急性缺血性卒中静脉溶栓治疗

急性缺血性卒中静脉溶栓治疗首先引出一个病例：81岁男性

晨起时无异常

8am早餐时家人发现精神差、跌落在地

言语困难、右侧无力；9:15am到达急诊室

CT未见出血和早期缺血性改变——10am做完检查

BP160/90mmHg；PLT、GLU、PT均正常2008年JAMA杂志RapidStrokeTreatmentanElusiveGoal一文提出:"时间就是大脑"的观点

近期，NEJM杂志：

WechslerLR.Intravenousthrombolytictherapyforacuteischemicstroke.NEJM,2011,June2,364:2138-46.

从CT、MTT、CBV、CBF4个方面对静脉rt-PA溶栓治疗前、后做了对照研究，结果如下图所示缺血性神经元死亡的发病机制如下:

缺血性卒中病理生理脑血流量阈值

在卒中中，这些意味着什么？

给我们的时间窗有多久？静脉溶栓治疗流程及注意事项

①将患者收到ICU或者卒中单元进行监测

②定期进行神经功能评估，在静脉点滴溶栓药物过程中1次/15min；随后6h内，1次/30min；此后1次/60min，直至24h

③患者出现严重的头痛、急性血压增高、恶心或呕吐，应立即停用溶栓药物，紧急进行头颅CT检查

④血压的监测：溶栓的最初2h内1次/15min，随后6h内为1次/30min，此后，1次/60min，直至24h。如果收缩压≥185mmHg或者舒张压≥105mmHg，更应多次检查血压。可酌情选用β-受体阻滞剂，如拉贝洛尔、压宁定等。如果收缩压>230mmHg或舒张压>140mmHg，可静滴硝普钠⑤静脉溶栓后，继续综合治疗，根据病情选择个体化方案

⑥溶栓治疗后24小时内一般不用抗凝、抗血小板药，24小时后无禁忌证者可用阿司匹林300mg/d，共10天，以后改为维持量75～100mg/d

⑦不要太早放置鼻胃管、导尿管或动脉内测压导管入选标准

①年龄18～75岁

②发病在3~4.5h以内

③脑功能损害的体征持续存在超过1小时，且比较严重（NIHSS7～22分）

④脑CT已排除颅内出血，且无早期脑梗死低密度改变及其他明显早期脑梗死改变

⑤患者或家属签署知情同意书

排除标准

①既往有颅内出血，包括可疑SAH；近3个月有头颅外伤史；近3周内有胃肠或泌尿系统出血；近2周内进行过大的外科手术；近1周内有不可压迫部位的动脉穿刺

②近3个月有脑梗死或MI史。但陈旧小腔隙未遗留神经功能体征者除外

③严重心、肾、肝功能不全或严重糖尿病者

④体检发现有活动性出血或外伤（如骨折）的证据

⑤已口服抗凝药，且INR>1.5；48h内肝素治疗（aPTT超出正常范围）

⑥血小板计数<10万/mm3，血糖<2.7mmol/L（50mg/dl）

⑦血压：收缩压>180mmHg，或舒张压>100mmHg

⑧妊娠

⑨不合作

需要完善的辅助检查：

头颅CT/MRI（DWI、PWI、MRA）

血常规、肝肾功能、电解质、凝血功能、血糖

溶栓药物治疗方法

rtPA：剂量为0.9mg/kg

最大剂量90mg

先静脉推注10%(1min)

其余剂量连续静滴，60min滴完不良反应

Themajorcomplicationofthrombolytictherapyforacutestrokeishemorrhage颅内出血的分类

1、症状性颅内出血（sICH)

-可出现新的神经功能缺损表现

-病情加重

-住院时间延长

-导致残疾和死亡

2、无症状性颅内出血(aICH)

-颅内出血无明显不良影响

-不影响患者预后状况

溶栓后继发ICH风险增加的潜在因素：

血糖升高

糖尿病病史(>22.2mmol/l)

基线症状严重

高龄

治疗时间延迟

既往阿司匹林服药史

既往充血性心力衰竭病史

纤溶酶原激活物抑制剂活性降低

违背了NINDS协议

rt-PA溶栓：下列情况停止输注：

过敏反应：

显著的低血压、血管性水肿导致部分气道梗阻

－约1.3％发生舌源性水肿

－服用ACEI降压药的患者发生危险增加

－团注后每15分钟监测一次，注射结束后风险消失

神经功能恶化：

－意识水平下降(