2023成人肝移植围手术期营养支持的研究进展

2023成人肝移植围手术期营养支持的研究进展代谢紊乱进而引起的营养不良成为终末期肝病患持是肝移植全过程中的重要内容，围手术期营养持、监测和饮食营养健康教育等的重要性，以期状况提供参考和建议，为构建标准化的肝移植围肝脏作为人体最重要的物质代谢中心和枢纽，在糖严重营养不良(BMI<18.5kg/m2)和严重肥胖(BMI>40kg/m2)都与移植后病死率、并发症发生率升高有关[1]。肝移植后营养不良与早期并后[3]。末期肝病中很常见[4-7]。肝硬化患者中营养不良的发病率为50%~90%[8]。肝移植后营养不良发生率不容小觑，蛋白质能量营养不良发病率高达100%[9]。有研究结果显示：12例肝移植患者6个月后>50%被诊断为移植后营养不良，该类患者的再入院率是营养良好患者的2.5倍[10]。营养不良(足)的原因包括由于终末期肝病恶心或呕吐引起的饮食摄入不营养筛查包括营养不良风险筛查和营养风险筛查[11]。(一)营养不良风险筛查工具风险筛查的理想工具[12-13]。见图1。Zhang等[14]对78例终末期皇家自由医院营养优先工具在临床应用中均可很好地筛查营养不良风险，的调查问卷。见表1。1项历时41个月的前瞻性研究结果显示：肝病营养不良筛查工具对57例肝硬化失代偿期门诊患者的病死率和失代偿等并发症具有良好的预测能力[15]。但肝病营养不良筛查工具仍需要通过更大(二)营养风险筛查2002年欧洲肠外肠内营养学会提出营养风险的概念，并推荐使用营养风效工具[12]。近年来，该工具在肝病患者中得到了较为广泛应用，是肝移植围手术期患者营养筛查推荐的工具之一[16]。(三)重症营养风险评分良重症营养风险评分不含)等6个变量[17]。该评分适用于病情危重、意识不清的卧床患者营养风险评估。我国《筛查[18]。重症营养风险评分≥5分被认为存在营养不良，需要进行营养(一)人体测量学参数分的影响较大，对水肿或腹腔积液患者不能真实反映其营养状况。仅凭BMI评价营养不良并不全面。肱三头肌皮褶厚度：测量值<正常值的90%为体脂减少，上臂测量值受患者年龄和性别的影响。上臂围和上臂肌围：是有效且简单的对营养不良评价工具，特别是对于卧床、无法进行身高、体质量测量的患者，测量值<标准值的90%可考虑存在营养不良。(二)肌肉质量和力量评估时间，以及术后机械通气时间[20]。骨骼肌质量指数在临床上主要用于性<5.4kg/m2被认为肌肉质量减少[21]。CT检查评估肌肉含量是目前公认的“金标准”,但价格昂贵且有辐射性。通常选取第3或第4腰椎水平的CT检查图像，测量骨骼肌区域，取其平均值除以身高的平方，男性<50cm2/m2,女性<39cm2/m2考虑为肌少症，并已被证明可预测移植前后的病死率[22-24]。断标准之一。根据《亚洲肌少症诊断与治疗共识(2019版)》中握力的诊断界值：男性<28.0kg,女性<18.0kg考虑存在肌少症[21]。184例肝硬化失代偿期患者采用骨骼肌质量指数和握力作为营养不良表现型标准，期生存情况[25].(三)实验室指标约为21d,更多反映的是患者炎症状态。手术或创伤后患者常伴有Alb循环内向循环外(细胞外液)转移,并不能反映患者是否有营养不良[26]。(四)综合评价指标结局具有很好的预测性，是肝移植围手术期病死率的独立预测因素[27-伦敦皇家自由医院整体评价量表在英国被公认为肝病患者营养评估的金标准。