徐德保烧伤患者的监护

烧伤患者的监护中南大学湘雅医院徐德保内容提要护理评估常见护理问题治疗措施监测与护理概述

热力、光源、化学腐蚀剂、放射线等因素所致的损伤通常将热力，如火焰、热液、热蒸汽、热金属物体等指为烧伤严重程度与烧伤面积、深度和部位有关严重烧伤致残率高

一、护理评估

病因热力烧伤沸水、火焰、热金属、沸液、蒸汽等化学烧伤强酸、强碱、磷、镁等，占7％电烧伤其他放射性闪光等吸入性损伤（呼吸道烧伤）诊断依据：①燃烧现场相对封闭；②呼吸道刺激症状，咳出炭末样痰，声哑，呼吸困难，可闻哮鸣音；③头面、颈、口鼻周围有深度烧伤，鼻毛烧焦，口鼻有黑色分泌物。身体状况1．评估烧伤面积

手掌法手掌面积约为体表总面积的1%，五指自然分开的手掌面积约为1.25%新九分法将人体按体表面积划分为11个9%的等份，另加1%

儿童烧伤面积计算方法（儿童头大，下肢小）头颈部面积=〔9＋（12－年龄）〕%双下肢面积=〔46－（12－年龄）〕%。烧伤程度与预后损伤组织

局部表现

预后Ⅰ°表皮层皮肤灼红、痛觉过敏、干燥无水疱

3～7天愈合脱屑后初期有色素加深、以后渐消退、不留痕迹浅Ⅱ°生发层真皮乳头层大小不一水疱形成泡壁较薄、内含黄色澄清液体、基底潮红湿润、疼痛剧烈，水肿明显无创面感染的情况下2周左右愈合，有色素沉着、不留瘢痕深Ⅱ°真皮层水疱壁较厚、基底苍白与潮红相间、痛觉迟钝，有拔毛痛

无创面感染的情况下，3～4周愈合，留有瘢痕

Ⅲ°皮肤、皮下、肌肉或骨骼创面无水疱痛觉消失，无弹性，干燥如皮革样或呈腊白、焦黄、炭化成焦痂，痂下水肿

病理演变或继发感染等因素，可使受损伤深度增加身体状况3．烧伤严重性分度轻度烧伤Ⅱ°面积＜9%。中度烧伤Ⅱ°面积为10%～29%Ⅲ°面积不足10%。重度烧伤烧伤面积达30%～49%Ⅲ°达10%～19%，并发休克、吸入性损伤合并较重的复合伤。特重烧伤烧伤面积达50%以上Ⅲ°烧伤面积达20%以上已有严重并发症身体状况4．烧伤分期急性体液渗出期(休克期)烧伤后48小时内体液渗出，使体液减少、水电解质失衡、酸碱紊乱、血液浓缩。最大危险是低血容量性休克。体液渗出2～3h最快，8h达高峰，12～36h减缓，48h后趋于稳定并开始回吸收躯干部及四肢的环形焦痂和痂下肿胀可致机械性压迫感染期早期即可并发全身性感染全身性感染第二个高峰焦痂在伤后2～3周进入组织溶解期“烧伤创面脓毒症”修复期炎症反应早期的同时开始组织修复。浅度烧伤自行修复深Ⅱ°烧伤残存上皮岛融合修复Ⅲ°烧伤皮肤移植修复瘢痕增殖和孪缩将造成毁容、肢体畸形和功能障碍严重烧伤因机体反应所释放的各种细胞因子、激素、炎性介质、酶、细胞分解产物，细菌毒素等诱发肺部感染和ARDS、ARF、应激性溃疡等使病情复杂和加重心理社会状况心理反应恐惧、焦虑、绝望认知与期望值个性特征经济状况和家庭社会支持系统二、常见护理问题疼痛体液不足皮肤完整性受损营养失调-低于机体需要量窒息的危险

