医院培训课件：《人工气道管理》

人工气道管理概念人工气道---为保证气道通畅，在生理气道与空气或其他气源之间建立的有效连接。目录p

人工气道的建立p

人工气道的维护p

人工气道的撤离种类p

上呼吸道人工气道p

口咽气道p

鼻咽气道p

下呼吸道人工气道p

气管插管p

-经口插管p

-经鼻插管p

气管切开“Patientsdonotdiefromlackofintubation

theydiefromlackof

oxygenation”01人工气道的建立SomeEquipment,Old&New口咽通气道p

适用指征：昏迷患者p

并发症：存在呕吐和误吸的危险p

不适用：长期留置、清醒患者p

使用方法：长度测量、置入方法SizingandPlacementof

OralAirwaysChoosecorrect

size.Insert

with

tip

pointingtoward

roof

of

mouth.When

tip

reaches

backof

mouth

and

you

feelresistance,

rotate

theairway

180

degrees.Continue

to

insert

untilflange

rests

on

lips.鼻咽气道鼻咽气道Formaintainingairway

in“more

awake”

patientsSitsinnasopharynxandopens

airway

DoesN

OTprotectagainst

aspiration喉罩导气管（LMA)优势不足紧急气道处理的辅助工具不能防止胃内容物误吸不需喉镜快损伤小不适用于长期机械通气患者清醒的患者很难耐受隔栅状设计30度夹角设计充气套囊喉罩型号的选择型号体重内径长度套囊容量FOB型号（mm）最大ETT（mm）（kg）

（mm）

（cm）（ml）5.257.08.410102–57–10142.73.54.05.05.03.54.55.06.06.511.512.51915–2025–301219喉罩导气管（LMA)的置入方法喉罩导气管（LMA)置入的正确位置p

套囊前端紧贴食管上段扩约肌前壁p

套囊两侧位于梨状窝内p

套囊后上部紧贴舌根，并抵向前方p

会厌位于勺状凹陷内即使位置不佳，多数情况也可保持良好的通气效果联合气管插管(combitube)ETT插管途径经口经鼻管径相对加大，便于分泌物清除

易固定，舒适度好，易耐受减少了医院获得性鼻窦炎的发生

管径小，不利于气道及鼻窦分泌物引流影响会厌的功能，患者耐受性差

易发生医院获得性鼻窦炎ETT气管插管导管型号舌会厌皱襞会厌声小角结节杓间切迹气管插管步骤p

插管前的准备p

物品准备：带气囊导管、喉镜、导管芯、其他

如牙垫、听诊器、吸引器、吸痰管、

简易呼吸器p

药品准备：

肌松剂、麻醉剂、镇静剂p

病人体位准备：平卧、去掉床头栏、可以在肩

部置一小枕使头后仰、简易呼吸器面罩加压给氧以提高氧储备p

医务人员准备：签署知情同意气管插管步骤p

清除口鼻腔分泌物p

喉镜直视下放置气管内导管p

确定导管位置p

妥善固定p

再次确定气管插管合适位置气管导管的深度成年人：导管尖端距离隆突

3-5cm经口插管：门齿（22

±

2）cm经鼻插管：鼻孔（

27

±2）cm儿童(>2岁）：双唇(

12

+

年龄/2)

