【剖宫产手术指征的分析进展综述报告6400字（论文）】

剖宫产手术指征的研究进展综述报告目录TOC\o"1-2"\h\u23670摘要 119810前言 2231241头盆因素 2203652胎儿因素 3107842.1胎位异常 3942.2胎儿宫内窘迫 3198852.3巨大儿、双胎 3122463产妇因素 4154993.1胎盘异常 421913.2妊娠合并症 4274034社会因素 5228294.1产妇自身因素 5211104.2产妇家属因素 6200364.3医生因素 6194055剖宫产不良因素 7185645.1肠道损伤 7230005.2膀胱损伤 764405.3输尿管损伤 792845.4剖宫产术中的胎儿损伤 7325076结语 813604参考文献 920595致谢 11摘要剖腹产是指在妊娠满周,通过切开腹壁或子宫壁提取孕妇体重在上面及其依附物的手术方式,是目前应对高危妊娠的主要技术手段一种。由于剖腹产是应对难产和母子疾病的重要技术手段,其安全己已获得了社会各界的普遍肯定,且由于医务人员对剖腹产技能的娴熟,以及手术时间的减少,化学麻醉和抗生素的广泛应用使剖腹产的安全大大增加,减少了复杂的阴道助产对母儿所造成的伤害,从而导致了剖腹产指征增加。由于现代医疗科技发展和提高,中国国内的有关剖腹产治疗技术获得了突破性发展,而使人过度信赖剖腹产分娩,剖宫产作为对一个孕妇正常生育的干预手段,在有医学上主要指征时就能够保住产妇和胎儿的性命,但是在缺乏确切主要指征的时候剖腹产治疗手术对孕妇和胎儿添加了没必要的风险,给国家带来了很大的社会经济负担。目前剖腹产术式的选择并非与这些单独原因相关,主要由多种原因产生,本篇通过对近年来剖腹产术指征做出总结剖析。关键词剖宫产率；影响因素；产科质量前言近年来,全世界的剖宫产率呈上升态势,但剖宫产率在全球各地的分配不平衡,且差异很大,北美洲、南美洲和西欧等国家的剖宫产率均超过了非洲。目前尚缺关于我国总体剖宫产率确切的数据,但一般省市公立医院所报告的剖宫产率一般在95%[1]。中国剖宫产率正在呈现逐渐增加的态势,其最主要的影响因素就是剖腹产术式表征的范围在增加,调查中证实剖宫产指征范围可以总结为如下几方面,不能阴道生产的临床主要表征常为绝对指征包含骨盆狭小、头盆不称、横位、软产道突出、中心性前置胎盘、胎盘早期脱落和脐带脱垂共项主要表征,不能阴道生产的临床主要表征则常为相对指征包含孕妇窘迫、臀位、部分性的前装胎盘或低置胎盘、过期妊娠、早产、胎儿生长或发育迟缓、胎膜早破、女性阴道屡或子宫脱垂、妊娠高血压综合症、妊娠期慢性心脏疾患等'社会因社区、家人以及管理者等各相关方面的各种压力,产妇由于个人原因,如恐惧产痛等心理压力其中也少不了其它的原因娠孕妇剖腹产手术技术的进展使手术更加安全、成熟、方便,更容易为人认识和接受娠剖腹产手术成活率提高初期由于围生医疗的出现与进展,同时孕产妇妊娠期的高死亡率和围生儿的高死亡率降低,使医务人员对剖腹产手术技术的信心与依赖性大大提高,成为了解决高危妊娠的常用技术手段娠医学技术的提高,可有效筛查出各类难产病例娠高级器械的泛应用,使孕妇困难、重大儿、多胎妊娠、脐部绕颈产前诊断能力大大改善娠医疗赔偿制度的实行,使医疗工作人员的心里负担加重,因而试产成活率下降,剖宫产率增加。