三、治疗措施治疗措施治疗原则现场急救保护烧伤创面防止和清除外源性污染防治休克和并发症防治感染促进创面愈合降低致残率治疗措施1．现场急救迅速脱离热源抢救伤员生命保持呼吸道通畅保护创面治疗措施2．防治休克补液总量(1)伤后第一个24小时每1%烧伤面积1.5ml（小儿2.0ml）/Kg体重，胶体液:电解质液=0.5:1加生理需水量5%葡萄糖2000ml（小儿按年龄/体重计算)

(2)伤后第二个24小时第一个24小时计算量的1/2加生理需水量5%葡萄糖2000ml（小儿按年龄或体重计算）。(3)伤后第三个24小时视患者病情而定治疗措施2．防治休克输液种类胶体液:晶体液=0.5:1，重度烧伤可为0.75:0.75晶体液首选平衡盐液、林格液,并适当补充碳酸氢钠溶液胶体液首选同型血浆Ⅲ度烧伤输全血生理需水量5%～10%葡萄糖液胶体液、晶体液和水分交叉输入输液速度输液速度宜先快后慢第1个8小时补液总量的1/2第2个8小时补液总量的1/4第3个8小时补液总量的1/4治疗措施3．抗感染治疗预防局部及全身感染早期、联合用药4．正确处理创面保护创面减轻疼痛促使创面早日愈合减少疤痕

四、病情监测与护理病情监测1．尿量成人尿量30～50ml/h、儿童20ml/h、婴儿10ml/h2．生命体征心率成人小于120次/分、儿童小于140次/分血压不低于90mmHg3．中心静脉压（CVP)正常值6～12cmH2O中心静脉压偏低、血压低、尿量少，提示血容量不足，应加速补液、多补胶体中心静压升高，尿量也多，可能为补液已足或逾量，宜减慢补液速度中心静脉压很高，但尿量极少，可能有肾脏或心脏功能不全。血压不低而尿量少，则表示可能有肾脏因素或电解质溶液和水份补给不足。病情监测4．一般情况神志、精神状态循环血量不足、脑组织缺氧，脑水肿呕吐查明原因：急性胃扩张或肠麻痹补液逾量、水中毒或循环衰竭周围循环组织灌注不良加快输液病情监测5．烧伤创面创面渗血、渗液、感染6．营养热量需要、热量供给体重、营养状态、低蛋白血症、并发症、创面修复护理1.一般护理体位休克期取头低足高位，减少搬动，以保证脑部血液供应舒适体位，抬高患肢高于心脏水平定时翻身、按摩，以免创面局部长期受压而引起疼痛减轻疼痛观察记录疼痛的性质、时间、程度及伴随症状和诱发因素全身放松方法指导创面保护，包扎松紧度适宜使用镇痛药，并评价效果及时处理创面，操作轻柔，避免不良刺激，减少炎性疼痛心理护理开导、安慰、鼓励及健康教育，操作熟练，提高痛阈生活护理口腔护理，眼、鼻、会阴部清洁护理2．合理补液立即建立有效静脉补液途径制定补液计划根据烧伤面积计算输液总量，合理分配每小时输液量及速度严密监测并记录病情生命体征、中心静脉压意识和精神状态皮肤色泽及肢端温度24小时出入水量每小时尿量、颜色、比重根据尿量调节输液速度护理3.创面护理包扎疗法抬高肢体，保持关节各部位尤其是手部的功能位和髋关节外展位观察肢体末梢的血循环情况，如皮温和动脉搏动保持敷料干燥，若被渗液浸湿、污染或有异味，应及时更换预防中暑暴露疗法保持创面干燥、促使焦痂或痂皮早日完整形成调节室温于28℃～32℃，湿度于70%左右随时用无菌吸水敷料或棉签吸净创面渗液，尤其是头面部创面约束肢体防止抓伤定时翻身，避免创面因受压而加深