广州市参保学生就医管理及医疗待遇讲解2

广州市参保学生就医管理及医疗待遇讲解22013年居民医保年度温馨提示温馨提示：1.参保登记的次月请留意医保制卡银行领卡通知，目前医保制卡银行只有农业银行、光大银行、广州银行和广发行四家。已有上述四家银行制发的居民医保卡继续使用，不制发新卡。2.学校领取医保卡后请尽快发放，以免影响学生正常就医。3.收集学生的零星报销资料送区内医保经办机构处理。如有疑问，请及时联系区内医保经办机构。广州市城镇居民基本医疗保险卡（以下简称“医保卡”）一、学生医疗保险凭证医保卡或社保卡的领取

通过学校统一办理参保的学生，首次参保登记的次月22日后，学校持单位介绍信、经办人身份证原件及复印件等有关资料到申办地点所属区的医保经办机构领取医疗保险卡。

参保学生领卡后，需核对医保卡或社保卡上的姓名、居民身份证号码等资料。就医凭证参保人在定点医疗机构办理就医登记时必须出示医保卡，在其出示有效医疗保险凭证前，就医所发生的费用全部由参保人自行承担。急诊入院或者由于意识不清等情况不能当场出示的，参保人亲属应当在入院3个工作日内为其补办示证手续。

医保卡如何挂失？参保人医保卡遗失、损毁，须携带本人有效身份证件及时到制卡银行广州市内任一营业网点办理挂失换卡手续。医保卡挂失、补发等有关费用按银行的规定收取。参保人因资料变更需重制卡的，应先变更资料后，再到医保经办机构办理重制卡。遗失医保卡后如何就医？医疗保险凭证遗失或重制期间，参保人可凭制卡银行出具的《挂失证明》或《重制卡回执》和有效身份证件就医。二、学生医疗待遇及就医要点参保学生可享受的医保待遇一住院二门诊待遇1门诊特定项目（门特）2门诊指定慢性病（门慢）3普通门（急）诊

住院：共付段基金及个人支付比例定点医疗机构等级首次参保或重新参保连续两年及以上参保（报销比例+5%）基金个人基金个人一级85%15%90%10%二级75%25%80%20%三级65%35%70%30%

住院无需事前选定医院，在医保住院定点医疗机构均可直接就诊。起付标准（元)定点医疗机构等级学生及未成年人非从业居民老年居民一级120400280二级240800560三级48016001120患精神病的参保人在我市医保指定精神病专科医院或精神病专科病区住院不设起付线住院治疗连续时间超过90天的，需再支付一次起付标准住院就医要点

门诊待遇范围门诊待遇门慢普通门（急）诊门特门诊待遇首次进行门特、门慢、普通门（急诊）就医，需按规定办理有关手续。门诊特定项目的种类（12种）项目类别急诊留观血友病治疗恶性肿瘤化疗、放疗慢性丙型肝炎治疗尿毒症血透、腹透重型β地中海贫血治疗肾移植术后抗排异治疗慢性再生障碍性贫血治疗肝脏移植术后抗排异治疗家庭病床门特就医要点急诊留观：无需登记，直接就医。家庭病床：凭二级、三级定点医疗机构诊断证明到指定定点医疗机构办理和治疗。其余项目：在可开展相关项目的指定定点医疗机构办理确诊和系统登记，在指定的二级或者三级医疗机构进行就诊。门诊指定慢性病（17种）糖尿病慢性心力衰竭（心功能Ⅲ级以上）阿尔茨海默氏病高血压心脏瓣膜替换手术后抗凝治疗情感性精神病（躁狂发作、抑郁发作及双相障碍）冠心病慢性活动性肝炎（乙型）帕金森综合症肝硬化（失代偿期）系统性红斑狼疮慢性肾小球肾炎癫痫类风湿性关节炎慢性肾功能不全（非透析）精神分裂症慢性阻塞性肺疾病门慢就医要点在指定的定点医疗机构进行门慢病种确诊登记并进行首次结算后（2013年10月9日医保新信息系统上线后，无需在登记医院进行首次结算），可在全市范围内具备治疗资格的定点医疗机构进行治疗。属于指定慢性病门诊专科目录范围内的药费，每一病种每月最高支付100元，参保人最多可选择其中3个病种。险种人员类别统筹支付比例月度限额（元）小点大点专科（不需选点）居民医保在校学生80%50%50%300普通门诊范围：普通门诊药品目录范围（甲、乙类药品）实施门诊统筹定点医疗机构分类