1头盆因素所有头盆因素大部分是同一性质的头盆不称,在剖腹产术式指征中居首位,除去部分突出的骨盆狭小之外,部分的头盆不称是能够采用顺产完成妊娠的[2],剖析其引发剖宫产的因素:(1)由于日常生活水平,妊娠膳食构成的改变,致使巨大儿比率上升,进而引发相应头盆不称的概率增大；(2)医学临床对头盆不称的判断不清楚、不严谨,有些属于临界性的骨盆狭小、胎头入盆特殊,未通过试产或试产时机不到就确诊,干脆归为相应性头盆不称；(3)分娩产妇过于劳累,发生子宫缩乏力时,未能及早使用缩宫素补救,从而无法正确宫缩；(4)由于医师在尚未步入活跃期以前,就过早的告诉了产妇及家人关于相对性头盆不称及对阴道分娩可能存在风险的顾虑,而造成了分娩产妇及家人过度焦虑,选择剖腹产[3]。。因此进行了孕期护理,并做好孕期的饮食,同时指导母亲使用孕妇图监测胎儿生长发育,以防止胎儿过大,并且经完全试验产后在诊断头盆的不称可避免部分剖宫产[4]。2胎儿因素2.1胎位异常理论上[5]对骨盆发育正常、评估为孕妇体重2500~3500g、孕妇双顶径s92mm,或完全臀部先露者,可在医生密切监视之下阴道剖腹产,不过由于上述体征都不-定能在剖腹产之前就正确预知,所以一般对臀位者均实行剖腹产术式。自一九五九年Wright提倡在臀位常规进行剖腹产的术后,现在臀位多主张剖腹产,并有调查证实[6],在臀位剖腹产新生儿的死亡、创伤、生长发育障碍以及神经系统后遗症、围生儿死亡率等均优于低头部位剖腹产,目前臀位的剖宫产率为95%。2.2胎儿宫内窘迫近年来孕妇公庙窘迫剖宫产率也逐步增加,以孕妇生命困难为重要指征的剖腹产大多出现于分娩期,一般是由于胎盘病因、脐带影响、羊水病因、头盆不称滞产胎头压迫时间过久、重度妊高征、过期妊娠等各种因素,导致子宫内的胎盘血液灌注量不足,从而引起孕妇不同程度缺氧。有研究指出[7],由于孕妇窘迫而行剖腹产的新生儿在分娩后5minApgar分数<7分,但其结合率仅百分之四十五,因此应当根据孕妇、胎盘、脐带、羊水和母亲情况等实行多因素多指标分析,以做出合理的判断和解决。2.3巨大儿、双胎由于饮食构成的改变,巨型儿的发生率也逐渐增加,有调查指出[8],巨型儿剖腹产比例已超过了68.3%,表明以巨型儿当作剖宫产指征的比率较高,并且对双胎的分娩产妇来说,若二头相撞而不入盆,则应行孕妇剖腹产,有助于防止脐带脱垂、胎盘早剥、急性双胎输血综合症等-系列分娩期的发生。3产妇因素3.1胎盘异常前装胎盘、后胎盘早剥均导致大出血,极度危及母儿人身安全,需行剖宫产术,以挽回母体与宝宝的人身安全。3.2妊娠合并症3.2.1妊娠高血压近年调查亦证实[9],因重度妊高征的剖宫产率为88.67%,可以有效防止这种因妊娠期高血压；引起母体脑血管病改变和孕妇出现先兆子痫,可实施剖腹产手术[10]。3.2.2妊娠心脏病心功能I、II级者,可在严格监视下经女性阴道助产分娩；个别心功能II、IV级经用药等方式处理,但心衰仍无法改善及产程发展迟缓者宜行剖腹产治疗或及时终止分娩,如此可使疾病减轻,并减少围生儿死亡率[11]。结合心率紊乱、肺心病、心肌炎、房室传导阻滞等,实施计划性剖腹产方式,使母儿转危为安。妊娠期合并心脏病是目前临床中比较普遍的妊娠综合征,也是造成高妊娠死亡率的主要因素之一。针对在怀孕早期发生的心循环功能障碍等表现,首先选用了内科疗法。这主要是因为心脏术后会减少心肌储备力量,从而影响术后的康复,同时手术中使用的药物也和体外循环对孕妇也产生很多的不利因素。