cm检查气管导管位置的方法听诊听诊胸部和上腹部,来确定插管在气管内还是在食道内观察•

若双侧胸部膨胀一致，证明插管在气管内；•

若气管插管内有冷凝湿化气,证明插管位于气管内检查气管插管位置的方法ETCO2监测出现ETCO

波形或ETCO

≥5mmHg，表明插管位于气道内22SpO2监测观察SpO2升高者,表明插管在气管内胸片插管尖端应位于隆突之上3～5cm，金标准困难气道•Look

at

anatomy•Examine

the

airway•Mallampati•Obstructions•Neck

mobilityCormack

&Lehane

:Mallampaticlassification:difficultdifficultintubation(Grade

III

&

IV)intubation(Class

III

&IV)气管切开管腔较大，导管较短，因而气道阻力及通气死腔较小有利于气道分泌物的清除，降低VAP的发生率短期内不能撤除人工气道的患者应尽早选择或更换为气管切开早期选择气管切开，可以减少机械通气及ICU住院天数，改善预后人工气道对患者的不良影响患者的自尊受到影响影响患者的语言交流抑制正常咳嗽反射破坏呼吸道正常防御机制预防可能引起的并发症维持人工气道的功能保持呼吸道的持续通畅02人工气道的维护管道的固定感染的预防气囊的管理气道的湿化气道的净化管路滑脱风险评估导管护理风险衡量与评价ü

评估内容：留置时间、部位、深度、固定、是否通畅、局部情况、护理措施、健康宣教等ü

评价：对于各种导管至少每班评估记录一次，有情况随时评估、记录管道的固定p

妥善固定，避免松脱p

避免患者头颈活动过度p

对人机对抗或烦躁、不合作、意识恍惚患者遵医嘱予镇静剂，必须进行适当保护性约束p

翻身时注意导管保护，调整呼吸机机械臂，避免牵拉导管附着处弯曲，增加气道阻力颜面部的压力性损伤气管插管脱出的处理套管脱出＜8cm，吸净口、鼻腔及气囊上滞留物后，气囊放气，将导管插回原深度，并拍胸片确认。若脱出＞8cm，应拔出导管，予以鼻导管或面罩吸氧，密切观察病情变化，必要时再重新插入。气管切开套管脱出的处理正确及时评估病情，给予氧气支持窦道未形成前，不可擅自将导管插入。立即配合医生做好气管切开的手术准备窦道形成后，若导管脱出，吸痰后，气囊放气，更换导管后将导管插回，重新固定气囊的管理气囊的种类及区别p

低容量高压力气囊p

需高压(>60cmH2O)封闭p

高容量低压力气囊p

压力(25-30cmH2O)封闭p

锥形气囊p

气囊的直径和锥形角度能够根据不同的气管直径进行调节，从而很好的进行封闭。p

等压气囊(Biavona充泡沫套囊）气囊的压力要求有研究显示•气囊压高于30mmHg则出现缺血性变化，当气囊压超过

37mmHg时，血流完全被阻断•气囊充盈压力不能超过20-25mmHg气囊对气管壁的压力取决于•气囊的基础容量•气囊形状•气囊壁的厚度•气囊材料的顺应性气囊压力监测研究显示：注气明显6h气囊压力已值。中华每天检测气议：30cmH2O气囊是否需要放气？气囊断线如何处理？放气囊指征•••评价气囊的漏气清除上气道的分允许病人发声预防比治疗更重要气囊压力气囊移位胃管移位机体抵抗力气囊测压表dangersafe气囊的充气方法为减少气囊对气管壁的压力，在充气时可采用两种方法最小漏气技术（MLT）最小闭合容量技术（MOV）•

气囊的压力（CP）应保持在气道的毛细血管灌注压以下最小闭合容量技术（MOV）

最小漏气技术（MLT)名

称定

义最

小

闭

和

容

量

（

M

O

V

）气

囊

充

气

后

,吸

气

时

无

气

体

漏

气

囊

充

气

后

,吸

气

时

有

少

量

气

体

漏

出

.出

.最

小

漏

气

技

术

（

M

LT

）步

骤1

.将听诊

器放于

气管处

,

向气

1.

同

前

.囊

内

注

气

,直

到

听

不

到

漏

气

声

2.

然

后

抽

出

气

体

,从

0.1ml

开为

止

.始

,直

到

吸

气

时

听

到

少

量

漏

气

为

止

.2

.然

后

抽

出

0

.5

m

l

气

体

,可

闻少

量

漏

气

声

.3

.再注气

,

直到

在吸气

时听不到

漏

气

声

为

止

.优

点缺

点1

.

