物理诊断常见症状

物理诊断常见症状一、发热当由于致热原的作用使体温调定点上移而引起调节性体温升高时，就称之为发热。发热时体温调节功能仍正常，只不过是由于调定点上移，体温调节在高水平上进行而已。非调节性体温升高时调定点并未发生移动，而是由于体温调节障碍，或散热障碍及产热器官功能异常等，体温调节机构不能将体温控制在与调定点相适应的水平上，是被动性体温升高。固把这类体温升高称为过热。正常体温及生理变异正常人体温一般为36〜37°C左右。但应注意：①下午体温较早晨稍高；②剧烈运动、劳动、进餐后体温略升高，一般不超过1°C;④妇女月经前及妊娠期体温略高；⑤高温环境中，体温略升高；⑥老年人体温略低。发病机制包括致热源发热和非致热源性发热。（1）致热源性发热；包括外源性和内源性两大类。外源性致热源；包括各种微生物病原体及产物、炎性渗出物及无菌性坏死组织、抗原抗体复合物、某些类固醇物质、多糖体成分及多核苷酸、淋巴细胞激活因子等。内源性致热源；又称白细胞致热源，如IL-1、TNF和干扰素等。（2）非致热源性发热体温调节中枢受损——颅脑损伤、出血、炎症等。引起产热过多的疾病——癫痫持续状态、甲状腺功能亢进等。引起散热减少的疾病——广泛性皮肤病、心力衰竭等。病因；分感染性和非感染性两大类，以前者多见。1） 感染性发热；各种病原体引起的感染，如病毒、细菌、支原体、衣原体、真菌等。2） 非感染性发热病因临床意义特点吸收热无菌性坏死物质吸收，导致无菌性炎症，引起发热—抗原抗体反应风湿热、血清病、药物热、结缔组织病—内分泌与代谢疾病甲亢、重度脱水—皮肤散热减少广泛性皮炎、鱼鳞病、慢性心衰一般低热体温调节中枢功能障碍物理性、化学性和机械性因素直接损害体温调节中枢高热无汗自主神经功能紊乱原发性低热、感染性低热、夏季低热、生理性低热多为低热临床表现（1）发热的分类；分低热（37.3〜38°C）、中等度热（38.1〜39°C）、高热（39.1〜41°C）、超高热（＞41C）。2）发热的临床过程及特点；发热的临床过程分体温上升期、高热期和体温下降期。体温上升期高热期体温下降期生理特点产执〉散执/ 八、、“nx八、、产热和散热在较高水平保持平衡散执〉产执nx八、、“ / 八、、调定点体温调定点上移体温三上移的体温调定点体温调定点逐渐降至正常寒战常有无无皮肤皮肤血管收缩、皮肤苍白皮肤血管舒张、皮肤发红皮肤血管舒张、皮肤潮湿

出汗无开始出汗出汗多持续时间数小时〜数天数小时〜数周数小时〜数天方式骤升型、缓升型骤降、渐降举例疟疾、大叶性肺炎、败血症、流感、急性肾盂肾炎大叶性肺炎、流感、伤寒疟疾、大叶性肺炎、急性肾盂肾炎、伤寒、风湿热5.热型及临床意义执型八、、.1^-特点临床意义稽留热体温恒定地维持在39〜40°C以上的高水平，达数天〜数周，24小时内体温波动不超过1C大叶性肺炎、斑疹伤寒、伤寒高热期弛张热也称败血症热型，体温常〉39C，波动幅度大，24小时内波动范围超过2C，但都在正常水平以上败血症、风湿热、重症肺结核、化脓性炎症间歇热体温骤升达高峰后持续数小时，又迅速降至正常水平，无热期可持续1~数天，如此高热期和无热期反复交替出现疟疾、急性肾盂肾炎波状热体温逐渐上升至239C,数天后降至正常，持续数天后又逐渐升咼，如此反复多次布氏杆菌病回归热体温骤升至239C,持续数天后骤降至正常，高热期和无热期各持续数天后规律性交替一次回归热、霍奇金病不规则热发热的体温曲线无规律结核病、风湿病、支气管肺炎、渗出性胸膜炎6.