有数据表明[12],孕妇进行开放性心脏治疗会提高5%孕妇死亡率和33%围产期死亡率。所以通常认为尽可能在幼年,怀孕前及剖腹产后再进行心脏切除术[13]。在中国,怀孕期结合心脏病的患儿通常首选以剖宫产中止怀孕期,而外国人则认为,对于怀孕期结合.心脏病孕妇孕期进行多科密切的监护,通常都可怀孕至足月或分娩[14]消化系统疾病孕妇联合病毒性肝炎也是临床中最常见的孕妇综合征之一,该病不但累及孕妇,同时还可能会转变成重症乙型肝炎,并威胁母体。关于本病的诊断一般以非怀孕期病毒性肝炎的诊断方法为准,同时需要严密关注母儿状况,在必要时中止怀孕期。而怀孕期结合急性型胰腺炎则是一个严重妊娠综合征,起病急骤,病死率高等,一旦确诊必须立即治疗。妊娠中APIP的治疗以非手术治疗为主,并强调"个体化治疗"的原则[15]。3.2.3妊娠合并内分泌疾病.妊娠合并糖尿病,是-种胰脏素产生量相应缺失所导致的代谢病变,在孕期内可使高血糖病情进一步加剧和复杂化,而孕期也可导致各种并发症,如流产、孕期高血压病、早产、酮症酸中毒、传染等。由于并发症的存在及巨大儿的增多,使分娩的难产率尤其剖宫产率升高。针对这样的状况,我们需要对妊娠合并糖尿病的妊娠者实施适当的管理和合理的诊治,可以减少孕期母婴疾病的出现。在美国血糖协会,就对所有的孕妇应该在24-28星期进行血糖筛查[16]。对于终止妊娠的时间选择,-一般都主张如果血糖监控良好、孕晚期无综合症、或者孕妇宫内状况健康,就可以等到接近预产期终止妊娠。3.2.4妊娠合并子宫肌瘤或卵巢肿瘤一般无产检查的主要指征是不主张因恶毒癌症而行剖宫产术,但如因恶毒癌症而导致先露恶化,需行剖腹产术者也应一并摘除恶毒癌症。3.2.5妊娠肝内胆汁淤积症孕妇的肝内胆汁淤积症对孕妇危害很大,胎儿窘迫和围生儿的死亡率都比一般孕妇高出四负五倍。目前预测胆淤症孕妇在宫内缺氧的主要技术指标:皮肤瘙痒,持续时间>3周；血清胆酸值超过正常人的五倍或以.上；转氨酶和胆红素水平显然增高；NST示无反应型等；胎生物理评价为≤6分。若这些指数一并出现,且孕龄≥36周,应立即以剖宫产终止妊娠期。4社会因素社会原因也是近年来剖宫产率增加的主要原因。社会影响在外国也称非临床因素[17],指无医学明确指征,孕妇和家属要求手术,这种现象世界各地都存在[18],其主要成因有以下二个方面:一是孕妇及其家属的原因,二是医师的原因。4.1产妇自身因素由于社会经济基础和生存水平的提升,部分产妇一方面对于女性阴道试行产没有勇气和耐性,也无法承受在试产过程中的痛苦,另外-一方面对于阴道分娩也会影响阴道形状,从而影响产后的正常性生活质量[19]。4.2产妇家属因素近年来剖腹产手术方法进一步的改进和操作技术也更加成熟,极大的减少了术后的时间,也减少了创伤、大出血等副反应,并且由于对腹部刀口缝合技术的改进,使得了术后外形也更为漂亮,因此使得孕妇家庭也越来越乐意接受这样的方式。另外由于怀孕时超过一周,不少孕妇家庭经过了事先的计算,挑选一个众所周知的良辰好日子来行剖宫产手术终止妊娠。另外部分孕妇家庭也觉得在脐带绕颈时进行剖腹产分娩较阴道剖腹产对孕妇而言更为的安全,以至于在社会影响中行剖腹产的影响占据首位的,便是脐带绕颈。甚至,还是由于家庭中几代单传、父母不良怀孕史、试管婴儿产生的珍贵儿,而造成了如今剖宫产率逐渐增多的主要因素之一。