新医课件心脏检查

心脏、血管检查1编辑ppt2编辑ppt

心脏体格检查

Physicalexaminationoftheheart视诊

inspection触诊

palpation叩诊

percussion听诊

auscultation3编辑ppt目的要求掌握心脏视诊、触诊、叩诊、听诊检查的内容和方法。熟悉正常心尖搏动及影响心尖搏动的生理及病理因素。掌握心脏相对浊音界叩诊，熟悉心脏浊音界异常改变的临床意义。4编辑ppt心脏解剖

Anatomyofheart心脏位于胸骨体和第2-6肋软骨前方，第5-8胸椎前方，两侧及前面大局部被肺和胸膜遮盖，下方有膈，上方为连至心脏的大血管。约2/3在身体中线左侧，1/3在右侧。心的长轴与中线呈45度角，右房、室大局部在前，左房室大局部在后。5编辑ppt

视诊

Inspection内容：胸廓畸形

心前区隆起鸡胸、漏斗胸、脊柱畸形心尖搏动

心前区搏动方法：

受检者取仰卧位，充分坦露胸部，光线最好来自左侧，检查者站在受检者右侧，视线与胸廓同高。6编辑ppt心前区隆起心前区为心脏在前胸壁上的投影。正常人心前区与右侧相应部位对称，无异常隆起与凹陷。7编辑ppt心前区隆起8编辑ppt心前区隆起临床意义先天性心脏(法洛四联症〕、肺动脉瓣狭窄、儿童风湿性二尖瓣狭窄→右心室肥大→挤压胸廓→心前区隆起。急性心包大量积液→挤压胸廓→心前区隆起。9编辑ppt心尖搏动Apicalimpulse定义：心脏收缩时，心尖向前冲击胸壁相应部位，肋间软组织向外搏动形成。正常心尖搏动：通常可见，一般位于第5肋间，左锁中线内0.5-1.0cm，距正中线7.0-9.0cm，波动范围直径2.0-2.5cm。体胖、肺气肿或女性乳房悬垂时不易看见。10编辑ppt心尖搏动位置变化横膈位置：肥胖、妊娠、大量腹水、腹腔肿瘤→横膈抬高→心尖搏动向上外移体型瘦长、肺气肿→膈隔下移→心尖搏动向内下移纵隔位置：一侧胸膜增厚、肺不张、胸腔积液、气胸心脏增大：左心室增大→心尖搏动左下移位；右心室增大→心尖搏动向左移位体位变化：左侧卧位→心尖搏动左移；右侧卧位→心尖搏动右移11编辑ppt心尖搏动强度与范围变化心尖搏动强弱和范围与胸壁厚薄、肋间宽窄、心肌收缩力有关。〔发热↑、扩心↓、AMI↓、心包积液↓、肺气肿↓、左侧胸水、气胸↓〕负性心尖搏动(inwardimpulse)，心脏收缩时，心尖搏动内陷。见于粘连性心包炎。12编辑ppt心前区搏动胸骨左缘3-4肋间搏动：右室肥大剑突下搏动：右室肥大、腹主动脉瘤深吸气搏动增强→右室搏动；减弱→腹主动脉搏动手指由剑突下向上前方按压，搏动冲击指端→右室搏动；冲击指掌面→腹主动脉搏动心底部异常波动：肺动脉高压、肺动脉扩张→胸骨左缘第2肋间收缩期搏动主动脉弓动脉瘤、升主动脉扩张→胸骨右缘第2肋间收缩期搏动13编辑ppt触诊Palpation内容：心尖搏动及心前区异常搏动震颤心包摩檫感方法：右手全手掌、手掌尺侧、示指和中指并拢指腹触诊。注意体位、触诊压力。14编辑ppt触诊Palpation心尖搏动及心前区搏动左室肥厚→心尖区抬举性搏动〔心尖区徐缓、有力、较局限的搏动使手指尖端抬起〕震颤(thrill)定义：触诊时手掌感到的一种细小震动感，与猫喉部摸到的呼吸震颤相似，又称猫喘。机制：血液流经狭窄口径或异向流动形成湍流→瓣膜、血管壁、心腔壁振动传至胸壁所致。临床意义：为心血管器质性病变的体征，见于先心及狭窄性瓣膜病变。15编辑ppt心前区震颤的临床意义时期部位常见疾病收缩期胸骨右缘第2肋间主动脉瓣狭窄胸骨左缘第2肋间肺动脉狭窄胸骨左缘3-4肋间室间隔缺损舒张期心尖区二尖瓣狭窄连续性胸骨左缘第2肋间动脉导管未闭16编辑ppt触诊Palpation心包摩擦感(pericardiumfrictionrub)：胸骨左缘第4肋间触及收缩期和舒张期双相的粗糙摩擦感。收缩期、前倾体位、呼气末更明显。见于急性心包炎心包膜纤维素渗出期。17编辑ppt叩诊Percussion