伴随症状伴随症状临床意义寒战大叶性肺炎、败血症、急性肾盂肾炎、流脑、疟疾、钩体病结膜充血麻疹、流行性出血热、斑疹伤寒、钩体病单纯疱疹大叶性肺炎、流脑、间日疟、流感淋巴结肿大风疹、淋巴结结核、丝虫病、白血病、淋巴瘤、转移瘤肝脾肿大病毒性肝炎、肝胆感染、疟疾、白血病、淋巴瘤、急性血吸虫病出血流行性出血热、病毒性肝炎、斑疹伤寒、败血症、急性白血病关节肿痛败血症、猩红热、水痘、斑疹伤寒、风湿热、结缔组织皮疹麻疹、风疹、猩红热、水痘、斑疹伤寒、风湿热、结缔组织病昏迷先发热后昏迷见于乙脑、流感、斑疹伤寒、中毒性菌痢。先昏迷后发热见于脑出血二、水肿水肿是指人体组织间隙有过多的液体积聚使组织肿胀。不包括内脏器官水肿，如脑水肿、肺水肿等。如水肿发生于体腔内，则称之为积水。1.发生机制由于组织液的生成的有效滤过压=（毛细血管压+组织液胶体渗透压）-（血浆胶体渗透压+组织液静水压），因此以上四大因素都可影响组织液的生成。当组织液的生成大于回收时，可发生水肿。产生水肿的几种主要因素是：钠水潴留（如继发性醛固酮增多症）、毛细血管滤过压升高（如右心衰）、毛细血管通透性增高（如急性肾炎）、血浆胶体渗透压降低（如血清清蛋白减少）、淋巴回流受阻（如丝虫病）。病因和临床表现1）心源性水肿和肾源性水肿的比较鉴别要点心源性水肿肾源性水肿基本病因右心衰竭各型肾炎和肾病主要机制有效循环血量减少，肾血流量减少，继发性醛固酮增多引起的钠水潴留多种因素引起肾排钠排水减少，导致钠水潴留，细胞外液增多，毛细血管静水压升高，引起水肿开始部位从足部（最早为踝内侧）开始，向上延及全身从眼睑、颜面开始，延及全身水肿特点行走活动者明显，休息后减轻或消失，经常卧床者腰骶部明显，颜面一般无水肿晨起时以眼睑、颜面水肿为主发展快慢发展较缓慢发展常迅速水肿性质比较坚实，移动性小软而移动性大伴随病症伴心功能不全病症，如心脏增大、心脏杂音、肝肿大、静脉压升高伴肾脏病症，如高血压、蛋白尿、血尿、管型尿、眼底改变（2）肝源性水肿；失代偿性肝硬化的表现之一，为踝部水肿，逐渐向上蔓延，而头、面部及上肢常无水肿。门脉高压症、低蛋白血症、肝淋巴液回流障碍、继发性醛固酮增多等因素是水肿和腹水形成的发病机制。（3）营养不良性水肿；多见于慢性消耗性疾病长期营养缺乏、蛋白质丢失性胃肠病、重度烧伤等所致的低蛋白血症或VitBl缺乏。（4）其他原因的全身性水肿；如粘液性水肿、经前期紧张综合症、药物性水肿、特发性水肿等。（5）局部性水肿；常由于局部静脉、淋巴回流受阻或毛细血管通透性增加所致。伴随症状水肿+肝肿大——心源性、肝源性、营养不良性水肿水肿+肝肿大+颈静脉怒张——心源性水肿水肿+重度蛋白尿——肾源性水肿水肿+消瘦、体重减轻——营养不良性水肿注意：①水肿从上至下者 肾源性水肿水肿从下至上者——心源性水肿、肝源性水肿、营养不良性水肿、特发性水肿④水肿从上之下均明显者——粘液性水肿、经前期紧张综合症十一、呕血（hematemesis）概念：是上消化道疾病（指屈氏韧带以上的消化道包括食管、胃、十二指肠、肝、胆、胰疾病）或全身性疾病所致的上消化道出血，血液经口腔呕出。病因：消化系统疾病中的食管疾病和胃及十二指肠疾病；还有门脉高压引起的食管胃底静脉曲张破裂或门脉高压性胃出血。上消化道邻近器官或组织的疾病全身性疾病：包括血液疾病，感染性疾病和血液组织病，其他的如尿毒症，肺源性心脏病呼吸功能衰竭等如上所述，呕血的原因甚多，但是最为常见的是由消化性溃疡引起的，其次为食管或胃底静脉曲张破裂，再次为急性糜烂性出血性胃炎和胃癌。