鼻咽癌颈淋巴结转移的分布规律以及对颈部靶区勾画的意义胡超苏

鼻咽癌颈淋巴结转移的分布规律以及对颈部靶区勾画的意义胡超苏前言颈淋巴结的转移规律鼻咽癌IMRT颈部靶区勾画的探讨1.放射治疗的地位放射治疗仍然是治疗鼻咽癌主要的治疗模式：Ⅰ、Ⅱ期单纯放疗，Ⅲ、Ⅳ期放化疗综合治疗IMRT提高肿瘤靶区剂量，降低周围关键器官剂量，最适合应用到鼻咽癌1.IMRT的要求不仅准确勾画GTV,而且要准确勾画CTV(鼻咽原发肿瘤CTV和转移淋巴结CTV)鼻咽癌淋巴引流丰富，淋巴结转移概率高，首诊患者60－90％有转移所以找出淋巴结转移规律对靶区勾画十分重要Whatisthetarget?研究目的找出鼻咽癌淋巴结转移的分部规律探讨颈部靶区的勾画2淋巴结转移的分部规律2.1材料和方法2003年7月－2003年12月，259例初次治疗的、病理学证实的鼻咽鳞癌患者，男性196例，女性63例男女比例约为3.1：1年龄范围12－78岁（中位年龄47岁，平均年龄49.5岁）82例患者行颈淋巴结穿刺证实为转移性鳞癌。淋巴结的区域评价根据RTOG2003年6月制定的分区准则（具体参照表1）来确定LN的位置，如果超越边界，则根据LN大部分所在的区域确定。RTOG分区RTOGmeeting,June26-29,2003atDeltaCenter-ville,montreal,Canadaretropharynx上颅底下舌骨体上缘前腭帆提肌后椎前肌肉外颈内动脉内缘内中线上C1上缘下舌骨体下缘前颌下腺后缘后胸锁乳突肌后缘外胸锁乳突肌内缘内颈内动脉内缘LevelII

上下颌骨下舌骨体前颈阔肌后舌骨体外二腹肌LevelIa上颌下腺上缘下舌骨体前颈阔肌后颌下腺后缘外皮肤、颈阔肌内二腹肌前腹LevelIb上舌骨体下缘下环状软骨下缘前胸锁乳突肌前缘颈阔肌后胸锁乳突肌后缘外胸锁乳突肌内侧内颈内动脉内缘头夹肌、肩胛提肌LevelIII上C1下缘下颈横血管前胸锁乳突肌后缘后斜方肌前缘外颈阔肌、皮肤内肩胛提肌、夹肌

对于NPC,下界是Ho三角LevelV上环状软骨下缘下胸锁关节上2cm前胸锁乳突肌前缘皮肤后胸锁乳突肌后缘外胸锁乳突肌内侧内颈动脉内缘、斜角肌LevelIV上甲状软骨下缘下胸锁关节上2cm前皮肤、颈阔肌后气管食管间外甲状腺内侧、皮肤LevelVIRTOG分区的DRR

诊断标准①无论LN直径大小，存在中心坏死。

②LN成簇分布（≥3，直径接近1cm,或者≥1cm）。③单个LN，圆形，横径大于1.0cm。④对于临床能够触及到的LN，质地坚硬。⑤咽后LN：除了①②③外，再加下列一点：LN与鼻咽原发肿瘤或者正常组织之间存在低密度的脂肪间隙。

ⅡaLN直径1cm,但有中心液化坏死，认为是转移咽后肿块认为肿瘤外侵导致，不属于咽后淋巴结转移（没有低密度的脂肪间隙）咽后淋巴结转移，存在低密度脂肪间隙双侧咽后淋巴结转移，存在中心坏死右侧咽后LN转移，直径＞1cm左侧咽后LN直径＜1cm，认为不是转移LN成簇分布圆形LN,直径≥1cmLN非圆形，而且触诊质地柔软，不属于转移IIaIIbⅢⅤ2.2结果259例患者中，218例（84.2％）存在淋巴结转移65例仅左颈转移，60例仅右颈转移，93例（35.9％）双颈转移。鼻咽癌淋巴结转移的总体分布示意图耳前0.9％咽后72.0％特别说明6例Ⅰb淋巴结转移的患者，其同侧的Ⅱa、

Ⅱb、

Ⅲ和Ⅴ都广泛存在淋巴结转移，而且Ⅱb、

Ⅲ淋巴结已经融合，最大径大于6cm其中2例（0.9％）同时伴有耳前淋巴结转移，而且ⅡB和Ⅲ的淋巴结已经融合，直径大于8cm

。C1层面上没有独立的LN转移

跳跃性转移的评价以舌骨体和环状软骨下缘水平为界，将颈部划分为上、中、下3个区组，第1组包括Ⅰa、Ⅰb、Ⅱa、

Ⅱb、咽后第2组包括Ⅲ、Ⅵ的上部和Ⅴ的上部第3组包括Ⅳ、Ⅵ的下部和Ⅴ的下部跳跃性转移概率137例(62.8%)发生单一区组转移，第1组135例（61.9％）第2组2例（0.9％）（Ⅴ区上部）第3组081例(37.2%)发生多区组转移第1第2组:55例（25.2％）第1第3组:3例（1.4％）第2第3组:0例23例（10.6％）同时累及3个组跳跃性转移概率＝0.9％＋1.4％＝2.3％T分期和各区淋巴结转移总数之间的Χ2检验结果

T分期n.ⅠbⅡaⅡbⅢⅣⅤ咽后T1－22145101162701856132T3－4451143082925Χ2.002

.6571.5823.681.821.753.585P值.963.053.208.051.365.386.445T分期和淋巴结转移没有明显相关性转移规律淋巴结转移按照从上到下，从近到远的规律发展，很少跳跃性转移（≤2.3％）淋巴结转移和T分期没有明显相关性3转移规律对颈部CTV勾画的参考价值

Sham前瞻性研究271例NPC的LN分布204例（75.3％）存在转移，

54例（26.5％）单纯右颈，

70例（34.3％）单纯左颈，

80例（39.2％）双侧转移ShamJSetal.IntJRadiatOncolBiolPhys,1990,19(4):929-933.

右颈左颈II128/134(95.5%)143/150(93.5%)III83/134(61.9%)88/150(58.6%)IV23/134(17.2%)21/150(14.0%)V59/134(44.0%)66/150(44.0%)Ib20/134(14.9%)16/150(10.7%)Ia00锁骨上14/134(10.4%)12/150(8.0%)耳前01/150(0.7%)跳跃性转移概率

右颈左颈1个区上42/43(97.7%)53/58(91.4%)

中1/43(2.3%)5/58(8.6%)

下0/430/582个区上中55/59(93.2%)65/67(97.0%)

上下3/59(5.1%)1/67(1.5%)

中下1/59(1.7%)1/67(1.5%)对颈部靶区确定的指导意义明确触诊到LN,照射野可以外放一个引流区LN不确定，可以外放2个引流区150例No鼻咽癌上颈部放疗后颈部复发和转移的情况颈部复发转移部位 复发转移例数 %上颈照射野内 3 2.0下颈未照射区 2 1.3先有鼻咽复发后有颈复发 4 2.7合计 9 6.0IMRT颈部靶区范围影像学No: