测试（例如，超声心动图、CMR成像）（1）。

辐射对胎儿的风险非常小。碘对比剂通过胎盘进入胎儿循环，孕妇应慎用。

不鼓励使用钱造影剂进行CMR,仅在必要时使用以指导临床管理，并有

望改善胎儿或母体结局（2-5）0如果产后妇女需用造影剂，则可以继续母

乳喂养，因为排泄到母乳中并被婴儿胃肠道吸收的含碘造影剂＜1%（6）0

4使用以患者为中心的流程，选择正确的急性胸痛路径

初步评估后，下一步是确定是否需要进一步的诊断测试来确立诊断或

制定处置计划。在某些情况下，严重疾病的风险显然很小，但在其他情况

下，不确定性可能仍然存在。我们提供指导以帮助临床医生在出现急性和

稳定性胸痛的情况下做出此决定。

对出现急性胸痛的患者的初步评估，侧重于快速识别患有立即危及生

命的疾病的患者，以便可以启动正确的医疗干预。可能危及生命（紧急）

的胸痛原因包括ACS（第4.1节）、急性主动脉综合征（第4.2.1节）

和PE（第4.2.2节）。心肌心包炎的表现多种多样，但可能包括致死率

很高的暴发性心肌炎（第4.2.3节）。一部分非心血管综合征也会立即危

及生命，包括食管破裂（第4.3.1节））、张力性气胸和镰状细胞胸部危

象。胸痛的非紧急原因，如肋软骨炎和其他肌肉骨骼或胃肠道原因，在第

4.3节中讨论。这种非紧急原因在出现急性胸痛的患者中占主导地位；因

此，包含常规、自由使用测试的策略可能会产生不必要的检查和不必要的

成本的不利影响。图7提供了此方法的概述。

图7.以患者为中心的急性胸痛评估流程

4.1急性胸痛和疑似ACS（不包括STEMI）患者

概要

一旦排除了STEMI,有急性胸痛和疑似ACS的患者，涵盖了一系列

疾病的可能性和可分层为低风险组、中风险组或高风险组（图8）。这种

分层对于指导后续管理很重要。尽管CDP识别的大多数高危患者，应接

受心导管检杳，但这些患者仍需要进行临床评估以确定侵入性评估是否合

适。

图8.疑似ACS患者风险分层的一般方法

ACS:急性冠脉综合征；CDP:临床决策路径。

胸痛风险评分结合临床信息（例如年龄、ECG上ST段变化、症状、

CAD风险因素和cTn（表6））提供总结性评估，以估计患者ACS的概

率或天主要不良心血管事件（）的风险（）当使用传

30MACE30-350

统的cTn检测时风险评分是必不可少的。根据新出现的数据,hs-cTn结

果可能比风险评分的其他临床成分更具预测性（）

36-430

表6.用于确定风险的临床决策路径示例

HEART临校EDACSADAPTNOTR2020ESC/2016

(mADAPTlh»-cTn*bSCGRACK

目标人・KfctACS・假ACS.K似ACS.CP>5MUACS.fctlMCS.病«WACS.it

CT>5分钟.计分*.计助猊条ECG.帆科情物定Mh-uwmft

划行处续机传击34白松停击臼检育

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H标站裳总谆室出筑率用念澹空出院率堵急诊室出皮率增低风险分类早期发现AMI蚌刷发JMAMI

$而不*加遣髭多而不塘加地一名而不增加以通M多.不堪30大MACE

的知天或1角的30天MACE汨的30天MACT加遗班的30-

MACI：dMACE

用允人群中有6-22121$$419J10-17

主要转口的思

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3h)P!ftbwTnAtt-ft--hwTB<ULN

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6ft-tt**和.12-52ng/L或

ft-zw•1-hA=3-5

4M>Pl

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cTnA在好和

岛修值之间

•育风险HEART,分7.N.A.TIMI牌分$-7NA,WVjhs<Tn•T0h»-cTn

10M-Aftr-M-AS2ML或

・l•或2+•A1h>S

h»-cTnAMit'i叩上

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dMACT

自送里出fit、404919(ADAPT)»--

A(mADAPT)

*术语“非常低、•‘低"'噫"、“1小时A,“及“2小时△”请参考ESC指南（46、

47）中发布的hs-cTn检洌特定的固值。

ACS=急性冠脉综合征；ADAPT=采用肌钙蛋白评估胸痛加速诊断方案；,Un=

急性心肌梗死；CP=胸痛或同等症状；Ci=肌酊；cTn=肌腿白；h»cTn=高敏

心肌肌钙蛋白；ED=急诊科；EDACS=急诊科ACS;ESC4姊k：、脏病学会；

GRACE=全球急陨肺事件注册研究；HEART=病史、ECG、年龄、危险因素、

肌银g白；西=心率；hs=高灵敏度；:UACE=主要不良心血管事件；mADAPT,

修正的（包括TBH分数DADAPT；'A=不适用；NICE,国家健康与临床优

化研究所；、OTR=无荀ffl测试规则；SBP=ift缩压；SSAC=提示ACS的症状；

Sx唯状；口5=正常值的上限。

胸痛协议旨在为患者评估过程增加架构。尽管各种术语（例如加速诊

断协议或处置路径）已用于描述此类协议，但它们可以统称为CDPOCDP

通常用于帮助指导处置，但有些还包括对中危患者的心脏测试的指导

（30,31,33,34）。

与非结构化临床评估相比，CDP已被证明可以减少不必要的测试并

减少入院，同时保持检测急性心肌损伤和30天MACE的高灵敏度（表

6）。当症状没有改变时，应考虑先前心脏检查的保质期（表7）。低风

险胸痛的定义见表8。

表7.先前心脏测试的保质期

漓试模态结果质保期

解剂学的没育狭窄或斑块的正常冠状动脉造影，2年

CCTA.

