利尿药和脱水药专题知识讲座专家讲座

1第24章利尿药和脱水药第一节利尿药(Diuretics)第二节脱水药(Osmoticdiuretics)利尿药和脱水药专题知识讲座第1页2

利尿药（Diuretics） 作用于肾脏（尤其是肾小管），抑制身体对水和电解质（主要是NaCl）重吸收，增加水和电解质排出，从而使尿量增多。

临床主要用于治疗各种原因引发水肿性疾病，也可用于高血压、肾结石等。利尿药和脱水药专题知识讲座第2页3~~生理学知识复习~~ 尿液形成经过肾小球滤过、肾小管和集合管主动分泌和重吸收而完成。肾小球天天滤过180升原尿；但从尿道最终排出1-2升尿液。99%原尿在肾小管和集合管被重吸收。

（见图）利尿药和脱水药专题知识讲座第3页4尿液形成利尿药和脱水药专题知识讲座第4页利尿药怎样消除水肿？利尿药和脱水药专题知识讲座第5页6利尿药促进排尿→细胞外液量↓→消除水肿利尿药水肿无利尿药时，因为重吸收量大，排出量不多→水肿连续利尿药有利于利尿，故细胞外液量↓→水肿缓解利尿药解除水肿利尿药和脱水药专题知识讲座第6页7

惯用利尿药及作用部位1、碳酸酐酶抑制药(乙酰唑胺)------近曲小管2、高效利尿药(呋噻米)------髓袢升支粗段3、中效利尿药(氢氯噻嗪)------远曲小管近端4、低效利尿药(阿米洛利)------远曲小管和集合管利尿药和脱水药专题知识讲座第7页①碳酸酐酶抑制药②高效利尿药③中效利尿药④低效利尿药12344利尿药和脱水药专题知识讲座第8页9

一、高效利尿药------呋塞米（速尿）

(furosemide)[Mechanisms]特异性地抑制分布在肾小管髓袢升支粗段管腔膜侧Na+-K+-2Cl-共转运子，因而抑制NaCl重吸收，进而抑制水分重吸收，有利于排尿。利尿药和脱水药专题知识讲座第9页为何排钠有利于利尿？排钠即表示肾小管管腔中钠盐增多，管腔内渗透压增大，因而吸收水分增加，这么有利于水分从肾小管管壁细胞（或细胞间液）中移向肾小管中，即排尿增加。利尿药和脱水药专题知识讲座第10页~~生理学知识复习~~在髓袢升支粗段原尿中约有40%Na+在此段被吸收。髓袢升支粗段对NaCl重吸收依赖于管腔膜上Na+-K+-2Cl-共转运子（见图）。进入细胞内Na+由基侧膜上Na+-K+-ATP酶主动转运至细胞间液，形成髓质高渗状态。另外，在细胞内蓄积K+可扩散至管腔，形成管腔内正电位，故能够驱动Mg2+和Ca2+重吸收。

利尿药和脱水药专题知识讲座第11页髓袢升支粗段离子转运管腔 组织间液Na+-K+-2Cl-共转运子K+通道髓质高渗利尿药和脱水药专题知识讲座第12页髓质高渗意义： 当尿液流经此处时，可被大量重吸收，所以尿液被浓缩,尿液排出降低。返回利尿药和脱水药专题知识讲座第13页高效利尿药

（呋塞米）

抑制Na+-K+-2Cl-共转运子→NaCl吸收↓→有利于排尿14管腔髓袢升支粗段组织间液呋塞米利尿药和脱水药专题知识讲座第14页高效利尿药→抑制管腔膜侧Na+-K+-2Cl-共转运子→使髓质高渗无法维持→降低肾脏浓缩功效→排出大量靠近于等渗尿液→产生强大利尿作用利尿药和脱水药专题知识讲座第15页16

[Pharmacologicalactions]使尿中Na+,

K+,

Cl-,

Mg2+,Ca2+排出增多对血管床有直接扩张作用，可增加全身静脉血容量，减轻心衰病人肺淤血。促进肾脏前列腺素合成，利尿作用依赖于前列腺素产生，故非甾体抗炎药可干扰利尿药作用利尿药和脱水药专题知识讲座第16页17

[Clinicaluses]急性肺水肿和脑水肿和其它严重水肿急慢性肾衰竭高钙血症加速一些毒物排泄（药品中毒抢救）利尿药和脱水药专题知识讲座第17页18

[Adversereactions]

1、水与电解质紊乱

表现为四低（低血容量、低血钾、低血钠、低血氯性碱中毒），应注意补钾。2、耳毒性

呈剂量依赖性，表现为眩晕、耳鸣、听力减退、耳聋等。利尿药和脱水药专题知识讲座第18页19

3、高尿酸血症，并诱发痛风。

因本药与尿酸竞争肾小管酸性主动分泌通道。4、消化道反应

可致恶心、呕吐、大剂量可引发胃肠道出血。

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二、中效利尿药------氢氯噻嗪

(Hydrochlorothiazide)

[Mechanisms]选择性抑制远曲小管近端Na+-Cl-共转运子，因而抑制NaCl重吸收，有利于排尿。利尿药和脱水药专题知识讲座第20页~~生理学知识复习~~在远曲小管近端原尿中约有10%Na+在此段被吸收，主要经过管腔膜上Na+-Cl-共转运子（见图）。利尿药和脱水药专题知识讲座第21页中效利尿药

