儿科学-结核性脑膜炎、化脓性脑膜炎

1病例介绍

患女，12岁，因突起头痛、呕吐2天入院。患儿2天前无明显诱因出现头痛，以前额为主，阵发性，可自行缓解，伴呕吐，每日2-3次，呈喷射性，呕吐物为胃内容物。自服“感冒药”后，病情无明显缓解，到本院急诊室就诊收入院。起病以来，患儿精神稍差，食欲减退，无明显发热、盗汗。家长自述无结核、肝炎等传染病接触史。2病例介绍体查：T37.5℃,P90次/分，R28次/分,

BP110/60mmHg。神志清楚,双侧瞳孔等大等圆,对光反射存在.颈部有抵抗感。心肺检查无明显异常。腹软，肝脾不大。双侧膝反射稍亢进，克、布氏征阳性，巴氏征阴性。X线胸片示右上肺炎。脑脊液检查：清亮，压力200mmH20，潘氏试验弱阳性，白细胞12×106/L,糖、氯化物和蛋白定量正常。3目前诊断：颅内感染为什么诊断为颅内感染？是属于那种类型的颅内感染？如何进行诊断和治疗？4TuberculousMeningitis结核性脑膜炎PurulentMeningitis化脓性脑膜炎5教学目的与要求了解结脑和化脑的发病机制和病理改变熟悉结脑和化脑常见的病原体掌握结脑和化脑的临床表现与常见并发症掌握结脑和化脑的诊断、鉴别诊断与治疗6Induction(概述)

中枢神经系统（CNS)感染是各种生物性病原体，包括病毒、细菌、螺旋体、寄生虫、立克次氏体和朊蛋白等侵犯脑或脊髓实质、被膜和血管等，引起急、慢性炎症（或非炎症）性疾病。定义7Induction(概述)

根据发病及病程

急性、亚急性、慢性根据感染部位

脑炎、脊髓炎或脑脊髓炎（侵犯脑和/或脊髓实质）；脑膜炎、脊膜炎或脑脊膜炎（侵犯脑和/或脊髓软膜）；脑膜脑炎（脑实质与脑膜合并受累）根据特异性致病因子及受累部位

病毒性脑炎；细菌性脑膜炎；真菌性脑膜炎；脑寄生虫病分类8

Tuberculousmeningitisisaninfectionofthemembranescoveringthebrain（脑）andspinalcord（脊髓）whichiscausedbytheMycobacteria

tuberculosis.

Induction(概述)

TuberculousMeningitis9

TuberculousmeningitisisatypeofsevereTB,itoccursmostfrequently

within6monthsaftertheonsetofinitialinfection

Tuberculousmeningitisismostcommonlyfoundinyoungchildren

(age6to24months)

butmayoccurinallagegroupsInduction(概述)

TuberculousMeningitis10

Purulentmeningitisisaninfectionofthemembranescoveringthebrainandspinalcordwhichiscausedbybacteria.Induction(概述)

PurulentMeningitis11

Purulentmeningitisoccursmostfrequently

inwinter&spring（冬春季）.

Purulentmeningitisismostcommonlyfoundinyoungchildren

(age6to12months).Manifestedbyfever,headache,vomiting,convulsion,changesinconsciousness,meningesirritationsigns,purulentchangesofcerebrospinalfluid（脑脊液）.Induction(概述)

PurulentMeningitis12MeningitisDiplococcus/脑膜炎球菌StreptococcusPneumoniae/肺炎链球菌HaemophilusInfluenza/流感嗜血杆菌E.coli/大肠杆菌StaphylococcusAureus/金黄色葡萄球菌GroupBHaemolytic

Streptococcus/B组溶血性链球菌Etiology(病因）Mycobacteria

Tubercolusis结核杆菌tubercolouspurulent13Hematogenousdissemination(majorform)(血源播散-----最常见)

Routesofinfectiontothemeninges（1）Respiratorytractinfections(URI)/pneumoniaSkinlesion/Enteritis/inflammationofumbilicus(newborn)14Routesofinfectiontothemeninges（1）

passthroughB.B.B.Bacteria

Blood

Meninges神经系统不成熟，血脑屏障不完善，免疫功能低下。结脑常常是全身性粟粒性结核病的一部分；化脑为致病菌通过血行即菌血症传播而引起。15InfectionofAdjacenttissue(邻近组织感染)Routesofinfectiontothemeninges（2）

Noseinfection:

Rhinitis(鼻炎),Sinusitis(鼻窦炎)

Earinfection:

Otitismedia,Mastoiditis(乳突炎)

Injuryoftheskullorruptureofbrainabscess16脑膜病变

全部脑组织表面、脑底、脑沟、脑裂和基底池表面均可有不同程度的炎性渗出物覆盖颅神经损害

第Ⅶ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ、Ⅱ对脑部血管病变

血管炎、脑梗塞脑实质炎症、脑水肿、颅内压增加脊髓病变

脊髓表面有炎性渗出物覆盖Pathology（病理）17

图1脑膜高度扩张充血

图2蛛网膜下腔大量灰黄色脓性渗出物，沟回结构不清，浑浊,蒙纱巾状18Infectionexudateusuallyassemble

atthebaseofthebrain炎症渗出物易在脑底部积聚Infectionexudateusuallyassemble

atthetopofthebrain炎症渗出物易在脑顶部积聚TuberculousMeningitisPurulentMeningitis19头颅CT表现结核性脑膜炎基底部渗出物增多正常头颅CT20脑顶部积脓21ClinicalManifestation临床表现22Commonmanifestations/一般症候群CNSmanifestations/CNS症候群

“两颅、两脑、一脊髓”ClinicalManifestationofCNSInfectionTB:toxicsymptomsoftuberculousinfection

Purulent：acuteinfectioustoxicsymptoms23两颅：increasedintracranialpressure

颅内压增高

Cranialnerveinjury

颅神经受累两脑：MeningesIrritationSigns

脑膜刺激征

Cerebro-ParenchymaDamage

脑实质受累一脊髓：SpinalCordDamage

脊髓受累24ClinicalManifestationofTuberculousMeningitis结脑的临床表现25★1st

Stage:nonspecificsymptom

结脑早期（前驱期）：约1~2周主要症状：性格行为改变ClinicalManifestationClinicalmanifestationoftuberculousmeningitismaybeconvenientlygroupedinto3stages:26★2nd

Stage:appearanceofdefiniteneurologicsigns

结脑中期（脑膜刺激期）：约1~2周主要症状：两颅、两脑、一脊髓

Nuchalrigidity/颈项强直

PositiveKernig&Brudzinskisigns

颅神经受累:面神经（其次是动眼神经、外展神经）

Confusion/disorientation/movementdisorders/Speechimpairment/hemiparesis,etc.ClinicalManifestation27★3rd

Stage:Coma

结脑晚期（昏迷期）：约1~3周

Unresponsiveness/无反应

persistenceseizures/持续惊厥

Decerebraterigidity/去大脑强直

Papilledema/视神经乳头水肿

eventually,death.ClinicalManifestation28角弓反张29不典型结脑的特点婴幼儿急性起病，进展较快，仅以惊厥为首发症状；早期出现脑实质损害者，可以舞蹈症或精神症状起病；早期出现脑血管损害者，可表现为肢体偏瘫；合并脑结核瘤者可似颅内肿瘤表现；当颅外结核病变严重时，可将脑膜炎表现掩盖；在抗结核治疗中发生脑膜炎时，常表现为顿挫型。30ClinicalManifestationofPurulentMeningitis

化脑的临床表现31不同年龄化脑临床表现不同

尤其是囟门未闭儿

缺乏典型的症状和体征32

Febrileorlowtemperature（发热或体温不升）

Lethargy（嗜睡）

Irritable（易激惹）Vomiting（呕吐）

Jaundice（黄疸）

Cyanosis（发绀）Irregularbreath（呼吸不规则）

Convulsion（惊厥）

Coma（昏迷）Symptoms囟门未闭儿33囟门未闭儿SignsFrontalfontanelleprojection

(前囟隆起)Meningesirritationsignsrarelyoccur

(脑膜刺激征少见)34CommonComplicationofpurulentmeningitis

SubduralEffusion

(硬膜下积液)

Pyocephalus

(脑室管膜炎)