4.3医生因素因为近年来新闻媒体对医患关系的错误宣传,使部分医院医患关系更加紧张,产妇和亲属对医务人员的不信任,也使得部分医生放松对剖宫产临床指征的治疗,使剖宫产率逐渐上升[20]。现在中国的卫生法制法规体系还没有很健全,有一些规定并不能框定在我国的立法里去。这样不具备有普遍的法律制约力,也就会非常直接的影响到在临床工作中对诊疗方法的执行和选择。而另外由于近年来,日渐增加的医疗纠纷也给大夫在无形之间带来些麻烦,从而导致了产科医生对孕产妇以及亲属的请求手术终止妊娠的态度逐渐趋于妥协甚至纵容,从而导致了当产妇或其亲属突然提起手术终止妊娠的请求时,使产科大夫们无法选择。假如医生不接受孕妇和家人的请求,万一试行生产后又失败,这时如果再来行孕妇剖腹产,必将会引起家人和产妇之间的抱怨与责怪,而假如医生坚持在女性阴道内剖腹产却出现意外,将会给医生和医疗机构之间造成纠纷。如果一旦接受了其要求,手术中不可避免的就存在了手术的危险性,手术对母婴健康的不良影响和术后风险。在中国现阶段尚没有这样专业的组织或者专业的立法、规章来解决和规定这样的问题。为尽可能的减轻或避免这样的纠纷,有些大夫尽可能的选择接受了亲属或产妇的要求,而同样科室主任以及医疗主管也为尽可能的减轻这样的纠纷而大都会默认了这一现实,让亲属或产妇在所谓的剖宫产自愿申请书以及术后知情同意书上签名,从而避免了无谓的纠纷,也维护了大夫和医生们的安全和声誉。所以,出现了对众多的尚不能形成手术指征的单一因素者,甚至是无明确医学指征的人进行了剖腹产,而近年来许多报道剖宫产第一位的手术原因都是由于产妇或亲属需要进行剖腹产。这样的现象全球各地均有出现,而英美发达国家的不少医务人员也认为担心牵涉医疗法律问题的纠纷是年代以来出现剖宫产率持续上升的主要原因。5剖宫产不良因素剖腹产并不是最理想的生育方法,虽然十月怀胎,或一朝分娩,本属生理现象,但大部分妇女均可顺利地从阴道中自然产出。剖腹产的采取的确一定程度上减少了孕产妇和围生儿的死亡率,恰当指征的剖腹产方式对保住围生儿和孕产妇的生存发挥着十分关键的作用,但剖腹产毕竟是一种非生理性的剖腹产方法,它不但损害了女性身体的完整性,它自身也蕴藏着许多不安全的因素。5.1肠道损伤分为肠功能损害和肠管损害。肠功能损害多见于术后的力量特点(松弛性)肠梗阻和非力量性(机械性)肠梗阻,前者通常是因为手术麻醉和术后止痛,严重影响了肠蠕动修复能力所致；后者则因增大子宫后,影响肠管的正常排出情况而引起。肠管内受伤则多见于过去曾有腹腔内手术史,因肠管内黏附在腹壁上或生产过程延长,或对腹腔注射麻醉效果不满意而引起鼓肠的现象,在切割腹膜后很容易误伤肠管,小胃受伤的可能性也较大吻为多,而腹膜上剖宫产方式术则可以减少肠管内受伤。而肠管内受伤若能及时发现,并加以纠正,多数愈后情况监测良好,甚至没有引起明显的并发症,但一旦因疏忽大意,哪怕只是极小破嘴,也可能会导致其他的严重后果。5.2膀胱损伤多见于盆腔手术史、上次剖宫产史、腹膜外剖宫产治疗手术,以膀胱内轻度挫伤为多见。轻症则主要表现为一过性血尿,据研究其发病率约为16.8%,但通常术后24~28时间内即可自动缓解。重度则应酌情进行修补术。5.3输尿管损伤输尿管损伤主要有切割、结扎、钳夹损伤等,缝扎周围组织引起输尿管挫曲成角等机械性损害,但剖腹产术后引起的输尿管损伤则较罕见。5.4剖宫产术中的胎儿损伤手术中的胎儿损害主要包括:剪切损伤,胎儿骨折、新生儿颅骨血肿和帽状腱膜下血肿。