细菌性肺炎课件

细菌性肺炎肺炎链球菌肺炎定义肺炎链球菌肺炎是由肺炎链球菌（streptococcuspneumoniae）占社区感染40%临床特点：急骤起病寒战高热咳嗽血痰及胸痛X线:呈段或叶的急性炎性实变病因及发病机制致病菌：肺炎链球菌为革兰染色阳性球菌致病力：有荚膜

毒力大小与荚膜中的多糖结构含量有关生物学特性：共86个血清型

成人：1—9及12型以3型毒力最强

儿童：6、14、19、23型为多特点：不产生毒素不引起原发性组织坏死或形成空洞肺炎链球菌高倍电镜肺炎球菌肺炎链球菌病因及发病机制肺炎球菌为正常呼吸道及口腔寄生菌随年龄季节免疫状态变化而有差异细菌进入下呼吸道在肺泡内繁殖致病力是荚膜对组织的侵袭作用多数引起肺炎少数引起菌血症及休克流行病学秋冬季多发常与呼吸道感染并行易感人群：健康青壮年老年婴幼儿

男性多见吸烟及基础疾病者易受侵袭

病理改变及分期充血期：早期充血水肿红、灰色肝变期：肺泡内浆液渗出红白细胞浸润消散期：纤蛋白渗出物溶解吸收肺泡重新充气

肝变期在病理阶段无确切分期病变消散后无组织结构损坏不留纤维瘢痕

病理改变及分期全身及呼吸道防御机制受损肺炎球菌上呼吸道吸入肺泡内繁殖肺泡壁水肿，RBC、WBC渗出

蔓延累及几个肺段或整个肺叶(叶间分界清楚)Cohn氏孔充血期（1-2d）红肝变期（3-4d）灰肝变期（4-6d）消散期（7-10d）肺结构恢复或机化性肺炎浆液性炎症反应纤维性炎症反应渗出溶解、吸收病理分期粒细胞游出肺炎显微镜下与正常肺对比临床表现诱因:受凉淋雨疲劳醉酒

病毒感染史前驱症状：上呼吸道感染症状:起病急骤（五联症）高热（稽留热T:39—40℃、）寒战胸痛患侧

咳嗽

少痰或铁锈色痰伴消化道症状全身肌肉酸痛临床表现全身体征:急热病容、呼吸快发绀口角及鼻周单纯疱疹败血症:皮肤粘膜出血点、巩膜黄染脑膜炎：颈强、病理反射肺部体征早期:呼吸运动幅度减小,呼吸音减低实变期:肺实变体征

(语颤增强，叩诊浊音，病理性支气管呼吸音)消散期：湿啰音累及胸膜：胸膜摩擦音

并发症休克性肺炎10—20%合并菌血症胸膜炎肺脓肿脓胸心包炎脑膜炎关节炎实验室检查WBC↑中性粒细胞↑核左移中毒颗粒痰涂片:革兰染色(荚膜染色阳性)痰培养24—48小时明确病原学X线检查早期：纹理增粗受累段或叶模糊实变期：大片炎症浸润阴影支气管充气征肋膈角少量积液消散期：浸润影逐渐吸收呈区域性“假空洞”

老年人易出现机化性肺炎肺炎渗出期早期：纹理增粗受累段或叶模糊实变期：大片炎症浸润阴影支气管充气征肋膈角少量积液右中叶肺炎右侧位片肺炎实变期消散期：纤蛋白渗出物溶解

吸收肺泡重新充气

诊断及鉴别诊断病史（典型的症状和体征）胸部X线和其它实验室检查病原学检测是本病主要依据诊断流程病因、临床表现、影像学检查考虑其他疾病排除肺炎肺炎痰血培养复查或其他诊断拟诊痰涂片痰培养结合其他检查诊断确诊诊断标准诱因:受凉淋雨醉酒疲劳等发病急骤五联症

