第四版门脉高压

第四版门脉高压定义

通过肝脏的门静脉血流受阻，血流淤滞或肝血流量增加，引起门脉系压力增高，当门静脉压力超过2.35kPa或24cmH2O时称为门脉高压症。1．有门静脉压力增高。2．有相应的临床症状。

一、解剖肠系膜上静脉肠系膜下静脉门静脉肝窦脾静脉

下腔静脉肝静脉中央静脉门静脉压力13～24cmH2O(1.27～2.35kPa)(一)(二)肝窦毛细胃肠脾胰门静脉血管网毛细血管网（三）门V与腔V之间有交通支（1）胃底、食管下段交通支（2）直肠下端、肛管交通支（3）前腹壁交通支（4）腹膜后交通支（四）门静脉特点1.没有静脉瓣，其两端都是末端血管。2.门静脉压力增高时可引起各交通支开放，形成曲张静脉而使门静脉血液流入腔静脉。3.门静脉和肝动脉在肝小叶间汇管区有无数的动静脉交通支，门静脉压力增高后可以开放，导致肝动脉血进入门静脉，门静脉压力更高。二、病因根据门脉血流受阻部位分类1．肝前型：入肝前门脉血管血流受阻，见于先天性门脉闭锁、门脉血栓形成和脾静脉血栓形成等。2．肝内型：我国最常见，占85－90%又可分为窦前型肝窦型窦后型3．肝后型：肝静脉、腔静脉血流受阻，见于肝静脉血栓形成、下腔静脉血栓形成、缩窄性心包炎、右心衰竭等。多见于肝炎后肝硬化多见于血吸虫性肝硬化三、病理生理肝炎后肝硬化致门脉高压1、肝小叶内纤维组织增生及肝细胞再生→挤压肝窦变窄或闭塞→门脉血液受阻，压力↑2、门静脉和肝动脉在肝小叶间汇管区有无数的动静脉交通支，门静脉压力增高后可以开放，导致肝动脉血进入门静脉，门静脉压力更高。血吸虫性肝硬化致门脉高压血吸虫的虫卵栓子进入门静脉小分支，使其阻塞，管腔变窄，周围发生肉芽肿性反应→血流受阻→门脉压力↑1．脾肿大、脾功能亢进早期门静脉压力增高

┌早期脾质软、活动脾脏充血性肿大┤└晚期变硬、可达脐下晚期脾功能亢进

全血细胞减少门脉高压形成后的病理变化2．交通支开放食管下段和胃底V曲张→上消化道出血腹壁和脐V曲张直肠上下V扩张→痔核形成→便血3．腹水1）门脉压力↑—脉系cap床滤过压↑组织液漏入腹腔2）肝内病变淋巴产生↑、输出不畅淋巴自肝包膜漏入腹腔3)肝功能减退白蛋白合成障碍血浆胶体渗透压↓血浆外渗4)醛固酮、抗利尿激素体内灭活↓钠水潴留四、临床表现共同特征：脾肿大和脾功能亢进呕血或黑便腹水(一)脾肿大和脾功能亢进

1.门静脉压力增高

┌早期脾质软、活动脾脏充血性肿大┤

└晚期变硬、可达脐下2．脾功能亢进

全血细胞减少（二）呕血和黑便

出血特点：

1．出血量大、急，往往有呕血、血凝块，伴休克等。2．出血不易自止，首次大出血死亡率25~50%。3．首次出血后，1~2年内50%可再次发生大出血。（三）腹水：1/3病人有腹水，常伴有低蛋白血症、下肢浮肿、腹胀、气急等（四）一般表现1、食欲减退、恶心、呕吐2、体重减轻3、腹胀、腹痛

（五）肝病体征：

腹壁静脉曲张

肝掌

蜘蛛痣五、辅助检查总胆红素(umol/L)白蛋白(g/L)>3530~35<30凝血酶原时间1～34～6＞6SGPT金氏单位＜100100～200＞200赖氏单位＜4040～80＞80腹水无易控制难控制肝性脑病无无有34.234.2~51.3>51.3肝功能分级标准Ⅰ（A）Ⅱ（B）Ⅲ（C）（一）血象：全血细胞减少（二）肝功能：肝功受损，白/球（A/G）比例倒置，凝血酶原时间延长等。（三）食管X线吞钡检查：

