肺栓塞 (1)教学课件

肺栓塞(1)肺栓塞（PE）的定义

栓子堵塞肺动脉肺栓塞(1)肺栓塞是以各种栓子阻塞肺动脉或其分支为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称。主要包括：血栓栓塞症脂肪栓塞综合征羊水栓塞空气栓塞最为常见脓毒性肺栓塞异物肺栓塞肺栓塞(1)栓子的来源深静脉血栓脂肪栓附壁血栓羊水栓其他如空气栓肺栓塞(1)栓子的来源99%的栓子是血栓90%的血栓来自深静脉血栓（DVT）75%-90%PE的栓子来源于下肢DVT常见栓子来源：髂外静脉、股静脉、股深静脉、胫后静脉、比目鱼静脉肺栓塞(1)危险因素高危因素OR>10下肢骨折3个月内因心力衰竭、心房颤动或心房扑动入院髋关节或膝关节置换术严重创伤3个月内发生心肌梗死既往有静脉血栓病史脊髓损伤肺栓塞(1)危险因素中危因素OR2-9膝关节镜手术、中心静脉置管自身免疫疾病、激素替代疗法（按配方而定）充血性心力衰竭或呼吸衰竭感染（特别是呼吸系统、泌尿系统或HIV感染）体外受精增加妊娠相关VTE的风险高达7倍输血和促红细胞生成素的增加也会增加VTE的风险口服避孕药、产后血栓形成倾向、浅静脉血栓、卒中瘫痪癌症（高危转移性疾病）、化疗、炎症肠道性疾病等肺栓塞(1)危险因素低危因素OR<2卧床休息>3天糖尿病、高血压、肥胖长时间坐位（如：长时间的汽车或飞机的旅行）年龄增长腹腔镜手术、妊娠静脉曲张肺栓塞(1)肺栓塞的发病机理血流的瘀滞活动受限，久病卧床、下肢静脉曲张、肥胖、休克、充血性心衰，接受历时较长的腹腔和盆腔手术；肺栓塞(1)肺栓塞的发病机理静脉血管壁的损伤股静脉穿刺及插管、肿瘤、烧伤、糖尿病等，血管壁损伤时，导致血管内皮细胞损伤，促使凝血和血栓的形成；肺栓塞(1)肺栓塞的发病机理高凝状态是发生深静脉血栓最重要的因素肺栓塞(1)肺栓塞的病理生理肺栓塞广泛肺动脉收缩肺动脉高压肺内分流侧支开放氧合血减少右心功能不全左心功能受损心输出量血压冠脉灌注减少心肌缺血猝死血流动力学改变肺栓塞(1)肺栓塞的病理生理呼吸系统病生改变肺栓塞通气/灌注失调肺内分流通气/灌注失调肺泡表面活性物质减少肺泡上皮通透性增高肺顺应性下降5-羟色胺、缓激肽、组织胺等支气管痉挛肺血管通透性增加肺水肿肺出血右房压增加卵圆孔开放产生右向左分流肺通气弥散进一步恶化低氧血症低碳酸血症心肺病理变化肺栓塞(1)肺栓塞的病生肺栓塞(1)肺梗死与肺栓塞肺梗死：指肺组织因肺动脉血流灌注和/或静脉流出受损，导致局部组织缺血坏死，这种血管障碍的病例基础为血栓或栓子。肺栓塞：指血栓或栓子阻塞肺动脉或肺动脉分支所造成的病例过程，因而肺血管床发生栓塞。肺栓塞(1)肺梗死与肺栓塞肺栓塞后可使肺实质发生坏死，形成肺梗死；但可以只有肺栓塞存在，而无肺梗死；10%-15%的肺栓塞患者产生肺梗死；通常无心肺疾病的患者，发生肺栓塞后，很少产生肺梗死：肺组织供氧=肺动脉系统局部肺野的气道++支气管动脉系统当支气管动脉和/或气道受累及时才发生肺梗死。有慢性肺部疾病、心力衰竭、休克或恶性肿瘤时，及时小的栓子也易发生肺梗死，另外与肺栓塞的程度及速度有关。肺栓塞(1)临床表现急诊室PE疑似患者临床特征：特征确诊PE未确诊PE呼吸困难50%51%胸膜炎性胸痛39%28%咳嗽23%23%胸骨后胸痛15%17%发热10%10%咯血8%4%眩晕6%6%单侧腿痛6%5%DVT症状（单侧肢体肿胀）24%18%肺栓塞(1)临床可能性评估Wells量表评分原始版简化版既往PE或DVT病史1.51过去4周内有手术史1.51心率≥100次/分1.51咯血11癌症活动期11DVT临床表现31其他鉴别诊断的可能性低于PE31临床概率分为三个水平低0-1无数据中2-6无数据高≥7无数据分为两个水平PE不太可能0-40-1PE可能≥5≥2修正的Geneva评分原始版简化版既往PE或DVT病史31心率：75-94次/分

≥95次/分3512过去1个月内手术史或骨折史21咯血21癌症活动期21单侧下肢痛31下肢深静脉痛和单侧肿胀41年龄>65岁11临床概率分为三个水平低0-30-1中4-102-4高≥11≥5分为两个水平PE不太可能0-50-2PE可能≥6≥3肺栓塞(1)临床分期与初始危险分层心源性休克和低血压是判断肺栓塞严重程度重要而简单的临床指标。疑似急性PE休克或低血压？是否高危非高危低血压的定义为收缩压<90mmHg,或收缩压下降≥40mmHg，持续15分钟，而非新发的心律失常、低血容量或脓毒症导致。肺栓塞(1)诊断策略伴有休克或低血压症状疑似高危PE的诊断流程是否立刻可行肺动脉造影否能超声心动图右室超负荷表现有否寻找其他引起血流动力学不稳定的原因没有其他检查手段或患者不稳定CT肺动脉造影可行肺动脉造影或患者稳定阴性阳性PE特异性治疗再灌注治疗寻找其他引起血流动力学不稳定的原因急性瓣膜功能不全、心脏压塞、急性冠脉综合征、主动脉夹层肺栓塞(1)诊断策略不伴有休克或低血压症状疑似PE的诊断流程评估PE的可能性（临床判断或预测评分）临床低中度可能或PE不可能临床高度可能或PE可能D二聚体阴性阳性CT肺动脉造影阴性排除阳性确诊不治疗治疗CT肺动脉造影阴性排除阳性确诊不治疗或进一步检查治疗肺栓塞(1)诊断推荐不伴有休克或低血压症状疑似PE的诊断标准（基于无创性检查）诊断标准PE临床诊断的可能性低中高PE不太可能PE可能排除PED-二聚体阴性结果，高度敏感性分析++—+—阴性结果，中度敏感性分析+±—+—胸部CT血管造影多排CT提示正常++±+±通气/血流灌注（V/Q）扫描肺灌注扫描提示正常+++++肺灌注扫描无诊断意义且下肢近端静脉超声阴性+±—+—确诊PE胸部CT血管造影发现肺血管段水平以上的PE+++++V/Q扫描提示高度可能+++++下肢近端静脉超声（CUS）发现DVT++++++提示确诊（无需进一步检查）--提示不确定（需进一步检查）±提示有争议（应考虑进一步检查）肺栓塞(1)诊断推荐伴有休克或低血压PE疑似病例疑似高危病例，伴休克或是低血压，推荐急诊CT血管造影或床旁经胸超声心动图（TOE）。疑似高危PE和右心功能不全征象且病情不稳定不能耐受CT血管造影检查的,考虑床旁下肢近端静脉超声(CUS)或TOE进一步支持PE的诊断。行冠脉造影检查排除急性冠脉综合征而怀疑PE的病情不稳定患者，可直接在导管室行肺动脉造影检查。肺栓塞(1)诊断推荐不伴有休克或低血压PE疑似病例临床评估诊断要建立在临床判断和预测评分得出的临床可能性评估之上D-二聚体建议对门诊/急诊中低到中等度怀疑PE或不大可能是PE的患者执行，以减少不必要的影像学和放射性检查，优选使用高灵敏度测定在临床低度怀疑PE或不大可能是PE的患者，使用一个高度或中度敏感试验得出正常的D-聚体水平者可以排除PE当中度怀疑PE且D-二聚体中度敏感性检测阴性需进一步检查对于临床高度怀疑的患者不建议D-二聚体的检测，即使使用高灵敏度检测分析方法得到正常值也不能安全排除PECT血管造影对于临床评估为低到中度怀疑PE或不大可能是PE的患者，CT血管造影皆正常可排除PE对于临床评估为高度怀疑PE或PE可能的患者，CT血管造影正常可排除PECT血管造影显示肺血管段水平以上的栓子可确诊PE孤立亚段血栓需考虑进一步检查以确诊PE肺栓塞(1)诊断推荐不伴有休克或低血压PE疑似病例放射性核素显像正常的肺灌注可排除PE通气/灌流扫描显示PE的患者，无诊断意义的V/Q扫描结果结合近端CUS结果阴性可排除PE下肢近端静脉超声（CUS）考虑对部分PE疑似患者行下肢CUS，寻找DVT，结果若为阳性可避免进一步影像学检查临床疑似PE的患者若CUS发现有近端DVT可确诊PECUS只发现远端DVT应考虑进一步检查确诊PE肺动脉造影临床评估和非侵入性检查结果不一致时可考虑行肺动脉造影MRAMRA不应被用来排除PECUS=下肢近端静脉超声；DVT=深静脉血栓；PE=肺栓塞；MRA=磁共振动脉造影；TOE=经胸心动超声检查；V/Q=通气/灌注肺栓塞(1)预后评估—临床指标原始版和简化版肺栓塞严重指数（PESI）指标原始版本（PESI）简化版本（sPESI）年龄以年龄为分数1分（若年龄>80岁）男性+10—癌症+301分慢性心力衰竭+101分慢性肺部疾病+10脉搏≥110次/分+201分收缩压<100mmHg+301分呼吸频率>30次/分+20—温度<36℃+20—精神状态改变+60—动脉血氧饱和度<90%+201分有多个基于客观临床指标的预测评分可有效预测评估急性PE患者的预后。其中，肺栓塞严重指数（PESI）是至今最被充分证实的。肺栓塞(1)预后评估—临床指标危险分层原始版简化版Ⅰ级：≤65分30天死亡率极低（0-1.6%）0分=30天死亡率1.0%（95%CI0.0%-2.1%）Ⅱ级：66-85分