不

易

发

生

误

吸

.2

.

不

影

响

潮

气

量

.1.避

免气

囊上产

生

滞留

物,因

在气囊周

围有一

向上的

气

流,可

将

流

向肺内的

痰

液

咳

出

.2.减

少

了

潜

在

的

气

道

损

伤

(与

MOV

相比

)比

M

LT

易

发

生

气

道

损

伤

.1.

对

潮

气

量

有

影

响

.2.

易

发

生

误

吸

,气

囊

周

围

滞

留

物

渗

入

肺

内气道廓清生理学机制纤毛黏液系统在气道廓清中的作用气道廓清过程中有气道廓清受损机制效咳嗽环境损伤存在抵抗力黏液流变学特性的改变清除大气道过多黏液和异物水样层与黏液层屏障保护咳嗽能力下降确保气道通畅黏液纤毛转运清除纤毛清除黏液能力减弱气道廓清技术p

药物和非药物的方法帮助排出气道分泌物p

减少和控制与相关并发症的措施p

评估呼吸功能和排痰障碍原因气道廓清药物üN-乙酰半胱氨酸ü高渗盐水；其他药物（碘化甘油、甘露醇、氯化铵等）ü降低痰液黏蛋白的黏性ü对有创机械通气的患者，建议根据气道分泌物黏度雾化吸入乙酰半胱氨酸，建议根据小气道阻塞程度雾化吸入短效β2受体激动剂ü刺激分泌物产生或提高分泌物含水量ü高渗盐水及等渗盐水雾化治疗可用于诱导痰液生成以利于标本采集。黏液溶解剂祛痰药黏液调节剂黏液促动剂ü增加黏液的运动性，提高咳嗽运输效能üΒ2受体激动剂（特布他林和沙丁胺醇）；氨溴索（超说明书）ü

减少慢性黏液分泌过多ü

抗炎药物（布地奈德）；抗胆碱能药物（异丙托溴铵）ü

由于缺乏气道廓清药物静脉制剂雾化吸入的安全性和有效性证据，建议不使用静脉制剂雾化吸入用于重症患者气道廓清治疗。气道廓清技术气道廓清技术气道廓清技术气道内吸引p

清理呼吸道过多的分泌物p

刺激咳嗽反射,帮助排痰p

采集痰标本气道内吸引途径p

气管插管（ET)p

气管切开管（Trach

tube)p

经鼻腔（NT

or

naso-tracheal)普通吸痰管ETT接头使用指征：•高PEEP、高氧•急性肺损伤•新生儿•呼吸道传染病：SARS、肺结核、新冠肺炎等纤维支气管镜气道内吸引气道分泌物的清除—吸痰时机？常规性

vs

需要性2010年美国呼吸病协会吸痰2014成人气道分泌物的吸引专家共识（草案）“不宜定时吸痰，应实施按需吸痰（B级）”临床实践指南“吸痰仅在患者有痰时，而不是常规性的”气道内吸引人工气道出现可见痰液氧饱和度下降压力控制模式下潮气量降低双肺听诊大量湿罗音按需吸痰出现锯齿状流速或压力波形容量控制模式下气道峰压升高气道内吸引p

合适型号的吸痰管p

成人：不超过ETT内径的50%p

儿童和婴儿：ETT内径的50-66%，不超过70%p

吸引前预充氧

吸痰后给氧p

成人：30-60s

100%FiO2p

儿童：提高10%的原吸氧浓度吸痰管型号6F外径×有效长度1.67×500mm2.70×500mm3.30×500mm4.00×500mm4.60×500mm5.30×500mm6.00×500mmp