负荷试验正常负荷试验（给定足够负荷）11

表8提供了用于低风险胸痛患者的定义。

表8.用于胸痛低危患者的定义

低风险（30天死亡或、1ACE风险＜1%）

基于hvcTn

T-0如果症状出现至少3小时.TShs-cTn低于检测上限或“极低”阈值

T4）和1.或24变化T-0h$YTn和L或2h变化均低于检泅“低”阚值（304MACE的阴性

预漓值*%）

基于临床决第路径

HEART路衿HEART评分＜3.初始和系列cTn/hxTn＜格渊的第师百分位

EDACSEDACS评分＜16;初始和系列cTn/hs-cTn检濯的第99百分位

ADAPTTIMI评分0.初始和系列cTiVhsYTn〈检测的第99百分位

mADAPTT1M1评分01初始和系列cTrvMcTn•检测的第99百分位

NOTR。因素

ADAPT=采用"卜时加速诊断方案，以当代肌标白作为唯一的生物标记物，

检查有胸而状的患者；cTn=肌握白；EDACSV,诊科急幅脉综合征；

HEART路径=病史、ECG、年龄、危险因素、肌钙蛋白；hs-cTn=高敏心肌肌

钙蛋白,、IACE=主要心脏不良事件；inADAPT-改良的2小时加速诊断方案，

使用当代肌铜8白作为唯一的生物标记物侬有胸癞£状的患者；'OTR"无客

观测试理则；NPV=阴性预测值；11'11=心肌梗死溶性海？。

推荐特定的支持文本

1.基于cTn结果的CDP已被证明在临床实践中有效且有用

(1-14)0使用非结构化评估进行临床决策通常会导致测试不足和过度测

试。为了改进这一点，结合时间依赖性连续cTn采样，已经制定了协议

来快速检出(纳入)并快速排除或"排除"急性心肌损伤。一些协议包括胸

痛风险评分，而其他协议则没有。CDP已被证明有助于避免21.3%-43%

的符合条件的患者入院或进一步检测，应在临床实践中常规使用(31,45,

50)0为了标准化患者护理方法并确保决策的一致性，CDP应在医疗机

构层面实施。有多种CDP可供选择，并且通常都涉及单次或连续cTn测

量。因为有几个不同的制造商，CDP应该基于特定检测的性能阈值(4,

5)0当CDP整合多学科团队时，更有可能取得成功。

2.高灵敏度和常规cTn检测的性能存在重要差异。hs-cTn检测可用

于通过自到达ED后1、2或3小时重复采样，基于检测特定的诊断阈

值，使用上升或下降模式(delta即变化)和复杳值本身来指导处置

(37-43)0当使用传统的cTn检测时，采样时间从到达ED开始延长至

3-6小时(36)0

3.包含风险评分的CDP总体表现良好,对目标访视AMI和30天

MACE的敏感性为99%-100%,并且已被证明可以不同程度地减少高级

测试，尤其应与传统cTn一起使用时(2,13,30-35)。然而，由于性别

特定的考虑并未包含在所有评分系统中，因此它们在男性和女性中的有效

性可能并不相同(51)。

4.一旦排除了ACS,在评估急性胸痛患者时，应始终考虑先前的测试

结果。对于近期心脏检查结果正常但没有急性心肌损伤生物标志物证据的

患者，只要达到了足够的运动水平或进行了药物负荷试验，影像质量足够,

并且新访视时症状频率没有变化或稳定，进一步检查的价值有限。各种心

脏检测模态的保质"间隔（表7）不同，因为CCTA正常的患者发生事

件的数量较少，尽管负荷试验正常的患者可能仍有明显的斑块和较高的事

件发生率（20-22）0静息负荷SPECT正常的保质期变化很大，因为它

主要取决于负荷类型、患者的临床特征和左心室射血分数（52）0

5.为了正确使用cTn，了解所使用的检测方法（高灵敏度或常规检测）

以及相对于到达ED的胸痛发作时间至关重要（17,38,39）0强调基于

单次hs-cTn浓度低于检测限的快速排除CDP应仅限于症状在到达ED

前至少3小时开始的患者（2、5、6、11、14、16、25、40-43,53-55）.

与高灵敏度检测不同，基于常规cTn单次检测的临床决策尚未得到验证

（36）。如果临床表现仍怀疑ACS或连续cTn检测后仍存在诊断不确定性，

则稍后复杳cTn可能是合理的（即，对于高灵敏度检测超过3小时，对于

常规检测超过6小时）（23,40,41）0

4.1.1.急性胸痛的低危患者

急性胸痛的低风险患者的推荐

支持这些推荐的参考研究总结于在线数据补充10和11中。

CORLOE推荐

B-N1.急性胸痛且30天死亡风险或MACEV1%的患者应被

1

R视为低风险”⑴。

2.对于被认为是低风险的急性胸痛和疑似ACS患者（30

2aB-R天死亡风险或MACEU%）,在不住院或紧急心脏检

查的情况下出院是合理的（1"6）。

概要

低危患者是那些提示有ACS的症状并且在30天内发生MACE的

概率4%的患者（17）。这一估计基于评估过程中容易获得的临床信息,

通常发生在ED0有几种