低死亡率（1.7-3.5%）Ⅲ级：86-105分

中等死亡率（3.2-7.1%）Ⅳ级:106-125分

高死亡率（4.0-11.4%）≥1分=30天死亡率10.9%（95CI8.5%-13.2%）Ⅴ级：>125分

极高死亡率（10-24.5%）肺栓塞(1)肺栓塞的治疗抗血栓药物的选择？使用抗血小板药物？使用抗凝血酶药物？肺栓塞(1)肺栓塞的治疗动脉官腔小，压力高，血液流速快，剪切应力高，血小板易于聚集，容易形成血小板血栓，因此血小板在动脉血栓的形成过程中起着更大作用，动脉血栓的防治应以抗血小板为主；动脉血栓静脉管腔大，压力低，血液流速慢，剪切应力小，血小板不易聚集，但易于触发、激活、启动内源性凝血系统，形成纤维蛋白血栓，其中血小板成分相对较少，静脉系统血栓的防治应以主要针对凝血酶。静脉血栓如:脑血栓形成、急性心梗等如:深静脉血栓形成治疗主要以抗血小板为主如：阿司匹林、氯匹格雷等治疗主要以抗凝血酶为主如：肝素理想的抗栓治疗可能需要同时使用抗凝和抗血小板药物血栓系统肺栓塞(1)急性肺栓塞的治疗一、抗凝治疗