社区卫生服务机构及指定基层医疗机构（小点）其他医疗机构（大点）指定专科定点机构（专科）不需选点普通门（急）诊选点医院分类普通门（急）诊就医要点1.选点：享受普通门（急）诊待遇需先进行选点。中小学生到专科医疗机构就医不受选点限制，并可选择1家定点社区卫生服务机构（或指定基层医疗机构）以及1家其他定点医疗机构作为门诊选定医院（一小一大）。首次申办门诊选点的，请携带医疗保险凭证、有效身份证件等按规定在门诊选定医疗机构直接办理，填写广州市社会医疗保险参保人门诊医疗待遇登记卡，并贴上近1年彩色小一寸照片一张，具体要求可到医疗机构前台或医保办咨询。居民医保的门诊选点、续点、改点业务以社保年度进行界定，即当年7月1日至次年6月30日，不受“居民医保年度”调整的影响。广州市社会医疗保险参保人门诊医疗待遇登记卡2.改点

a.新社保年度未在原门诊选定医院进行门诊就诊的，可直接到需选定的新医院进行改点。

b.新社保年度已选定门诊医院的，原则上在一个社保年度内不予变更。如发生户口迁移、居住地变化、升学转学或选定医院资格变化等情形，可携带相关资料到我市医疗保险经办机构变更手续。

异地就医范围

1．在校学生寒暑假、因病休学期间，回到户籍所在地，或异地分校学习、外地实习期间在当地医疗保险定点医疗机构进行住院、已办理确认登记手续的门诊特定项目、指定慢性病治疗或急诊的；2．异地急诊住院或急诊留观的；3．经审批同意转诊到异地医疗机构住院的；4．政策规定的其他异地就医。不属于以上范围在异地就医发生的医疗费用，居民医疗保险基金不予支付。待遇支付方式1.即时结算：在广州市医保系统联网结算的定点医疗机构就医，只需支付个人自负部分费用，居民医保基金支付部分费用现场直接减免。2.零星报销：符合政策规定，需到广州市医保经办机构进行费用报销的报销方式，30个工作日内处理完毕。支付方式温馨提示在医院无法即时结算，建议按照以下方式处理：住院、门特、门慢待遇均主要通过“病人先交押金，医院延迟结算方式操作，医院先收取与本次住院医疗费等额的押金。待可享受医保待遇后，凭医保卡、有效身份证件、押金收据、出院证明到医院申办结算。上述情况医院与参保人未协商一致及普通门诊待遇，通过零星报销方式追溯。各医院均有管理医保的部门或人员，如在医院就医发生问题，建议先与医院负责医保的部门或人员进行沟通。享受医疗保险待遇的起始时间

居民医保年度：当年9月1日至次年8月31日。

在当年11月30日前参保缴费到账的，享受当年9月1日至次年8月31日医疗保险待遇。

超过11月30日才缴费到账的，由缴费到账的次月开始享受医疗保险待遇。

年度累计最高支付限额参保学生住院、门诊特定项目、指定慢性病及普通门（急）诊的基本医疗费用，一个居民医保年度内基金累计支付的最高限额，为上年度本市居民年人均可支配收入的6倍，即38054*6=228324元。业务经办部门医保局老八区直属分局

（越秀分局、海珠分局、荔湾分局、天河分局、白云分局、黄埔分局、南沙分局、萝岗分局）两区两市医保经办机构