3.临床表现：一、呕血与黑便：出血量多在胃内停留时间短出血位于食管则血色鲜红或有血凝块，或为暗红色。出血量较少或在胃内停留时间较长呕吐物可为咖啡渣样，为棕褐色。呕血的同时因部分血液经肠道排出体外可形成黑便(melena)、失血性周围循环衰竭：失血量占循环血量百分比临床表现10%以下一般无明显临床表现10%〜20%可有头晕、无力等症状，多无血压、脉搏等变化20%以上冷汗、四肢厥冷、心慌、脉搏增快等急性失血症状30%以上神志不清、面色苍白、心率加快、脉搏细弱、血压卜降、呼吸急促等急性周围循坏衰竭的表现三、 血液学改变四、 大量呕血可出现氮质血症、发热等表现伴随症状：1、上腹痛；2、肝脾肿大；3、黄疸；4、皮肤黏膜出血；5、头晕、黑矇、口渴、冷汗；6、近期有服用非甾体类抗炎药物史、酗酒史、大面积烧伤、颅脑手术、脑血管疾病和严重外伤伴呕血者，应考虑急性胃黏膜病变。在剧烈呕吐后继而呕血，应注意食管贲门黏膜撕裂。问诊要点：1、确定是否为呕血，呕血的诱因，呕血的颜色，呕血量2、 患者的一般情况：口渴、头晕、黑矇、心悸、出汗等症状，卧位变坐位、立位时时是否有心悸、心率变化，有否昏厥或昏倒。3、 过去是否有慢性上腹部疼痛、反酸、胃灼热、嗳气等消化不良病史，是否有肝病和长期药物摄入史，并注意药名、剂量及反应等。十二、便血(hematochezia)1．概念：消化道出血，血液由肛门排出。病因：一、小肠、结肠、直肠肛管疾病，血管的病变；二、上消化道疾病；三、全身性疾病临床表现：便血多为小消化道出血。可表现为急性大出血、慢性少量出血以及间歇性出血。出血量多，速度快则成鲜红色；出血量少，速度慢血液在肠道内停留的时间较长，则为暗红色。粪便可为全血液或混合有粪便，也可仅黏附于粪便表面或于排便后肛门滴血。消化道每日出血在5ml一下者，无肉眼可见的粪便颜色改变，称为隐血便.隐血便有一定的假阳性，使用抗人血红蛋白单克隆抗体的免疫学检测，可以避免假阳性。伴随症状：腹痛、里急后重、发热、全身出血倾向、皮肤改变和腹部肿胀。问诊要点：①便血的病因和诱因；②便血量；③患者的一般情况：如是否伴有失眠、眼花、心慌、出汗等可以帮助判断血容量丢失情况；④过去是否有腹泻、腹痛、肠鸣、痣、肛裂病史，有否使用抗凝药物，有否胃肠手术等。第十六节黄疸黄疸时由于血清中胆红素升高导致皮肤、粘膜、供墨以及其他组织和体液发黄的症状和体征。（一）病因及临床表现；按黄疸的发生机制分为溶血性黄疸、肝细胞性黄疸、胆汁淤积性黄疸和先天性非溶血性黄疸。（二）伴随症状及临床意义伴发热；见于急性胆管炎、肝脓肿、钩端螺旋体病、败血症等。伴腹痛；见于胆管结石、肝脓肿、胆道蛔虫症、病毒性肝炎、原发性肝癌等。伴腹水；见于重症肝炎、肝硬化失代偿期、原发性肝癌等。伴肝肿大；见于病毒性肝炎、肝癌、肝硬化初期、急性胆系感染等。伴脾大；见于病毒性肝炎、肝硬化、钩端螺旋体病、疟疾、败血症等。伴胆囊肿大；见于胰头癌、壶腹癌、胆总管癌等。7.血尿1、血尿包括镜下血尿和肉眼血尿，前者是指尿色正常，须经显微镜检查方能确定，通常经离心沉淀后尿液镜鉴每高倍视野有红细胞三个以上，后者是指尿呈洗肉水色或血色，肉眼即可见的血尿。2、血尿的临床表现：肉眼血尿：a.淡红色一出血量少；b.暗红色一肾脏病变；c.鲜红色一膀胱炎、前列腺病变；d.

