医务科麻醉科多部门利用品管圈PDCA循环降低手术安全核查缺陷率

XXXX医院医务科、评审办、感染办、手术室、肝胆外科2024/1/27:10降低手术安全核查缺陷率汇报内容

组圈、圈徽圈名QCC步骤1123

总结组圈大家积极踊跃报名，参加品管圈！组圈XX-9-2部门手术室医务科感染办评审办肝胆外科人数9人辅导员XX圈长XX副圈长XX圈员参与科室医务科、评审办、感染办、手术室、肝胆外科圈徽、圈名3F圈（9票）

圈名意义：医、麻、护三方，共同确保核查的规范性，患者的准确性，手术的安全性。圈徽象征：3张面孔：代表手术医生、麻醉医生、手术室护士F:facetoface共同核查绿圈：代表团队活力，患者安全，手术全程无缝隙安全保障3F选题背景

文献检索：万方查找规范：书籍前期准备有手术安全核查与手术风险评估制度与流程（3.3.3.1条款）患者安全十大目标内容涉及整个外科系统！降低手术安全核查的缺陷率QCC活动步骤1.主题选定2.拟定活动计划书3.现状把握4.目标设定5.解析6.对策拟定7.对策实施与检讨8.效果确认9.标准化10.检讨与改进有效果计划Plan实施Do确认Check处置Action无效果QCC-1：主题选定以评价法进行主题评价，共9人参与选题过程，票选分数：5分、3分、1分，排第一位为本次活动降低手术安全核查的缺陷率

评价题目

上级政策可行性迫切性圈能力总分顺序选定降低手术安全核查的缺陷率45414519150

1

√提高抗生素合理使用达标率45312913118

3

提高病案首页填写规范率41313515122

2

缩短急诊绿色通道延误时间41313511118

3

降低不良事件发生率413131131164

提高应急演练考核达标率393127151125降低多学科专科缺陷率3527211194

6

主题定义定义：手术安全核查是指由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方，分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，共同对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。缺陷:指欠缺或不够完备的地方衡量指标=缺陷率=缺陷频次/检查总频次×100%选题理由

选题理由减少不良事件发生

完成评审条款对医院而言对患者而言保证手术安全对个人而言加强工作责任心减少差错对科室而言规范管理确保安全QCC-2：计划进度表（甘特图）CompanyLogoQCC-3：现状把握手术安全核查改善前流程图麻醉医生一方或两方核查患者入手术室

麻醉医生麻醉实施前手术室护士手术开始前手术室护士手术患者离室手术医生

手术医生患者离室前单方核查或不核查手术医生麻醉医生

手术室护士未共同核查现状调查表改善前查检结果

3F圈查检结果汇总-改善前缺陷项目缺陷频次所占百分比%累计百分比%无固定人员主持24231.80%31.80%

核查方式不规范22930.10%61.90%医生不到位14919.57%81.47%核查人数不足3人8210.77%92.25%核查时机不正确577.49%99.73%其它20.26%100%

9月12日至10月9日共查检手术336台，查检频次1008次，查检结果：存在缺陷手术安全核查共761次，缺陷率为75.49%改善前柏拉图CompanyLogo三方到岗时间调查结果首台到岗平均时间手术医生8:45麻醉医生8:32手术护士8:25QCC-4：目标设定本次项目调查结果：安全核查缺陷率75.49%目标值=现况值-改善值=现况值-（现况值×改善重点×圈能力）=75.49%-（75.49%×0.81×0.87）=75.49%-53.20%=22.29%改善幅度=（现况值-目标值）/现况值=(75.49%-22.29%)/75.49%=70.47%降幅70.47%CompanyLogoQCC-5：解析CompanyLogo要因评价表真因验证柏拉图11月2日-4共查检手术57台，查检频次171次，存在缺陷手术安全核查共168次，对要因进行了真因验证，结果如上：QCC-6：对策拟定CompanyLogo对策计划1CompanyLogo对策计划2CompanyLogo对策计划3、4CompanyLogoQCC-7：对策实施与检讨对策1对策名称制定管理相关规定、月考核、制作警示牌、满意度评价真因认识不足改善前：医护人员规范性、主动性执行手术安全核查的手术较少，大部分外科医生对“TimeOot”三方核查的认识不足，存在不核查或不规范核查。对策内容：一、制定手术安全核查管理相关规定：《手术安全核查管理与监督规定》《手术过程安全核查流程》。修订《手术安全核查制度》。

二、公示月考核结果。三、制作警示牌四、麻醉科对手术医生评价：手术医生对麻醉医生、手术护士《满意度调查表》。

对策实施：负责人：实施时间：XX年12月9日-2017年1月15实施地点：麻醉科

对策处置：1经由对策确认该对策为有效对策2上述对策可在全院推广使用对策效果确认：

CompanyLogo对策实施与检讨对策2对策名称拍摄示教片，新入及年轻员工培训真因培训不到位改善前：麻醉实施前、手术开始前、患者离开手术室前，三方共同核查内容不统一、不规范，不知道有谁主持，不知道哪些环节应该核查。职能部门没有组织规范性培训对策内容：1、拍摄示教片：规划编写拍摄脚本、拍摄时间、拍摄地点、拍摄人员、摄像、服装、后期制作、出片时间2、新入及年轻员工培训制定《新入及年轻人员手术安全核查培训考核规定》