吸引压力8Fp

新生儿60-80mmHg（0.008～0.012MPa）p

婴儿

80-100mmHg(0.012～0.013MPa)p

儿童

100～120mmHg(0.013～0.016MPa)p

年长儿100～150mmHg(0.013～0.02MPa)10F12F14F16F18Fp

成人不超过150mmHg（0.02MPa）气道内吸引p

与患者充分交流!!胸部物理治疗p

吸痰管插入深度p

吸痰管插入深度因人而异p

浅度吸痰：吸痰管插入预先设定的深度，一般为人工气道长度加上连接管的长度p

深度吸痰：吸痰管插入有阻力，往回抽1cm，再使用负压吸引p

AARC建议：为避免气道粘膜损伤，推荐浅度吸引p

浅度吸引代替深度吸引，尤其在给婴幼儿患者做吸引操作时p

气道内吸引时间限制在15秒内p

密切观察p

客观指征（生命体征、痰液性状）p

主观感受（患者）p

有无气道内出血表现气道内吸引p

吸引操作前不要进行气道内滴注生理盐水p

在高吸氧浓度或高PEEP，有肺泡萎陷风险，婴儿患者采用密闭吸引方式p

婴儿采用密闭式吸引p

急性肺损伤患者如果气道吸引导致肺萎陷，建议避免断开呼吸机，使用肺复张手法密闭式吸痰管连接气管插管连接负压吸引器气道内吸引效果评价spo2ppp机械通气波形和呼吸音改善降低气道阻力或增加动态顺应性压力控制模式时增加送气潮气量血气指标p

改善血气分析指标或氧合状况（脉搏血氧饱和度）p

清除肺内分泌物痰量及吸痰效果p

无并发症发生生命体征气道廓清技术p

对患者实施气道廓清治疗前均需进行呼吸功能和排痰障碍原因的评估，以制定个体化的气道廓清方案。p

PEP/OPEP可用于慢性阻塞性肺疾病、囊性纤维化、支气管扩张患者的气道廓清，相对常规物理治疗疗效更明确,治疗效果取决于所选装置、设定阻力以及患者的依从性。p

气道廓清联合治疗优于单一方案；对于有人工气道的患者，气管镜联合振动排痰显著增加气道分泌物的清除量。p

机械咳嗽辅助技术可用于呼气肌无力的患者，但对气道阻塞性疾病患者有加重阻塞的风险，应谨慎使用。气道廓清评价分泌物量与粘稠程度的变化ü<10ml/d,10-150ml/d,>150ml/dü1度米汤或泡沫样，管壁无滞留；2度粘稠少量滞留，易冲洗干净；3度明显粘稠滞留不易冲洗干净p

机械通气患者PCF＜60L/min，神经肌肉疾病的机械通气患者PCF＜160L/min，提示患者咳嗽能力下降，预示可能撤机失败；FVC下降至1/3预计肺活量以下能敏感地提示咳嗽流速的下降；最大吸气压临界值为47cmH2O，最大呼气压临界值为40cmH2O可作为气道廓清障碍的指标，但需注意其个体差异很大。感染的控制感染的控制Aspiration•