虽然,由于近年来剖腹产工艺技术的改进,术后时间减少,术后创伤和感染的机会大幅下降,加上麻醉治疗技能的改善以及有效抗生素的应用,使剖腹产的安全明显提高,不过它并不是安全剖腹产的唯一手段,根据国内外的临床统计资料证实,在一些区域内,剖宫产率的显著增加,减少了围生育的死亡比例,而且也拯救了不少危重胎儿的一生。但是,过高的剖宫率非但没有进一步减少围产儿病死数,相反还可能使婴幼儿呼吸系统并发症的患病率进一步上升。一项前瞻性出生群组调查表明,通过剖腹产分娩的孩子发育到成人后诊断性哮喘的相对风险是3.23(95%可信限为1.53~6.80)。另外调查还指出因为某些麻醉用药的影响,通过剖腹产的新生儿病理性黄疸比较高B1剖宫产的产妇产后的康复缓慢,和因远期膀胱及子宫下段粘连所引起的二次手术困难增大等。6结语综上所述,中国剖宫产率自八十年代初期开始上升,九十年代中期迅速增长,并且至今仍在持续的增长之中。尽管剖宫产率的增加减少了围生儿的死亡率,但剖宫产率的过度上升却加大了婴幼儿呼吸系统问题和产妇产后并发症的患病率。我们也应该积极响应国际围生医学界提出的"人性化分娩"口号,尽量减少产时医疗干预(无医学指征的剖宫产)。这样,一方面增进医患交流,取得了分娩产妇和家人的信赖,一方面进行了陪伴生产、无痛生产,不但能够减少了孕分娩产妇妊娠期间对自然分娩过程产生的畏难心理,同时也能够减少医疗工作人员在处理妊娠试行产过程中产生的心理负荷,从而营造一种平安和睦的生育环境；同时加强医生专业素质和个人修养,增强医务人员责任感。参考文献[1]魏传珍,张桦,李鸿雁,等剖宫产565例手术指征分析.岭南急诊医学杂志，2019,13(2):137~138[2]吴丽萍,何仲.剖宫产手术指征变化研究进展.中国妇幼保健,2020,21(20):.2885~-2886[3]屈树清.剖宫产手术指征回顾性分析.中国现代药物应用，2009,3(6):64~65[4]杨雪峰，耿金华，封全灵,等.剖宫产率及剖宫产指征14年变化研究.中国实用妇科与产科杂志,2020,18(1):46[5]周杜娟，尤慧娟.5年剖宫产手术指征变化因素分析.实用全科医学,2019,6(6):566~-567[6]廖东霞.高剖宫产率的原因探讨.实用全科医学,2019,2(5):385~-386[7]周郁鹤.剖宫产手术指征研究进展现代实用医学,2018,1711):664-665.[8]陆惠芬,徐定英.剖宫产手术指征变化相关因素分析.现代中西医结合杂志,2019,17(11):1689~1690[9]陈丽珍,韦雪梅.五年剖宫产手术指征变化的因素分析.实用临床医学2019,9(10):84-86[10]陈凤霞.17年间剖宫产指征的变化与分析.临床医学，2018,25(1):86~88[11]吴彬，唐锦清.646例剖宫产手术指征回顾性分析.华夏医学,2018,20(3):482~483[12]董丽芳.剖宫产手术指征回顾性分析.江苏卫生保健,20199(2):46-47[13]TomosP.Valvularhearinwomen.RevEspCardio.,2020,59(8):831~836[14]PabloAguiarSouto,JesusGmirelis,LorenzoSilva-Melchar.GuidelinesonthemanagementofvalvlarheartdiseaseEuropeanHeartJoural