培训资料-宫腔镜及子宫肌瘤术前预处理VIP

培训资料-宫腔镜及子宫肌瘤术前预处理术前预处理宫腔镜手术单极电切(第一代)双极电切第二代有/无宫腔镜子宫肌瘤手术腹腔镜(有/无气腹)宫腔镜开腹经阴2宫腔镜手术子宫的解剖组织学特点内口/内膜/肌肉/输卵管缺乏有效止血方法低钠血症性脑病手术时间受限清晰的视线宽敞的视野较少的出血较小的病变3宫腔镜手术子宫内膜切除术(TCRE)子宫肌瘤切除术(TCRM)子宫内膜息肉切除术(TCRP)子宫中隔切除术(TCRS)宫腔粘连切除术(TCRA)宫腔异物取出术(TCRF)宫腔镜子宫壁活检术(TCRB)宫腔镜子宫壁切开术(TCUI)宫腔镜宫颈病变切除术(TCRC)微创技术的联合应用4子宫肌瘤常见病：占妇女的70%-80%。林巧稚.妇科肿瘤学.2000子宫切除主要适应证：美国30%英国40%埃及75%贫血不孕症5术前预处理的方法药物GnRH-a/米非司酮/达那唑/孕三烯酮/三苯氧胺/雄激素/孕激素机械UAE/UAO高能超声聚焦6孕三烯酮胶囊治疗子宫内膜异位症的首选用药国内首家推出孕三烯酮的作用机制是一种合成的睾酮衍生物,具有强抗孕激素、抗雌激素和中度抗促性腺激素及轻度雄激素作用,服用孕三烯酮后可抑制垂体分泌黄体生成素(LH)、卵泡刺激素(FSH)使体内雌、孕激素水平明显下降,从而抑制子宫肌瘤生长，子宫内膜薄化。8

卵巢PEêê

子宫肌瘤的病因子宫肌瘤是激素依赖性肿瘤,以往认为雌激素是肌瘤生长的主要促进因素,现已有大量研究发现孕激素在肿瘤的发病中起重要作用,孕激素与孕酮受体可调节肌瘤细胞的有丝分裂活动,促进肿瘤增殖,目前也主要以此原理应用抗孕激素类药物治疗子宫肌瘤。。9子宫肌瘤与雌激素雌激素水平有关子宫肌瘤的生长:

1.肌瘤往往发生于育龄妇女

2.妊娠或雌激素替代治疗促进肌瘤生长

3.卵巢切除或绝经后肌瘤自然萎缩

4.肌瘤中雌，孕激素受体表达高于正常子宫肌层孕三烯酮使肌瘤缩小的原因：

1.造成的低女性激素状态(尤其低雌激素)2.子宫及肌瘤的血液供应减少,细胞凋亡增加10孕三烯酮的副反应主要是抗雌激素及雄激素作用,比达那唑明显减少。体重增加、潮红、痤疮，多毛，溢脂，声音改变肝酶升高副作用是轻度的和可逆的11疗效的相关因素治疗前行肌瘤活检：玻璃样变性/胶原含量低/细胞密集度大者肌瘤缩小程度大玻璃样变性/胶原含量低与疗效显著相关细胞密集度大与疗效的相关性不显著预测疗效的指标多，准确地预测疗效困难Naokikawamura,FertilSteril1997,68(4):632-636.12子宫肌瘤的位置、数目、体积粘膜下：0、Ⅰ、Ⅱ型肌壁间；突向浆膜<50%浆膜下：突向浆膜>50%贯通（transmuralmyoma）:突向粘膜和浆膜13子宫肌瘤的宫腔镜诊断