Secretionsareaspiratedpastcuff•

Bacteriaentersand

colonizesnormally

sterilelungs感染的控制HowHi-LoEvac

works•

Separatesuctionlumeninwallof

tube•

Suctionport

abovecuffSuction

lumen•

Secretionsare

suctionedthroughthelumen,outofthe

patient–

Processcalled

continuousaspirationof

subglotticsecretions

(CASS)Suction

port–

Hi-LoEvaciscurrentlytheonly

wayto

perform

CASSCrossSection感染的控制＜30cmH2OContinuous

Removal

of

Subglottic

Secretions简易呼吸器气流肺内气流肺内气流感染的控制p

使患者取头低脚高位或平卧位p

充分吸引气管内、口、鼻腔内分泌物p

简易呼吸器与气管插管相接，吸气末呼气初，用力挤压呼吸器p

同时助手放气囊p

充气囊p

再一次吸引口鼻腔内分泌物，反复操作2-3次，吸净气囊

上的分泌物p

如无禁忌证，应将床头抬高30°～45°p

根据患者呼吸道分泌物情况及时吸痰，严格执行无菌操作p

保持口腔清洁，对存在医院获得性肺炎（HAP）高危因素的患者，建议洗必泰漱口或口腔冲洗，每2～6小时一次p

持续口腔吸引可减少VAP的发生率、延迟VAP的发生时间。在翻身前给予口腔吸引，亦可减少VAP的发生率。p

经常予以翻身、拍背，以利于痰液引流p

呼吸机保持密闭性，有分泌物污染时应及时更换；湿化器内应使用无菌蒸馏水并每天更换；储水器内冷凝积水不得超过1/3p

吸痰时动作要轻柔，吸痰前后给予2分钟纯氧吸入，吸痰过程中密切观察血氧饱和度变化，以防发生低氧血症p

应遵循先吸净气道再吸口咽分泌物的原则p

行鼻饲治疗时，检查气管插管气囊压力，以免食物误吸引起气道阻塞或吸入性肺炎p

新冠肺炎患者建议使用密闭式吸痰管，吸痰时采取三级防护感染的控制30

º0

ºü

气管插管（切开）的病人ü

进行胃肠营养的病人感染的控制防止床头抬高患者剪切力损伤当床头抬高骶尾部承受剪切力最大最强ICU内发生的骶尾部深部组织损伤贴敷于骶部的敷料可吸收剪切力气道的湿化气道管理中为什么要重视气道湿化气体湿化不足造成的损伤VTS损伤的程度与无湿化气体通气时间成正比Secretion

Management

in

the

MechanicallyVentilated

PatientHumidificationisa

standard

ofcareanda

requisite

forsecretionmanagement.…

In

patients

with

thick,

copious

secretions,

heatedhumidification

is

superior

to

a

heat

and

moisture

exchanger.

Airwaysuctioningisthe

mostimportantsecretionremovaltechnique.…

Instilling

salinepriortosuctioning,tothinthesecretionsor

stimulatea

cough,isnotsupportedbytheliterature.Adequate

humidification

and

as-needed

suctioning

are

the

foundation

ofsecretion

management

in

the

mechanically

ventilated

.RESPIRATORY

CARE

.

2007,

52(10):1328-1347气道防护机制93气道湿化基本原理正常的上呼吸道提供过滤、加温和湿化吸入气体的功能鼻腔:温度30～34℃，

相对湿度80%～90%隆突:温度37℃，RH达95%以上肺泡:温度37℃，RH100%。气道防护机制粘液吸附污染物并使其失去作用，纤毛拨动粘液和污染物上行使之被清除37℃,44mgH20/L气道湿化效果评价湿化不足湿化满意湿化过度分泌物粘稠，吸引困难，可有突然的呼吸困难，紫绀加重。分泌物稀薄，咳嗽频繁，需要不断吸引。病人烦躁不安，紫绀加重。分泌物较稀薄，可顺利通过吸痰管，没有结痂。机械通气临床应用指南不论何种湿化，都要求进入气道内的气体温度达到37摄氏度，相对湿度100%，以更好的维持粘膜细胞完整，纤毛正常运动及气道分泌物的排

出

，降低呼吸道感染的发生。呼吸气体湿化为有创通气病人提供主动湿化时，建议湿化器能够提供湿度水平在33mg/L至44mg/L，Y型件处气体温度在34℃-41℃，相对湿度100%。气道湿化方法气管内直接滴入？

雾化加湿给药？蒸汽加温加湿温湿交换过滤器（HME)气管内滴液气管内滴入盐水并不能稀释痰液，吸出的分泌物多为注入的水；仅有20%能吸出，加重了肺的负担，影响气体交换；冲入盐水可带入定居于插管内壁的细菌，增加感染机会。HaglerDA,TraverGA.Endotracheal.Salineandcatheters:Sourcesoflowerairwaycontamin