运用叩诊法确定心界大小。心相对浊音界反映心脏的实际大小。叩诊方法：间接叩诊法叩诊顺序：先左界后右界由下而上由外向内18编辑ppt心脏相对浊音界正常成人心相对浊音界

右界(cm）肋间

左界(cm）2-3Ⅱ2-32-3Ⅲ3.5-4.53-4Ⅳ5-6Ⅴ7-9注：左锁中线距前正中线8-10cm19编辑ppt心浊音界各部组成右界肋间左界升主动脉、上腔静脉Ⅱ肺动脉段右心房Ⅲ左心耳右心房Ⅳ左心室Ⅴ左心室20编辑ppt21编辑ppt心浊音界改变临床意义心脏本身病变：左室增大→心浊音界向左下增大呈靴形心。见于主动脉瓣病变、高血压心脏病。右室增大→心浊音界向左增大为主，常见于肺心病。左右心室增大→心浊音界向两侧增大呈普大心。见于扩张型心肌病心、克山病、甲亢性心脏病。左房增大→胸骨左缘2、3肋间心浊音界增大呈梨形心。常见于二尖瓣狭窄。心包积液→心界向两侧增大且随体位改变，坐位呈三角烧瓶心，卧位心底部浊音界增宽22编辑ppt心浊音界改变临床意义心外因素：大量胸水、气胸→心界移向健侧胸膜增厚、肺不张→心界移向病侧大量腹水、腹腔巨大肿瘤→心界向左扩大23编辑ppt心脏体格检查

Physicalexaminationoftheheart视诊

inspection触诊

palpation叩诊

percussion听诊

auscultation24编辑ppt目的要求掌握第一、二心音产生机理及鉴别要点，了解第一、二心音增强、减弱及其他心音异常改变临床意义。熟悉常见心律失常〔窦性心动过速、窦性心动过缓、过早搏动、心房颤抖〕的特点。掌握第三心音与舒张期早期奔马律的产生机理、鉴别要点及临床意义。了解二尖瓣开瓣音、心音分裂等。25编辑ppt听诊

Auscultation心脏瓣膜听诊区(auscultatoryvalvearea)：二尖瓣区〔心尖区〕(mitralvalvearea)→心尖搏动最强点肺动脉瓣区(pulmonaryvalvearea)→胸骨左缘第2肋间主动脉瓣区(aorticvalvearea)→胸骨右缘第2肋间主动脉瓣第二听诊区(secondaorticvalvearea)→胸骨左缘第3肋间三尖瓣听诊区(tricuspidvalvearea)→胸骨下端左缘4、5肋间听诊顺序：二尖瓣区→肺动脉瓣区→主动脉瓣区→主动脉瓣第二听诊区→三尖瓣听诊区。26编辑ppt27编辑ppt听诊Auscultation听诊内容：心率、心律、心音、额外心音、杂音、心包摩擦音。心率(heartrate)：每分钟心搏次数。正常范围60-100次/分。成人超过100次/分，婴幼儿超过150次/分→心动过速；低于60次/分→心动过缓。心律(cardiacrhythm)：心脏跳动节律，正常人节律规整。局部青年人窦性心律不齐，吸气时心率增快，呼气时心率减慢。