（氢氯噻嗪）22管腔远曲小管近端组织间液氢氯噻嗪

抑制Na+-Cl-共转运子→抑制NaCl重吸收→有利于排尿利尿药和脱水药专题知识讲座第22页23

[Pharmacologicalactions]利尿作用：温和而持久

利尿作用依赖于前列腺素产生,可被非甾体抗炎药抑制抗利尿作用（作用机理不清）

降低尿崩症患者尿量及口渴症状降压作用是治疗高血压惯用药利尿药和脱水药专题知识讲座第23页24

[Clinicaluses]临床广泛应用一类口服利尿药和降压药各种原因引发水肿------如心源性水肿，肾源性水肿和肝源性水肿等高血压------基础药品之一,常与其它降压药适用，可降低后者用量肾性尿崩症利尿药和脱水药专题知识讲座第24页25

[Adversereactions]

1.电解质紊乱，如低K+,可适用保K+利尿药。2.高尿酸血症，痛风者慎用

3.代谢改变，如高血糖、高脂血症4.过敏反应，与磺胺类药有交叉过敏反应

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三、低效利尿药(1)------螺内酯

(Spironolactone)[Mechanisms]

螺内酯是醛固酮竞争性拮抗药。

螺内酯在远曲小管远端和集合管与醛固酮竞争受体，抑制Na+-K+交换，降低Na+重吸收和K+分泌，表现出排Na+保K+作用。又称保钾利尿药。利尿药和脱水药专题知识讲座第26页醛固酮作用醛固酮作用：肾上腺皮质释放醛固酮→进入细胞内，影响基因转录→增加Na+通道、K+通道和Na+-K+-ATP酶活性→促进Na+重吸收和K+分泌。螺内酯：化学结构与醛固酮相同，拮抗醛固酮作用返回利尿药和脱水药专题知识讲座第27页28

[Featuresofclinicaluse]利尿作用弱，起效慢而持久服药后1天起效，2~4天达最大效应利尿作用仅在醛固酮存在时才发挥作用治疗与醛固酮升高相关顽固性水肿治疗充血性心力衰竭不良反应较轻，可见头痛、困倦等；久用可引发高血钾。利尿药和脱水药专题知识讲座第28页29

三、低效利尿药(2)------氨苯蝶啶和阿米洛利

[Mechanisms]选择性作用于远曲小管和集合管，阻滞管腔Na+通道而降低Na+重吸收，同时因为Na+重吸收降低使管腔负电位降低，从而降低了K+分泌，从而产生排Na+、利尿、保K+作用。利尿药和脱水药专题知识讲座第29页30

[Featuresofclinicaluse]利尿作用与醛固酮存在无关。常与排钾利尿药适用，治疗顽固性水肿。不良反应较少。利尿药和脱水药专题知识讲座第30页保钾利尿药（低效利尿药）31螺内酯阿米洛利醛固酮氨苯蝶啶促进Na+重吸收和K+分泌。排Na+、保K+利尿药和脱水药专题知识讲座第31页32

四、碳酸酐酶抑制药------乙酰唑胺

(acetazolamide)[Mechanism]-1 抑制近曲小管处碳酸酐酶活性，抑制肾小管细胞内H+分泌，进而抑制Na+重吸收，水分重吸收也降低。利尿药和脱水药专题知识讲座第32页近曲小管处Na+-H+交换子管腔 组织间液Na+-H+交换子CA：碳酸酐酶在细胞内促进H+生成，利于Na+和H+交换利尿药和脱水药专题知识讲座第33页近曲小管处Na+重吸收路径正向反应在细胞内进入细胞内将H+分泌到细胞外，Na+吸收入细胞内交换子：利尿药和脱水药专题知识讲座第34页碳酸酐酶抑制药35乙酰唑胺管腔近曲小管组织间液（—）抑制碳酸酐酶活性→抑制肾小管细胞内H+分泌→进而抑制Na+重吸收→水分重吸收也降低利尿药和脱水药专题知识讲座第35页36

[Mechanism]-2抑制肾脏以外部位碳酸酐酶依赖HCO3-转运，如抑制眼睫状体向房水中分泌HCO3-，抑制向脑脊液中分泌HCO3-，降低房水和脑脊液。利尿药和脱水药专题知识讲座第36页37

[Clinicaluses] 因为新利尿药不停出现，且这类利尿药作用较弱，临床上极少作为利尿药使用，而用于治疗青光眼

降低房水生成，降低眼内压。急性高山病

降低脑脊液生成，降低脑组织pH值。碱化尿液，促进弱酸性物质排出体外利尿药和脱水药专题知识讲座第37页38利尿药和脱水药专题知识讲座第38页39第二节脱水药

(Osmoticdiuretics)脱水药又称渗透性利尿药------髓袢降支细段特点：①静脉注射后不易透过毛细血管进入组织②易经肾小球滤过，但不易被肾小管再吸收③在体内不被代谢利尿药和脱水药专题知识讲座第39页40

[Pharmacologicalactions]脱水作用主要是静注后提升了血浆渗透压，使组织间液水分向血浆转移而产生组织脱水作用，可降低颅内压和眼内压。利尿作用血液中水分增多使循环血容量及肾小球滤过率增加，且该药不易被重吸收，造成肾小管内高渗，因而水排出增多。利尿药和脱水药专题知识讲座第40页41

降低电解质重吸收

因为排尿速度加紧，降低了尿液与肾小管上皮细胞接触时间，故降低电解质重吸收稀释肾小管内有害物质

渗透性利尿可维持足够尿量，可稀释肾小管内有害物质，保护肾小管免于坏死。利尿药和脱水药专题知识讲座第41页42甘露醇

(Mannitol)临床主要用20%高渗溶液，静脉注射或静脉滴注治疗脑水肿、降低颅内压首选药治疗青光眼预防急性肾衰竭，改进急