血红尿蛋白一尿暗红色、酱油色、镜检无红细胞；e.卟啉尿一尿棕红色或葡萄酒色镜检无红细胞;f.药物（利福平等）一尿红色镜检无红细胞。3、血尿的问诊要点:1、尿颜色2、血尿出现在尿程的哪一段3、伴发症4、腰部外伤或泌尿道器械检查史5、高血压和肾炎史6、家族中有无耳聋和肾炎史1.咳嗽、咳痰1.概述（一） 咳嗽（cough）；咳嗽是一种反射性防御动作，把呼吸道异物、分泌物排出体外。频繁咳嗽则为病理现象—感染扩散、出血、气胸等。（二） 咳痰（expectoration）；借助咳嗽把呼吸道内病理性分泌物、病原体、尘埃等混合物（痰）排出现象。2.病因呼吸道疾病；感染（B.V•支、寄），肿瘤，支扩， 出血，异物或理、化（NH4、吸烟）刺激、过敏因素作用于呼吸道。胸膜病变；受刺激，反射性咳嗽（炎症、气胸、肿瘤或胸穿等）心血管疾病；左心功能不全（肺淤血，肺水肿）浆液、血液渗出或肺栓塞时引起咳嗽中枢神经因素及其他；可抑制或随意咳嗽（脑炎、脑膜炎、胃食管反流病所致）

3.临床表现；1.咳嗽的性质干性咳嗽；无痰或少痰（咽喉炎、喉癌、气管支气管异物，胸膜炎等）湿性咳嗽；伴有痰液（慢性支气管炎、肺炎、肺脓肿、支扩、空洞肺结核等）2．咳嗽时间与规律突发性咳：吸入剌激气体、压迫气管、支气管分叉处，百日咳或异物长期慢咳：慢支、支扩肺脓肿、肺结核等夜咳（左心衰、慢支、肺结核），可能与肺淤血、迷走神经兴奋性f有关3．咳嗽的音色（指咳嗽声音特点）金属音：气管受压（纵隔肿瘤、支气管肺癌等）鸡鸣样：连续阵发剧咳伴高吸气回声（百日咳，气管受压等）嘶哑性：声带炎症、肿瘤、压迫喉返神经低微无声：严重肺气肿、声带麻痹或极度衰竭者4．痰液性状粘液性：急支、哮喘、大叶性肺炎等浆液性：肺水肿脓性：化脓性感染（支扩、肺脓肿）痰多静置分三层：上层——泡沫；中层——浆液或浆液脓性；下层——坏死组织血性：损毛细血管或血液渗入肺泡5．痰量①一般每口痰约1〜2ml①一般每口痰约1〜2ml③10〜50ml/天 少量咳痰（+）⑤〉100ml/天 大量痰（+++）④50〜100ml/天中等量咳痰（++）⑥痰量增多见于肺脓肿、支扩、慢性肺Tb、肺泡癌等6．气味、颜色恶臭味痰：肺脓肿、晚期肺癌合并厌氧菌感染 黄色痰：呼吸道感染绿色痰：铜绿假单胞菌感染 白粘丝痰：白色念珠菌感染红色痰：血痰（支扩、肺TB、肺Ca） 铁锈色痰（肺炎球菌肺炎）粉红色泡沫痰（肺水肿）7.伴随症状；发热：呼吸道感染、肺Tb等胸痛：肺炎、胸膜炎、气胸等呼吸困难：呼吸道梗阻、肺Tb、肺瘀血、水肿、气胸或胸腔积液等大量脓痰：支扩、肺脓肿咯血：肺Tb、支扩、肺癌、二窄哮鸣音：哮喘（支、心）、喘息性慢支、气管异物等杵状指（趾）：支扩、肺癌、肺脓肿咯血概述；喉及喉部以下的呼吸道出血，经口咯出，大量咯血从鼻涌出，可窒息死亡注意、下列情况不属咯血：1．喉以上部位（口腔、咽、鼻）出血2．肺内出血，但未咳出者3．上消化道出血误吸入呼吸道再咳出者

（50（50〜100ml/次）

（100〜300ml/次）