联合B超14150型16Ⅰ型17Ⅱ型18内突壁间肌瘤19

多发粘膜下肌瘤20内突壁间肌瘤21贯通肌瘤22子宫肌瘤的术前预处理为什么？纠正贫血手术安全使得可以作微创手术什么时间？术前4-24周如何作？23药物预处理－适应证肌瘤>3cm有壁间成份继发性贫血24药物预处理米非司酮：25mg/d，12周肌瘤缩小：27%~58%达那唑：600～800mg/d，4~12周肌瘤缩小：20%～25%孕三烯酮：2.5mg，2/w，4~12周肌瘤缩小：20%～25%停药后平均21天恢复月经其它：三苯氧胺,雄激素25术前预处理的作用子宫内膜萎缩子宫体积缩小子宫肌瘤缩小减少血管再生手术易于进行手术时间缩短肌瘤易于切净灌流液回吸收减少26孕三烯酮预处理减小子宫及肌瘤的体积减少肌瘤血供缓解肌瘤的相关症状用药期间闭经有助于长期阴道出血或大出血患者血色素的恢复孕三烯酮预处理的近代研究前瞻随机对照研究135例子宫内膜息肉，黏膜下肌瘤和子宫中隔的患者，68例用孕三烯酮，67例用达那唑预处理两组的副反应均很少。子宫内膜对孕三烯酮的反应高于达那唑(97.1%：83.6%)，平均手术时间孕三烯酮须低于达那唑组(12+/-1.8分：15.2+/-1.9分)。孕三烯酮组的中等量出血少雨达那唑组(3%：22.4%)，灌流液用量少与达那唑组(2,100+/-200ml：2,400+/-250ml),两组扩张宫颈时间无差异(1.6+/-0.3分:1.5+/-0.4分)。作者认为两种药物均有良好的宫腔镜术前预处理作用，而孕三烯酮更可取。TrioloO,DeVivoA,BenedettoV,etal.Gestrinoneversusdanazolaspreoperativetreatmentforhysteroscopicsurgery:aprospective,randomizedevaluation.FertilSteril.2006,85(4):1027~1031.28TCRM：粘膜下腺肌瘤第一种类型团块结构全部为腺肌瘤组织，无明显的包膜，切面可见簇状子宫内膜，陈旧血液和丰富的血管切除过程中腺肌瘤随子宫收缩而变形，切除时适可而止，切忌追求将腺肌瘤切净，避免在腺肌瘤变形时将子宫切穿29TCRM：粘膜下腺肌瘤第二种类型腺肌瘤合并平滑肌瘤第三种类型－混合型以平滑肌瘤为主，在其近宫腔的一端有子宫内膜侵入，形成部分腺肌瘤一般假包膜比较明显，切除方法与内突壁间肌瘤、Ⅱ型粘膜下肌瘤相同。30肌瘤与IUD31TCRM的远期预后术后肌瘤残留，若无严重出血和(或)剧痛者3个月后随访，约50％消退或脱落，必要时“补切除”.术后月经缓解率90％以上，约1/3以上的妇女可获得妊娠，甚至足月妊娠.DueholmM.GynecolEndosc.1998,7(6):309~31432TCRM的远期预后大量出血：>90％得到控制.不孕症：56%-63%怀孕，33%-50%足月.继发痛经：86%痛经消失.子宫结构：HSG显示90%正常.再次手术：随访9年，83.9％不需要.结论：TCRM远期疗效随时间延长而减少，但仍有效.33孕三烯酮预防TURP综合征术前诱导绝经绝经前妇女罹患低钠血症性脑病的神经系统后果26倍于绝经后妇女及男性。这些妇女有永久性脑损害，瘫痪，甚至死亡的危险。手术前绝经前妇女必须过渡到绝经后状态，可用充足量和充足时间的孕三烯酮诱导绝经。34TCRM－治疗效果

成熟手术控制出血：几乎100%。术后子宫的解剖学形态和功能良好。术后6m：95.6%－术后1yr：94.6％术后2yr：89.7％－术后3yr：87.8％术后4yr：83％－术后5yr：76.3％术后6yr：73.2％－术后7yr以后：稳定在67.6％肌瘤再生：7.5%-16.7%。未用预处理者失败率高。35TCRM后生殖预后

增进生育能力肌瘤再生不可预测，应于术后6-8