急性PE患者抗凝治疗的目的是预防早期死亡和复发或致命性VTE。标准的抗凝疗程至少为3个月。在此期间，急性期治疗为在前5-10天应用肠外抗凝（普通肝素、低分子肝素、磺达肝葵钠）。随后可以选择维生素K拮抗剂维持治疗，该药起始治疗时需与注射用肝素进行重叠；也可以应用新型口服抗凝药物重叠治疗，如达比加群酯或依度沙班。还可以直接选用利伐沙班或阿哌沙班起始口服治疗，或者在应用普通肝素、低分子肝素或磺达肝葵钠1-2天后换用上述药物，在后者的情况下，急性期治疗如果选用利伐沙班应在初始3周内应增加剂量，如果选用阿哌沙班则在初始7天内增加剂量。08年指南是溶栓治疗排在抗凝治疗之前，新一版（2014年）指南将抗凝治疗排在溶栓治疗之前，即所有肺栓塞患者都需要抗凝治疗，而是否溶栓治疗应根据患者血压情况。肺栓塞(1)急性肺栓塞的治疗低分子肝素和戊多糖（磺达肝葵钠）用于治疗肺栓塞的推荐剂量剂量间隔依诺肝素1.0mg/kg或1.5mg/kg每12小时，一天一次亭扎肝素175U/kg一天一次达肝素钠100IU/kg或200IU/kg每12小时，一天一次那曲肝素86IU/kg或171IU/kg每12小时，一天一次磺达肝葵钠5mg（体重<50kg）7.5mg（体重50-100kg）10mg（体重>100kg）一天一次

所有治疗方式均为皮下注射；IU=国际单位；

依诺肝素在美国及一些欧洲国家被批准以注射剂量为1.5mg/kg，每天一次，用于治疗住院治疗的PE；

对于癌症患者，第一个月的注射剂量为200IU/kg（最大剂量18000IU）每天一次，然后以150IU/kg，每天一次治疗5个月；此期结束后，长期应用维生素拮抗剂或低分子肝素或直至癌症痊愈。

那曲肝素被批准在部分欧洲国家用于治疗PE

临床研究结果证实，应用新型口服抗凝药物治疗VTE的临床疗效非劣于肝素/VKA，就严重出血事件来讲，可能比后者更安全。目前随着治疗指南的发表，利伐沙班、达比加群酯和阿哌沙班在欧洲已被批准用于治疗VTE；依度沙班目前在审批中。新型口服抗凝药物的临床应用经验有限，但仍然在不断积累过程中。肺栓塞(1)急性肺栓塞的治疗依据活化部分凝血活酶时间（aPTT）调节普通肝素用量APTT调整肝素剂量<35秒(<正常值的1.2倍)80U/kg静推，增加肝素静滴剂量4U/kg/h35–45秒(正常值1.2–1.5倍)40U/kg静推，增加肝素静滴剂量2U/kg/h46–70秒(正常值1.5–2.3倍)保持原静滴剂量不变71–90秒(正常值2.3–3.0倍)降低肝素静滴剂量2U/kg/h>90秒(>正常值的3.0倍)停止肝素静滴1小时，然后降低肝素静滴剂量3U/kg/h活化部分凝血活酶时间（APTT）---是内源凝血系统较敏感和最为常用的筛选试验肺栓塞(1)急性肺栓塞的治疗二、溶栓治疗相比单独应用普通肝素，急性PE溶栓治疗可以更快的恢复肺血流灌注。早期解除肺血管阻塞可以使肺动脉收缩和阻力快速下降，同时可以改善右心室功能。在应用尿激酶或链激酶溶栓治疗时应停用普通肝素，但如果在用重组组织型纤溶酶原激活剂（R-TPA）则可以继续使用普通肝素。在溶栓治疗开始时，应用低分子肝素或磺达肝葵钠的患者，应在停止注射低分子肝素（每天2次）12小时后，或者停止注射低分子肝素或磺达肝葵钠（每天1次）24小时后再使用普通肝素。考虑到溶栓治疗的出血风险及其可能终止或逆转肝素抗凝效果，溶栓治疗结束后继续使用普通肝素几个小时，再改用低分子肝素或磺达肝葵钠似乎更为合理。肺栓塞(1)急性肺栓塞的治疗肺栓塞溶栓治疗推荐链激酶250000IU作为负荷剂量治疗30分钟，再以100000IU/h治疗12-24小时递增方案：1500000IU治疗2小时尿激酶4400IU/kg作为负荷剂量治疗10分钟，再以4400IU/kg.h治疗12-24小时递增方案：3000000IU治疗2小时R-TPA100mg治疗2小时；或0.6mg治疗15分钟（最大剂量为50mg）溶栓治疗禁忌症绝对禁忌症相对禁忌症出血性中风或不明原因卒中短暂性脑缺血发作的6个月内缺血性卒中的6个月内口服抗凝治疗、孕期或产后1周中枢神经系统损伤或肿瘤非压缩性的穿刺部位严重创伤/手术/头部外伤3周内有创性复苏、感染性心内膜炎过去1个月内胃肠道出血难治性高血压（收缩压>180mmHg）存在已知出血风险进行性肝病、活动性消化性溃疡溶栓绝对禁忌症在高危PE危急生命时可变为相对禁忌症肺栓塞(1)急性肺栓塞的治疗三、非药物治疗血栓切除术