（＞300ml/次）少量：每日咯血量V100ml,中量：每日咯血量100〜500ml,大量：每日咯血量＞500ml,2．病因及发病机制支气管及肺部疾病支气管：支扩、支气管结核、慢支、支气管肺癌等肺部疾病：肺结核、肺炎、肺脓肿等机制：病变损伤支气管粘膜毛细血管，或使其通透性f,RBC外渗病变部位小血管壁被侵蚀破溃、出血心血管疾病；风心二窄心衰、先天心肺A.高压、肺栓塞、肺血管炎等机制：肺淤血、肺水肿，血液渗至肺泡内或左心功能不全，肺V压f,使支气管粘膜下静脉曲张、破裂3.其他；血液病：白血病，血小板减少性紫癜，血友病，再障等急性传染病：钩端螺旋体病，流行性出血热风湿性疾病：SLE、Wegener肉芽肿、气管、支气管子宫内膜异位症等3.诊断要点；1．确定是否咯血咯血或呕血？（从病史、体征、出血方式及性状等方面进行鉴别）大量：肺Tb空洞；痰中血—肺癌铁锈色：肺炎球菌；暗红：二窄、肺栓塞；注意发病年龄、咯血量、颜色和性状青年：Tb、支扩、二窄；老年：癌鲜红：Tb大量：肺Tb空洞；痰中血—肺癌铁锈色：肺炎球菌；暗红：二窄、肺栓塞；砖红胶冻样：克雷伯杆菌肺炎；粉红泡沫浆液性：左心衰咯血伴随症状伴发热、胸痛：肺Tb、肺炎、肺脓肿、钩体病或肺梗死等;伴呛咳：支气管肺癌、支原体肺炎；伴脓痰：支扩、肺脓肿等；伴黄疸：钩体病、肺梗塞;皮肤粘膜出血：血液病、风湿病、流行性出血热、钩体病等伴杵状指：支扩、支气管癌、肺脓肿等。结合病史问诊有发热、胸痛、咳嗽，应考虑肺炎、Tb、肺脓肿，伴咳、杵状指应考虑肺癌。此外，肺Tb接触史、吸烟史、尘粉作业及月经史。如寄生虫病所致咯血、子宫内膜异位症等。咯血与呕血的鉴别咯血 呕血基本病因 支扩，Tb，肺炎，肺癌，心脏病等PU,急性胃粘膜病变，肝硬化，胃癌等出血症状 喉痒，胸闷，咳嗽 恶心，上腹不适，呕吐出血方式 咯出 呕出，可为喷射状出血物及性状鲜红，混有泡沫与痰液，呈碱性 棕黑或暗红（鲜血），混食物残渣，呈酸性出血后情况有血丝痰,无黑便（除非将血咽下）无痰，柏油便数天发绀1.概念；发绀是由于血液中还原血红蛋白的绝对量增加所致。正常血液中还原血红蛋白的量为15g/dl。病因与分类；血液中还原血红蛋白增加：中心性发绀：肺性发绀和心性混合型发绀周围性发绀：周围血流障碍所致混合性发绀：可见于心力衰竭血液中存在异常血红蛋白衍生物：高铁血红蛋白血症；先天性高铁血红蛋白血症；硫化血红蛋白血症4,伴随症状：发绀伴呼吸困难：常见于重症心、肺疾病及急性呼吸道梗阻、大量气胸等，高铁血红蛋白血症虽有明显发绀，但一般无呼吸困难。发热板杵状指：提示病程较长。主要见于发绀型先天性心脏病及某些肺部疾病。发绀伴意识障碍及衰竭：主要见于某些药物和化学物质中毒、休克、急性肺部感染或急性心力衰竭。呼吸困难1.病因：呼吸系统疾病：常见于气道梗阻、肺部疾病、胸壁、胸膜腔疾病、神经肌肉疾病、膈运动障碍。循环系统疾病：常见于各种疾病所致的左心或右心衰竭、心包压塞、肺栓塞和原发性肺动脉高压等。2.中毒性呼吸困难：神经精神性疾病：如脑出血、脑外伤、脑肿瘤、脑炎、脑膜炎、脑脓肿等颅脑疾病引起呼吸中枢功能障碍和精神因素所致的呼吸困难，如癔症等。血液病：常见于重症贫血、高铁血红蛋白血症、硫化血红蛋白血症。肺源性呼吸困难：吸气性呼吸困难：主要表现为吸气显著费力，严重出现三凹症呼气性呼吸困难：主要表现为吸气显著发力、呼气缓慢、呼吸时间延长，常伴有呼气期哮鸣音混合型呼吸困难：吸气期和呼气期均感到呼吸费力、呼吸频率增快、深度变浅，可伴有呼吸音异常或病理性呼吸音心源性呼吸困难：左心衰竭的原因：肺淤血、肺泡张力增加、肺泡弹性减退、肺循环压力增高对呼吸中枢的反射性刺激。左心衰竭呼吸困难特点：有引起左心衰竭的基础病因；呈混合型呼吸困难，往往被迫采取半坐位或端坐呼吸；两肺底部或全肺出现湿罗音；应用强心剂、利