Syndromeofinappropriatesecretionof

antidiuretichormone,SIADH

（抗利尿激素异常分泌综合症)

Hydrocephalus

(脑积水)

Other（各种神经功能障碍）35硬膜下积液（1）

多见于﹤1岁婴儿肺炎链球菌(StreptococcusPneumoniae)和流感嗜血杆菌(HaemophilusInfluenza)多见机制脑膜炎症时，血管通透性增加，血浆成分渗出，进入硬膜下腔；软脑膜穿过硬膜下腔进入静脉窦的桥静脉发生炎性栓塞，液体经静脉壁通透至硬膜下腔所致。36硬膜下积液（2）临床表现治疗过程中，体温不退或退而复升前囟持续性隆起或正常后有复隆起症状好转后有复出现惊厥和意识障碍

诊断颅骨透光试验和颅脑CT等检查硬膜下穿刺取积液行常规和细菌学检查。如积液量多于2ml，蛋白大于0.4g／L，即可确诊。37正常头颅CT硬膜下积液38抗利尿激素异常分泌综合征机制炎症累及下丘脑和垂体后叶，使抗利尿激素过量分泌，导致远端肾小管重吸收水增加临床表现

低钠血症（稀释性）血浆渗透压降低脑水肿加重出现惊厥、意识障碍加重、昏迷39脑室管膜炎多见于革兰阴性杆菌感染，诊治不及时的婴儿。临床表现：治疗中发热不退、惊厥频繁、囟门饱满。CT：脑室扩大脑室穿刺：脑室液呈炎性改变（糖＜1.6mmol(0.3g)／L，蛋白质＞0.4g／L，白细胞≥50×106／L且以多形核细胞为主)或细菌学检查阳性，可明确诊断。40脑积水常见于治疗延误或不恰当的新生儿和小婴儿颅内压增高，前囟隆起，头围增大，颅缝裂开，眼呈落日征头颅叩诊呈破壶音头颅CT可见脑室扩张41脑积水----落日眼42正常头颅CT脑积水43OtherComplication

Deafness

（耳聋）

Blindness

（失明）

Epilepsy

（癫痫）

Paralysis

（瘫痪）

Dysnoesia

（智力障碍）

etc.44Diagnosis

诊断45DiagnosticProgramStepOneMeningitis,YesorNo？46StepTwoDiagnosticProgramMeningitis,Whichtype?PurulentorTuberculous?47

AttentionMakingDiagnosisAsEarlyAsPossible（早期诊断）NoticingAtypicalCase（不典型病例）48ChangesofCerebrospinalFluid(C.S.F.)inMeningitisDifferentialDiagnosis（鉴别诊断）49几种常见脑膜炎的脑脊液改变

Pressure(Kpa)AppearanceWBC(×106/L)Protein(g/L)Glucose(mmol/L)chloride(mmol/L)正常新生儿0.29~0.78儿童0.69~1.96清亮小婴儿0~20儿童0~10新生儿0.2儿童0.2~0.4婴儿3.9~5.0儿童2.8~4.5婴儿110~122儿童117~127化脑混浊米汤样数百~数万多核为主明显增加明显减低正常或降低结脑毛玻璃样数十~数百淋巴为主增高降低降低病脑正常或升高清亮微混正常~数百淋巴为主正常或稍高正常正常隐脑

高毛玻璃样数十~数百单核为主增高

减低

降低50革兰阳性球菌----肺炎链球菌脑膜炎51耐酸染色可见嗜酸性细菌52墨汁染色中出现隐球菌细胞53TuberculousMeningitisDiagnosis（诊断）Diagnosisshouldbeestablishedasearlyaspossible.