(寒战高热咳嗽胸痛痰中带血)X线:叶段或亚段分布均匀密度增高影或浸润影诊断标准痰涂片革兰氏染色:阳性球菌痰/血培养：分离出肺炎链球菌

注：凡具有1~3项加4~5项中的任何一项可诊断

肺炎链球菌肺炎鉴别诊断1.金黄色葡萄球菌肺炎2.肺炎支原体肺炎3.侵袭性肺曲霉病4.肺结核5.肺癌金黄色葡萄球菌肺炎金葡球菌肺炎:病情急、较重大量脓臭痰X线:

大片炎症单一或多发空洞

空洞具有液平肺炎支原体肺炎临床表现：起病缓慢，全身症状明显胸片：多种形态的浸润影，呈节段性分布，以肺下野为多见，从肺门附近向外伸展血清学检查：冷凝集实验、支原体IgM抗体测定、核酸杂交及PCR技术病原体培养侵袭性肺曲霉病宿主及高危因素肺部症状和体征胸部CT：结节影、晕轮征、新月征痰或支气管肺泡灌洗液（BALF)找曲霉菌或培养阳性痰或BALF曲霉半乳甘露聚糖（GM）测定图1d0图3d10图

2d3侵袭性肺曲霉病CT表现的演变↑↑↑↑↑鉴别诊断干酪性肺炎结核中毒症状：痰中抗酸杆菌阳性有结核病史

鉴别诊断阻塞性肺炎和肺癌

年龄较大多有长期大量吸烟史刺激性干咳为特征

X线：抗炎治疗后炎症消散肿块显影肺泡细胞癌鉴别诊断

胸痛

胸膜炎、肺脓肿、肺梗塞

消化道症状急腹症

治疗一.抗菌素应用原则：早期足量联合应用抗生素要有针对性抗菌素选择首选：青霉素G或普鲁卡因青霉素青霉素过敏者:大环内酯类耐青霉素或多重耐药:喹诺酮类及头孢三代严重多重耐药:万古霉素标准疗程：14天退热后3天停药或改为口服联合应用抗生素适应症

重症

两种或两种以上细菌混合感染单一抗菌素生素不能覆盖者两种具有协调作用的抗菌素生素治疗二.支持疗法

一般治疗休息补充热量蛋白质及维生素

对症治疗镇痛饮水退热吸氧镇静防止电解质紊乱治疗

并发症处理肺外感染

反应性胸膜炎脓胸心包炎关节炎耐青霉素肺炎（PRSP）

混合细菌感染预后

一般较好下列因素预后较差

老年基础疾病免疫缺陷者体温或WBC过高或过低者病变广泛严重并发症预防应用免疫疫苗周期1—5年避免受寒疲劳醉酒误吸小结病理改变及分期

—充血期、红、灰色肝变期、消散期肝变期在病理阶段无确切分期病变消散后无组织结构损坏不留纤维瘢痕

临床表现

—五联症：高热/寒战/胸痛/咳嗽/少痰或锈色痰肺部体征

—早期/实变期/消散期/累及胸膜小结X线检查

—

早期：纹理增粗受累段或叶模糊实变期:大片炎症浸润阴影/支气管充气征消散期：浸润影逐渐吸收/呈区域性“假空洞”

诊断

—

病原学检测治疗

—

原则:早期足量联合针对性葡萄球菌肺炎

（staphylococcalpneumonia）

概念葡萄球菌引起的急性肺化脓性炎症基础疾病：糖尿病血液病艾滋病肝病慢性肺病临床特点:脓毒症状重急性起病高热寒战胸痛脓性或脓血性痰早期循环衰竭X线：坏死性肺炎流行病学常年发病(冬春季多见)散发流感后可暴发带菌与否及特征分为：1周期性带菌者，占50%2慢性带菌者，占10-20%3持续不带菌者占20-25%病因及发病机制病因葡萄球菌为G+细阳球菌科共22种葡萄状排列需氧或兼性厌氧