有研究结果显示：在232例拟行肝移植肝硬化患者队列中，肝移植2018年提出的全球营养不良领导倡议标准有助于识别慢性肝病患者的肌少症和预测病死率[30]。全球营养不良领导倡议标准是等待肝移植营养患者生存影响的标准[31]。对患者进行饮食营养健康教育可帮助患者加速恢复(可借助软件工具),饮食禁忌(蛋白、钠限制的饮食),改变饮食习惯等。都使用适量(如50mL)营养补充剂，确保增加营养摄入同时减少对饱腹感的影响。肝移植后指导患者摄入足量低脂高蛋白食物，促进肌肉增长，同时避免食用影响免疫抑制剂药物代谢的食物如葡萄柚、石榴等[32]。(一)术前营养支持蛋白质能量营养不良的肝硬化患者肝移植后发病率和病死率均很高。1项多中心研究结果显示：肝移植前79.5%的患者能量摄入量低于推荐能量，77%的患者蛋白质摄入量低于推荐量[33]。笔者认为：对于大多数等待1.术前营养需求：肝硬化患者的整体能量消耗测量值约为基础代谢率的130%,应采用间接测热法测量静息能量消耗值，实践中能量需求约为基础代谢率的1.3倍[34-35]。《欧洲肠外肠内营养学会肝病临床营养指南(126~147kJ·kg-1·d-1),蛋白质摄入量应为1.2~1.5g·kg-1·d-1,肥胖述结果显示：通过夜间加餐缩短患者无营养摄入时成代谢障碍和肌少症。由于患者蛋白质分解代谢增患者的蛋白质摄入，富含支链氨基酸配方可用于需患者[12]。口服支链氨基酸可减少术后感染的发生率。Ravaioli等[32]分析100例肝移植患者，移植前两周有65例患者接受富含支链氨基酸的服营养补充进行营养干预。对于无法保证足够口收营养并保持胃黏膜和肠道屏障完整性。肠外营养和电解质紊乱的风险，肠内营养成本更低，并发症更少，住院时间更短。(二)术后营养支持术后机体处于应激和高分解状态，易导致营养不良。1项纵向研究结果显总血清蛋白等均显著降低，肝移植后1个月54%的患者体质量减轻幅度>10%[33]。因此，肝移植术后及时进行营养筛查和评估并给予合理后静息能量消耗无显著变化，也有研究结果显示至预测值的130%以上[37-39]。最近1项研究结果显示：绝大多数患者在肝移植1年后恢复正常代谢[40]。肝移植后营养代谢机制尚不完全清持能够积极改善患者预后。术后开放饮食的时间不等，有研究结果显示：肝移植后12h内恢复饮食可减少术后感染和导管并发症发生率[3,41]。时间，应首选肠外营养而非不喂食[12]。3.术后营养需求：肝移植后数周内能量和蛋白质需求仍会增加。1项回顾营养方案有助于在肝移植后第1周满足能量和蛋白质需求，而不会对预后产生负面影响[42]。建议采用间接测热法测量静息能量消耗值，在间接测热法不可用情况下，可采用30~35kcal:kg-1·d-1的估计能量[12]。过量的能量摄入可能导致高血糖，增加患者脓毒症发病率[43]。肝移植后[3,43]。危重症患者通常由于营养支持不够出现低能量和低蛋白质摄入，康复[44]。1项荟萃分析结果显示：补充高蛋白口服营养补充可减少肝移植后再入院率和并发症发生率[45]。综上，笔者认为：术后早期营养症、感染和病死率[46]。高维生素D食物[43]。(三)移植后长期营养治疗术后应建立以患者为中心，制订居家营养干预策况，以便指导术后合理的饮食过渡[47]。肝移植后第1年，大部分患者平均体质量增加2~9kg[48]。1篇纳入207例行肝移植患者的回顾性分析结果显示：术后有41.7%的患者检测到肌少型肥胖[49]。肌少型肥胖与并发症发生率