History（病史）

ofexposuretotuberculosisisuseful.Tuberculinskintest（结核菌素试验）

isnearlyalwayspositiveChestX-ray(胸片)

mayshowapulmonarylesion.Abnormalcerebrospinalfluid:

WBCusually＜500×106/L&primarilymononuclearcells.Pellicle(薄膜)

mayformasCSFstandforseveralhrs.54PurulentMeningitisDiagnosis（诊断）Clinicalmanifestation

AbnormalCSF:WBCusually>500~10000×106/L&primarilyneutrophilsPositiveGramstainandcultureinCSF

meningitisEpidemiccerebrospinal

:petechialscrapings(瘀斑涂片)80%(+),CSF(centrifugal,离心)60%-70%(+)

.55Treatment

治疗56Treatment

GeneralTherapy

RestNursingcareNutrition57

对因治疗：两个环节

控制炎症控制颅高压Treatment58结脑：控制炎症

抗结核治疗化脑：控制炎症

抗生素治疗59结脑：抗结核治疗抗结核治疗的原则：

早期、联合、适量、规律、全程结脑的抗结核治疗分两个阶段：强化治疗阶段：巩固治疗阶段：60结脑：抗结核治疗强化治疗阶段：

3HRZS（E）or4HRZS（E）

开始1~2周内，INH半量静脉使用，半量口服，病情好转全量口服。

61结脑：抗结核治疗巩固治疗阶段：

继用INH和RFP（EMB）

INH总疗程：1~2年

RFP总疗程：9~12个月

62结脑：抗结核治疗抗结核治疗的疗程抗结核治疗不少于12个月脑脊液正常后继续治疗6个月DOTS方案（早期患者采用）

3HRZS/6HR63化脑：抗生素治疗选择抗生素的原则

①选用对病原体敏感的杀菌剂；②选用易透过血脑屏障的抗生素；③应尽早静脉使用抗生素；④早期联合用药，再根据药敏改药；⑤大剂量、足疗程。64治疗化脓性脑膜炎的抗生素选择病原菌推荐的抗生素流感嗜血杆菌氨苄青霉素、头孢三代+美罗培南肺炎链球菌青霉素G、头孢噻肟、美罗培南脑膜炎球菌青霉素G、头孢三代革兰氏阴性菌头孢噻肟、美罗培南金黄色葡萄球菌乙氧萘青霉素、万古霉素、利福平65化脑：抗生素抗生素治疗的疗程

流感嗜血杆菌脑膜炎和肺炎链球菌脑膜炎治疗10~14天。流行性脑脊髓膜炎治疗为7天。

革兰阴性杆菌和金黄色葡萄球菌脑膜炎疗程应达21天以上。如出现并发症或耐药，要酌情更换抗生素和延长疗程。

66控制颅高压肾上腺皮质激素（使用抗炎药的基础上）

能够控制炎症，减少渗出，降低颅内压，减少粘连，利于脑脊液循环。早期使用效果好。结脑：泼尼松，每日1~2mg/kg（小于45mg/d）1个月后减量，疗程8~12周。化脑：静注地塞米松，每日0.6mg/kg，共2~3天。与首剂抗生素同时使用。67控制颅高压脱水剂：20%甘露醇，每次0.5~1g/kg，30min内静推，每4~6小时一次，2~3日后减少次数，7~10日停用。利尿剂：乙酰唑胺每日20~40mg/kg,口服，1~3月，每日或间隔服（服4天，停3天），用于结脑停用甘露醇前1~2天加用。

68控制颅高压侧脑室引流腰穿减压和鞘内注射脑外科手术：脑脊液分流术69控制颅高压腰穿减压和鞘内注射适应症（结脑）①颅内压较高，激素和脱水剂治疗无效②脑膜炎症控制不佳，颅内压难于控制③脑脊液蛋白大于3g/L70控制颅高压腰穿减压和鞘内注射

方法（结脑）：2~4周为1疗程适量放脑脊液后，鞘内注射

N.S2~3mlINH20~50mg（＜3岁，剂量减半）

DXM2mg71

对症治疗对症治疗降温止惊维持水、电解质、酸碱平衡并发症的处理其他72水、电解质紊乱的处理稀释性低钠血症3%氯化钠液静脉滴注，每次6-12ml/kg,可提高血钠5-10mmol/L脑性失盐综合征结脑患儿因间脑或中脑损害，使醛固酮分泌减少；或因促尿钠排泄激素过多，大量Na+由肾脏排出，同时带出大量水分，造成脑性失盐综合征。可用2:1等张含钠液，必要时用3%氯化钠液提高血钠浓度低钾血症静脉或口服补钾。73Prognosis预后74

Twomajorfactorsdetermineprognosisoftuberculousmeningitis

Theageofthepatient