70～80%有食道静脉曲张（四）超声扫描：

1．肝硬变表现

2．脾肿大，长×宽>20cm3．腹水

4．门静脉流量测定

食管粘膜皱增粗、扭曲，呈串珠状（五）食管内镜检查：食道静脉曲张

轻：蛇形，Φ<3mm。

中：结节状隆起Φ3-6mm，不超过

食道中段。

重：结节状隆起Φ>6mm，波及食道

上段。

（六）CT、MRI等

1．肝硬变

2．腹水

3．脾肿大（超过5个肋单位）食管中下段可见灰蓝色呈扭曲蛇形、结节状或串珠样隆起,突出于食管腔的静脉,直径4mm左右,并可见红色征，为中度食管静脉曲张。（八）门静脉压测定：（七）门脉造影：直接了解门静

脉血流动力学

1．经皮脾穿刺门静脉造影：

穿刺后易出血

2．经皮肝穿刺门静脉造影：

六、处理原则

原则：第一，分别对待两种不同原因的肝硬变

血吸虫性(schistosomiasis)→窦前阻塞→脾肿大，脾功能亢进为主，肝功良好→脾切除即获得良效。

肝炎后(viralhepatitis)→窦后阻塞→脾肿大，脾功能亢进不显著，肝功损害明显→手术效果较差。第二，外科治疗的目的是对症处理1．抢救食道胃底曲张V破裂所致的大出血2．纠正脾亢3．顽固性腹水的处理第三，在抢救治疗中必须分别对待两种情况1．肝功良好ChildA,B2．肝功不良ChildC(一)门脉高压食管胃底曲张静脉破裂出血的治疗

黄疸，腹水，肝功能严重受损的病人（ChildC,Ⅲ级）→非手术疗法。

1．输血新鲜血

2．药物治疗

(1)内脏血管收缩选择性降低门V压：垂体加压素、善得定(Sandostatin)施他宁(Stanlarnin)（首选）(2)减低血排出量及内脏血管减压：心得安：20mg3/日，心率比原来慢25%为宜。3．三腔管气囊压迫

利用充气的气囊分别压迫胃底和食管下段破裂的曲张静脉，达到止血目的。4．纤维内窥镜下硬化剂注射（EVS）内镜下将硬化剂直接注射到曲张静脉内，长期疗效优于药物止血，主要并发症是食管溃疡、狭窄或穿孔。其中食管穿孔最严重，死亡率高达50%6．放射介入行经颈静脉肝内门体分流术

其主要并发症是支撑管进行性狭窄及肝功能衰竭、肝性脑病5．内镜下食管曲张静脉套扎(EVL)

术后7~15天可出现坏死脱痂，有发生大出血的危险，因此在术后10~15天常需再次行EVL术（二）没有黄疸，腹水，肝功能尚正常

{ChildA，B(Ⅰ，Ⅱ)}→手术治疗1．分流手术（Portacavalshunt）门脉系统→腔V系统→减压（1）非选择性分流是将入肝的门静脉血完全转流入体循环。

a.中心性脾肾静脉分流术b.脾腔静脉分流术c.门腔静脉分流术d.肠系膜上、下——腔静脉分流术（H架桥手术）共同特点：降低了门静脉压力，控制出血，但同时减少了向肝血流，肝功受损，肝性脑病发生率高。（2）选择性分流

旨在保存门静脉的入肝血液，同时降低食管胃底曲张静脉的压力。a.选择性远端脾肾分流术(warren'soperation)不切除脾脏，而将脾静脉的远端与左肾静脉的侧面作吻合。b.冠腔静脉分流术（coronary-cavalshunt）冠状V（胃左V）→下腔V特点：肝性脑病发生率较非选择性分流术低

并发症：术中：主要有胆道损伤、胆道出血、肝外穿刺、腹腔出血。近期：肝性脑病术后处理：平卧48小时、抗凝治疗、抗炎、保肝。2．断流手术（PortoazygosdisconneetionHassabopeoation）脾切除，同时结扎、切断冠状静脉及食道贲门周围的门奇静脉间的反常血流，达到止血目的。注意点：贲门周围血管可分四组，彻底切断这些血管可能有效阻断门奇V间的反常血流。a.冠状静脉：胃支、食管支、高位食管支，有时还出现异位高位食管支b.胃短V→脾Vc.胃后静脉→脾Vd.左膈V→单支或分支进入食管下段左侧肌层3．严重脾肿大，合并明显的脾功能亢进、血吸虫性肝硬化