肺血栓切除术是一个相对简单的操作技术。有研究证实，在血流动力学出现障碍前，快速进行系统性及个体化适应症评估后的围手术期病死率为6%或者更少。术前溶栓会增加出血风险，但并不是栓子切除术的绝对禁忌症。经皮导管介入治疗

介入治疗的目的是通过清除阻塞主肺动脉的血栓，从而使右心室功能恢复，进而改善症状和生存率。对于有溶栓治疗绝对禁忌症的患者，介入治疗可以选择：1.猪尾巴管或漂浮导管碎栓术；2.运用流体动力导管装置性流变血栓切除术；3.运用负压导管性导管血栓抽吸术；4.血栓旋磨切除术。另外，没有溶栓绝对禁忌症的患者，首选经导管局部溶栓。静脉滤器

在有抗凝药物绝对禁忌症以及接受足够强度抗凝治疗后仍然复发的急性发作PE患者可以选择静脉滤器植入术。观察性研究表明，静脉滤器置入可能减少PE急性期病死率。减少VTE复发风险。肺栓塞(1)PE急性期的治疗—基于危险分层的管理策略临床疑诊PE休克或低血压可疑非高危PE的诊断策略评估临床风险（PESI或sPESI）中危右心室功能（超声或肺动脉造影）高危抗凝；监测补救性再灌注初始再灌注治疗低危中低危中高危早期出院住院抗凝治疗可疑高危PE的诊断策略确诊PEPE确诊考虑远期危险分层肺栓塞(1)治疗策略合并休克或低血压肺栓塞患者（高危）高危肺栓塞患者，推荐启动静脉普通肝素抗凝治疗不必延迟推荐溶栓治疗溶栓禁忌或失败的患者，推荐手术肺动脉栓子清除术全剂量静脉溶栓禁忌或失败的患者，作为手术肺动脉栓子清除术的替代治疗，应考虑经