甘露醇发酵凝固酶阳性（致病菌）甘露醇不发酵凝固酶阴性（条件致病菌）(表皮和腐生葡萄球菌)病因与发病机制机制中毒反应:(中毒性休克综合症)与细菌分泌毒素有关感染症状:(金葡球菌肺炎)与细菌增殖侵袭破坏宿主组织病因及发病机制凝固酶:在细菌外形成保护膜(纤维外衣)抵抗宿主吞噬细胞的杀灭作用酶和毒素:导致相应的病理损害炎症细胞的浸润:组织坏死液化形成脓肿感染方式及分型

原发性继发性感染途经吸入血源

呼吸道感染皮肤感染手术感染

患病人群

婴幼儿成人流感或误吸后

病理吸入性感染:大叶或广泛分布肺气囊肿气胸脓气胸脑膜炎支气管胸膜瘘化脓性心包炎血源性感染：单个或多发脓肿由皮肤感染所致（疖痈毛囊炎蜂窝织炎伤口感染）临床表现

症状：吸入性:急性起病寒战高热胸痛大量脓性或脓血性痰伴毒血症

早期可出现循环衰竭院内感染呈隐袭起病:老年症状不典型血源性:

有基础疾病脓痰少见体征早期：无体征

中毒症状与呼吸道症状不平行中期：湿啰音肺实变征晚期:并发症有相应的体征（如气胸、脓气胸、心包炎、脑膜炎）实验室检查血常规:血WBC↑中毒颗粒核左移痰涂片:

大量葡萄串状阳性球菌

WBC内有G+

球培养:

金葡菌生长凝固酶阳性有助于诊断血源性血培养半数阳性

胸部X线金葡球菌四大X线征象肺浸润肺脓肿肺液气囊肿脓胸脓气胸

治疗及时2-4周病变可完全吸收肺浸润肺炎样改变发展迅速易变性大肺脓肿改变

多发脓肿改变

肺液气囊肿脓胸或脓气胸X线检查脓肿并发脓气胸：X线呈液气胸样改变诊断

症状体征血WBC↑核左移中毒颗粒影像学可初步确诊

细菌学检查是确定诊断的依据

痰血及胸腔积液肺内穿剌物养治疗一．抗生素治疗

经验性：根据感染来源和本地区近期药敏资料选择抗生素

社区选择苯唑西林或头孢唑林院内选择糖肽类抗菌素针对性二．引流脓（气）胸三．其它：营养支持；心肺功能保护预后

感染菌株致病力病人基础状态病变范围诊断和治疗是否及时有无并发症等有关

合并菌血症80%死亡年龄大于70岁75%死亡有效抗菌素生素治疗仍有10-30%死亡痊愈者中少数可遗留支气管扩张肺炎支原体肺炎肺炎支原体肺炎（mycoplasmalpneumoniaMP

）肺炎支原体（mycoplasmalpneumoniae)

引起的呼吸道和肺部的急性炎症占非细菌性肺炎的1/3肺炎总发病率的10%

感染部位:常同时：咽支气管炎肺肺炎支原体菌落培养呈油煎荷包蛋样流行病学秋冬季多发季节差异不显著流行年19.2-21.9%

非流行年4-7.9%4-8年一次大流行(家庭流行中1/3为支原体肺炎)流行形势：散发或小规模流行

感染途径：飞沫经呼吸道吸入

病因及发病机制介于细菌和病毒之间

兼性厌氧性独立生存呼吸道传播存在于纤毛上皮之间不侵入实质复杂的免疫机制痰和鼻咽部分泌物可查到MP支原体显微镜下改变大小通常0.2~0.3μm无细胞壁，不能维持固定的形态而呈现多形性细胞膜中胆固醇含量较多，凡能作用于胆固醇的物质均可引起支原体膜的破坏而使支原体死亡临床症状潜伏期：2—3周缓慢起病特点性症状：咽炎气管炎支气管炎发热持续：1—3周咳嗽可延长至6周咳嗽特点：持续性阵发性剧烈干咳或少量粘痰或脓痰肺外表现：皮炎中耳炎鼓膜炎实验室检查WBC多数正常5%