对策实施：负责人：实施时间：XX年12月9日-2017年1月15实施地点：麻醉科

对策处置：1经由对策确认该对策为有效对策2上述对策可在全院推广使用

对策效果确认：

手术安全核查视频CompanyLogo对策3对策名称安装打卡机，优化手术医生术前工作流程，按照示教片落实真因手术医生到岗晚、核对时机不固定改善前：1、首台手术医生普遍到岗晚，麻醉后到到岗无法参加麻醉前核查。2、医生到岗在9:00后较多。3、离室前不核对显现较为普遍对策内容：

一、安装考勤打卡机：市场调研、对比选购、安装、进行数据处理与考核。二、优化手术医生术前工作流程制定《优化医生术晨工作的改进措施及流程》、外科培训三、按照示教片落实学习《示教片》、麻醉科履行日常监管、定期公示监管结果、手术人员观摩样板手术间

对策实施：负责人：实施时间：XX年12月9日-2017年1月15实施地点：麻醉科A对策处置：1经由对策确认该对策为有效对策2上述对策可在全院推广使用对策效果确认：

对策实施与检讨 QCC8-效果确认-改善后12月30日至1月18日共查检手术328台，查检频次984次，查检结果：存在缺陷手术安全核查共130次，缺陷率为13.21%改善后柏拉图CompanyLogo改善前后柏拉图对比改善后数据统计CompanyLogo改善前、目标值、改善后缺陷率对比改善后双向监管：监管表CompanyLogo考核表及考核成绩CompanyLogo科室成绩普外97关节94脊柱100肝胆83.2泌尿94.67妇科98产科95眼科95.3麻醉科98手术医生对麻醉科满意度CompanyLogo麻醉科对手术医生满意度CompanyLogo麻醉科对手术医生工作满意度评价调查表项目非常满意10较满意8满意6一般4不满意2不确定满意度1.您对手术医生到岗时间562

91.67%2.您对手术医生术前准备情况4711

88.33%3.您对手术医生外科手消毒执行情况6511

91.67%4.您对手术医生遵循无菌操作原则751

96.67%5.您对手术医生执行手术安全核查6421

90.00%6.您对手术医生观察患者病情变化及手术操作9211

96.67%7.您对手术医生为患者体位手术摆放5611

90.00%8.您对术中手术与医生资质相符情况8311

95.00%9.您对手术医生送患者及时性33223

66.67%10.您对手术医生工作的整体评价6511

91.67%总体满意度

89.83%11.请留下您要说的话：准时到岗、做好充分的术前准备，特别是血压、血糖高没有控制，严格执行手卫生12.请您写下您认为优秀的手术医生姓名：邓岳1，张逢香1，裴富强2，詹建兴2，高辉113.请您留下对手术医生改进的意见和建议：术前对病情进行充分评估，做好准备QCC8-有形成果目标达成率达成率

=（改善后-改善前）/（目标值-改善前×100%=（13.21-75.49）/（22.29-75.49）×100%=117%进步率

=（改善前-改善后）/改善前×100%=（75.49-13.21）/75.49X100%=82.50%无形成果-雷达图

QCC9-标准化类别：√流程、制度改善□提升质量□医保行政作业名称：《手术全程安全核查流程标准化》编号：QCC-标1主管部门：医务科目的：为了严格防止手术患者、手术部位及手术方式发生错误，保障每一位手术患者手术期间全程安全。适用范围：外科系统说明作业程序（流程图）作业内容（见附件）1、《手术安全核查全程核查流程》2、《手术安全核查管理规定》3、培训学习记录附则实施日期：2017年1月——长期修订依据：根据卫计委下发手术质量管理标准定期调整。制定日期：2017年1月核定XX审核牛庆东主办人翟博雅修订日期：2017年1月CompanyLogo类别：□流程、制度改善√提升质量□医保行政作业名称：《手术医生术晨工作流程》编号：QCC-标2主管部门：医务部一目的：监管手术人员按时到岗、准时开始手术，减少层流成本

二适用范围：外科系统三说明：（一）作业程序（流程图）

（二）作业内容1、《手术安全核查管理规定》之“手术科室职责”2、培训学习记录四附则（一）实施日期：2017年1月——长期（二）修订依据：根据医院围手术期管理规定定期调整。修订次数：核定XX审核牛庆东主办人翟博雅修订日期：2017年1月制定日期：2017年1月CompanyLogo

标准化类别：□流程、制度改善√操作规范作业名称：《手术安全核查操作规范》编号：QCC-标3主管部门：医务部一