皮导管治疗不合并休克或低血压肺栓塞患者（中危或低危）抗凝治疗—胃肠外抗凝联合维生素K拮抗剂肺栓塞高度或中度临床可能性患者，诊断过程中推荐启动注射抗凝治疗，不必延迟对多数患者，推荐LMWH或磺达肝癸钠为急性期注射抗凝治疗的方式推荐VKA，与注射抗凝治疗同步进行，使INR达到目标值2.5（范围2.0–3.0）肺栓塞(1)华法林和新型口服抗凝药物华法林作用于多个凝血因子，抑制维生素Ｋ在肝脏细胞内合成因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ，属于间接抑制剂新型口服抗凝药物仅抑制某一个凝血因子。可分为直接抑制剂和间接抑制剂区别新型口服抗凝药物靶点组织因子/因子VIIa复合物凝血酶靶点阻止了凝血的启动，而抑制因子IXa或因子Xa、或它们的辅因子（因子VIIIa和因子Va）的药物阻碍了凝血的放大减少了纤维蛋白产生达比加群酯利伐沙班阿哌沙班依度沙班是一种可逆的直接凝血酶抑制剂，本身无药理学活性，口服经胃肠道吸收后迅速在肝及血浆中经酯酶催化水解为小分子的达比加群，后者通过疏水作用可逆的与凝血酶的活性中心结合，能同时抑制游离凝血酶和纤维蛋白绑定的凝血酶，组织了纤维蛋白的裂解和凝血酶介导的血小板集聚，从而发挥抗凝作用。是一种高选择性，直接抑制因子Xa的口服药物。通过抑制因子Xa可以中断凝血瀑布的内源性和外源性途径，抑制凝血酶的产生和血栓形成是一种口服的选择性活化Ⅹ因子抑制剂为凝血因子Ⅹ（FXa）阻滞剂，通过选择性、可逆性且直接抑制FXa达到抑制血栓的形成肺栓塞(1)治疗策略不合并休克或低血压肺栓塞患者（中危或低危）抗凝治疗—新型口服抗凝药作为注射抗凝剂与VKA联合抗凝治疗的替代治疗，推荐利伐沙班抗凝治疗（15mg每日两次持续3周，随后20mg每日一次）作为注射抗凝剂与VKA联合抗凝治疗的替代治疗，推荐阿哌沙班抗凝治疗（10mg每日两次持续7天，随后5mg每日二次）急性期注射抗凝剂治疗后，作为VKA的替代抗凝治疗，推荐服用达比加群酯（150mg每日两次，而≥80岁患者或合用维拉帕米者110mg每日两次）急性期注射抗凝剂治疗后，作为VKA的替代抗凝治疗，推荐使用依杜沙班严重肾功能损害的患者不推荐使用新型口服抗凝剂（肌酐清除率＜30mL/min不推荐利伐沙班、达比加群酯、依杜沙班，肌酐清除率＜25mL/min不推荐阿哌沙班）肺栓塞(1)治疗策略不合并休克或低血压肺栓塞患者（中危或低危）再灌注治疗无休克或低血压的患者，不推荐常规直接静脉溶栓治疗中-高危患者，推荐严密监查，早期检测血流动力学失代偿，及时启动补救性再灌注治疗中-高危肺栓塞患者，出现血流动力学失代偿的临床迹象，应该考虑溶栓治疗中高危患者，如预期溶栓后出血的风险高，可以考虑手术肺动脉栓子切除术中高危患者，如预期溶栓后出血的风险高，可以考虑皮导管治疗早期出院和家庭治疗急性低危肺栓塞患者，如果能够提供合适的门诊治疗和抗凝治疗，应该考虑早期出院以及持续家中治疗静脉滤器的推荐急性肺栓塞患者，抗凝治疗绝对禁忌，应该考虑下腔静脉滤器置入即使抗凝强度达到治疗水平肺栓塞仍复发时，应该考虑下腔静脉滤器置入不推荐肺栓塞患者常规使用下腔静脉滤器肺栓塞(1)抗凝治疗的时限肺栓塞后抗凝治疗持续时间推荐继发于短暂（可逆性）诱发因素的肺栓塞患者，推荐口服抗凝治疗3个月不明原因（unprovoked）肺栓塞患者，推荐口服抗凝治疗至少3个月不明原因肺栓塞首次发病以及出血风险低的患者，应考虑延长口服抗凝治疗不明原因肺栓塞第二次发病的患者，推荐无限期抗凝治疗如