上消化道大出血

上消化道大出血

一、概述1.定义：上消化道出血（uppergastrointestinalhemorrhage）是指屈氏韧带以上的消化道（食管、胃、十二指肠、胰胆等病变引起）的急性出血，是临床常见急症。大量出血是指数小时内失血量超过1000ML或循环血量的20%。五说教学过程二、分类根据出血量分：1.急性大出血2.慢性显性出血：呕血和黑便，无循环障碍3.慢性隐性出血：肉眼无黑便，粪便隐血试验阳性三、病因上胃肠道疾病门静脉高压上胃肠道邻近器官或组织的疾病全身性疾病上胃肠道疾病

食管疾病：食管炎、食管癌、食管溃疡；各种物理性和化学性的食管损伤。胃、十二指肠疾病：消化性溃疡、急性胃粘膜损害、慢性胃炎、胃粘膜脱垂、胃癌、胃手术后的病变等。空肠疾病：胃肠吻合术后空肠溃疡、空肠克隆病。门静脉高压门静脉高压可引起食管、胃底静脉曲张破裂出血。肝硬化：各种病因引起肝硬化。门静脉阻塞：门静脉炎、门静脉血栓形成、门静脉受邻近肿块压迫。

上胃肠道邻近器官或组织的疾病胆道出血：胆囊或胆管结石或癌症、胆道蛔虫症、术后胆总管引流管造成胆道受压坏死，肝癌、肝脓肿或肝动脉瘤破人胆道。胰腺疾病累及十二指肠：如胰腺癌、急性胰腺炎并发脓肿破溃入十二指肠。全身性疾病血液病白血病、ITP、血友病、DIC等。尿毒症急慢性肾功能衰竭末期。血管性疾病动脉粥样硬化；过敏性紫癜等。结缔组织病结节性多动脉炎、SLE等。应激性溃疡败血症、休克等引起的应激状态。急性感染流行性出血热、钩端螺旋体病等。四、临床表现

上消化道出血的临床表现取决于出血病变的性质、部位、出血量与速度，还取决于患者出血前的全身状态。主要表现：呕血和黑粪失血性周围循环衰竭发热氮质血症贫血胃癌引起的出血急性胃粘膜病变食管、胃底静脉曲张

消化性溃疡胃底食道静脉曲张破裂出血1、呕血、黑便：是上消化道出血的特征性表现，出血部位在幽门以下者，可进表现为黑便，幽门以上者，往往伴有呕血。

2、失血性周围循环衰竭失血量和失血速度决定循环衰竭的程度

⑴起初表现:头晕乏力心悸出汗恶心晕厥

⑵休克早期:P↑脉压↓BP正常

⑶休克期：症状进一步加重，皮肤厥冷苍白，意识障碍，尿量↓

收缩压低于80mmHg，心率大于120次/分，脉压差变窄低于25~30mmHg进入休克状态3、发热发热T<38.5℃，3～5d氮质血症肠源性：尿素氮数小时↑，1～2天达高峰贫血早期无变化。3～4h因组织液渗入血管→血液稀释→贫血的血象变化。24h内网织RBC↑。2～5hWBC↑(肝硬化脾亢可不高)

1.出血量5～10ml→粪隐血（＋）

2.出血量50～100ml→黑粪

3.胃内储积血量250～300ml→呕血

4.一次出血量≤400ml→一般不引起全身症状

5.一次出血量>400ml～500ml→头昏、心慌、乏力

6.短期出血量>1000ml—→周围循环衰竭表现五、出血的评估出血严重程度的临床分级：程度出血量(ml)Hb(g/L)脉搏(次/分)血压(mmHg)尿量主要症状轻度<500(全身总量的10%～15%)正常正常正常正常头晕、畏寒中度800～1000(全身总量的20%)100～80>10090/60～70/50尿少口渴、心悸、眩晕、晕厥重度>1500(全身总量的30%以上)<80>120<70/50少尿或尿闭烦躁、意识模糊或昏迷、水肿实验室检查

急性消化道出血时，重点化验应包括血常规、出凝血时间、大便或呕吐物的隐血试验，肝功能及血肌酐、尿素氮等。特殊检查方法

1内镜检查：在急性上消化道出血时，纤维胃镜检查安全可靠，是当前首选的诊断方法.

六、辅助检查2.X线钡剂造影一些肠道的解剖部位不能被一般的内镜窥见，而且由于某些内镜医师经验不足，有时会遗漏病变，这些都可通过X线钡剂检查得以补救。3.选择性动脉造影七、护理诊断P1体液不足：与活动性体液丢失、酸碱失衡、液体摄入不足等有关P2活动无耐力：与血容量减少有关P3排便异常：与消化道大量出血、进食减少等有关P4恐惧：与生命、健康受到威胁有关P5潜在并发症：窒息八、护理目标1.病人无脱水征，生命体征复正常2.病人活动耐力逐渐恢复3.病人出血停止，大便排泄正常4.病人能描述疾病的症状和治疗，心理负担减轻5.病人不发生窒息护理措施食管胃底静脉曲张破裂出血的患者，止血后1-2天渐进高热量、高维生素流质。限钠和蛋白质摄入，避免粗糙、坚硬、刺激性食物，应细嚼慢咽，防止损伤曲张静脉而再次出血。3.口腔和皮肤护理心理护理抢救工作迅速而不忙乱以减轻患者的紧张情绪。解释各项检查、治疗措施。经常巡视，呕血或解黑便后及时清除血迹、污物。关心病人，大出血时陪伴患者，使其有安全感。说明安静休息有利于止血，解答患者或家属疑问，以减轻他们的疑虑。

大量呕血与便血的护理1.体位：侧卧或仰卧，头偏向一侧保持呼吸道通畅2.及时帮助病人去除污物3.血、输足量全血，保证输液通畅。4.病情观察：神志，生命体征，呕血与便血情况、皮肤与甲床色泽、肢体温度、失血性休克症状、尿量、生化指标等护理措施一般护理1.休息与体位：绝对卧床休息，注意保暖。平卧位，将下肢略抬高，以保证脑部供血。保持呼吸道通畅；呕血时头偏向一侧，避免误吸。必要时给予吸氧。2.饮食：休克、急性大出血或伴恶心、呕吐者应禁食。少量出血无呕吐者才可进温凉、清淡流食。出血停止后渐改为营养丰富、易消化、无刺激性半流质、软食，开始少量多餐，后改为正常饮食。.应用止血药物的护理1.凝血酶：促进纤维蛋白原转化为纤维蛋白，加速血液凝固作用，可采用口服、局部灌注或内镜下局部喷洒的方法禁止肌注、皮下、静脉用药2.配制方法：口服时用不超过37度的温开水，局部止血时用NACL溶液配制。降低门静脉压力的药物1.血管加压素：降低门静脉压力和血流量，禁用与冠心病，可诱发心肌梗死。不良反应：头晕、胸部不适、恶心、面色苍白、腹痛、腹泻、滴注不宜过快，避免引起高血压、心