脾亢——单纯脾切除；

肝炎后肝硬化，脾亢——脾切除+断流；

4．肝硬变引起的顽固性腹水

腹腔——颈静脉转流术。七、护理1、上消化道出血预防：（1）休息与活动（2）饮食：禁烟酒等诱发上消化道出血。（3）避免引起腹压升高的因素：如剧烈咳嗽、打喷嚏、恶心、呕吐、用力排便等，以免诱发曲张静脉破裂出血。（4）术前准备：输血，补维生素及凝血因子，一般不放置胃管或选择细软管，大量应用润滑油插管动作轻巧（5）术后：观察病情；分流术后1周绝对卧床，取平卧或低坡半卧位。处理：（1）一般护理①绝对卧床休息②心理护理③口腔护理（2）恢复血容量迅速建立静脉通路，输液、输新鲜血（3）止血①局部灌洗：冰盐水加血管收缩剂胃内灌洗②药物和止血：遵医嘱应用止血药（4）病情观察（5）急症手术准备(1)充气试验(2)插管(3)充气压迫胃囊150-200ml空气，食道囊100-150ml空气(4)牵引0.5Kg(5)注意事项：A.一般需压迫24-48h，<72h，B.12-24h放空气囊，观察，若再出血重新压迫，C.加强护理，严防气囊上滑，填塞咽喉部引起窒息，D.适度牵引，注意前后鼻孔压迫坏死。三腔二囊管护理2、肝性脑病前驱期(ⅰ期)以轻度情绪、性格改变为主，如兴奋、激动等。昏迷前期（ⅱ期）以意识错乱及行为失常为主，如定向障碍、嗜睡和兴奋交替，肌张力增高，病理反射阳性等，出现扑翼样震颤最具特征。昏睡期（ⅲ期）以昏睡和严重神志错乱为主，唤之能醒，但不能正常回答，共济失调。昏迷期（ⅳ期），是浅昏迷逐渐转入深昏迷，意识完全丧失，各种反射消失，瞳孔放大。1、肝性脑病的观察密切注意病人的性格行为变化，有无欣快、激动、吐字不清、计算力差、定向力差、睡眠颠倒、扑翼震颤等，应及早判断出肝性脑病的发生，做出治疗及护理措施。2、患者急性期禁止食用鸡蛋，限制蛋白的摄入是有益的，但不能持久限制，以免引起氨基酸不足，导致蛋白分解使血氨增高，蛋白摄入每天平均0.5～0.75克。同时限制脂肪摄入，增加维生素的摄入，脂溶性维生素有保护肝细胞的作用，可抵御毒害物质，促进康复。3、清理肠道。可用食醋或乳果糖灌肠，减少氨的产生，降低血氨；同时促进毒素的排出，减少毒素的产生和吸收，能改善肝性脑病的症状。4、创造舒适的休养环境。保持情绪稳定，充足睡眠。5、定期测血氨。预防1.饮食护理：昏迷前期开始数日内禁食蛋白质，供给足量维生素，以碳水化合物为主，昏迷不能进食者给予鼻饲流汁。

2.安全防护：肝昏迷早期患者，护理人员注意加强安全防护，并对病人的病床加上床栏或保护带，以防坠床。

3.口腔清洁：对肝昏迷患者，每日用生理盐水擦洗口腔，及时清理呕吐物，保持患者的头部偏向一侧，防止窒息发生。

4.皮肤护理：每日应保持患者身体的洁净，防止褥疮发生。

5.保持呼吸道通畅：对吸氧病人要保持鼻管通畅、清洁，每日更换鼻导管，经常拍背，避免吸入性肺炎发生。

6.保持大便通畅，减少氨的吸收：每日了解排便情况，根据病情可用稀醋酸灌肠或口服乳果糖，每次20克，一日三次。处理3、感染膈下感染：术前提高机体抵抗力；脾切除术后半卧位；加强引流呼吸道感染：术前提高免疫力；术后加强呼吸道管理4、静脉栓塞脾切除后结扎了脾V，血流缓慢，加上血小板迅速升高，有诱发静脉血栓形成的危险。术后2周内隔天查血小板，抗凝治疗，予低右等应注意用抗凝药物前