28编辑ppt窦性心律29编辑ppt心律失常常见心律失常有：期前收缩(permaturebeat)和心房颤抖(atrialfibrillation)。期前收缩：指在规那么心律根底上，突然提前出现一次心跳，其后有一较长间歇。<6次/分为偶发，≥6次/分为频发。每次窦性搏动后出现一次期前收缩为二联律(bigeminalbeats);每两次窦性搏动后出现一次期前收缩为三联律(trigeminalbeats)。房颤：心律绝对不齐、第一心音强弱不等及脉搏短绌(pulsedeficit)。常见于二尖瓣狭窄、冠心病、甲状腺功能亢进症。30编辑ppt听诊Auscultation心音(cardiacsound)：S1：标志心室收缩开始。①二、三尖瓣突然关闭、瓣叶紧张，心室收缩而致②半月瓣开放③心室收缩④血流冲入大血管S2：标志心室舒张开始。①主动脉瓣，肺动脉瓣突然关闭②二、三尖瓣开放③心室舒张

S3：舒张早期心房血液注入心室，引起室壁振动

S4：心房收缩时使房室瓣及其相关结构突然振动，病理状态下能听到/media/index.html31编辑pptS1和S2听诊特点S1音调低、强度响、历时长、与心搏同时出现、心尖部最响S2音调高、强度较S1弱，历时短、心底部最响32编辑ppt心音改变临床意义1、心音强度改变：主要受心肌收缩力、心室充盈、瓣膜位置上下、结构、活动性等影响。S1强度改变：S1增强：常见于二狭、心动过速、心肌收缩力增强等。S1减弱：二尖瓣、主动脉瓣关闭不全、心肌炎、心肌病、心梗、心衰等。S1强弱不等：房颤、完全性房室传导阻滞。S2强度改变：主要受循环阻力、半月瓣影响。S2增强：主动脉压、肺动脉压增高，见于高血压、动脉粥样硬化、肺心病、先心等。S2减弱：主动脉或肺动脉狭窄、低血压。33编辑ppt心音改变临床意义2、性质改变：S1和S2相似，形成单音律〔钟摆律、胎心律〕，提示心肌严重病变如大面积心梗、严重心肌炎等。3、心音分裂(splittingofheartsound)：S1和S2的两个主要成分间的间距延长〔超过0.03s)，导致听诊时闻及其分裂为两个声音。S1分裂见于心室电或机械活动延迟〔RBBB、肺动脉高压〕，不受呼吸影响。S2分裂较常见，包括生理性分裂、通常分裂、固定分裂及反常分裂。34编辑ppt第二心音分裂生理性分裂(physiologicsplitting)：深吸气时右心血液回流较多，右室排空时间长，肺动脉瓣关闭进一步延迟引起。青少年常见，在胸骨左缘第二、三肋最易听到。通常分裂(normalsplitting)：完全性右束支传导阻滞、肺动脉瓣狭窄、二尖瓣狭窄→右室排血延长，肺动脉瓣关闭明显延迟；二尖瓣关闭不全、室间隔缺损→左室射血时间缩短，主动脉瓣关闭提前。35编辑ppt第二心音分裂固定分裂(fixedsplitting)：S2分裂不受呼吸影响，与自左房向右房分流有关，见于房间隔缺损。反常分裂(paradoxicalsplitting)：主动脉瓣关闭迟于肺动脉瓣，吸气时分裂变窄，呼气时分裂变宽。见于完全性左束支传导阻滞、主动脉瓣狭窄等。36编辑ppt额外心音(extracardiacsound)定义：正常心音之外听到的附加音。分类：舒张期额外心音：奔马律、开瓣音、心包叩击音、肿瘤扑落音收缩期额外心音医源性额外心音：置瓣术后、安装人工起搏器后37编辑ppt舒张期额外心音奔马律(galloprhythm)：在S2之后出现的响亮额外心音，心率快时与S1和S2组成类似马奔跑的声音。舒张早期奔马律：最常见，为病理性S3，又称室性奔马律。左侧卧位用钟型听诊头在心尖部听诊最清楚。是舒张早期血液极快的充盈到扩大的心室引起室壁的振动或振动房室瓣所产生的声音。见于严重的心肌损害、左心衰竭、AMI、心肌病等。与生理性S3区别在于健康儿童和青少年，心率不快时发现。38编辑ppt舒张期额外心音舒张晚期奔马律：又称房性奔马律或S4奔马律。左侧卧位在左室搏动最强处听诊最清楚。是由于心室舒张末压增高或顺应性减退，心房加强收缩所产生的异常心房音。见于高心、肥厚型心肌病、主动脉狭窄、冠心病等。重叠型奔马律：为舒张早期和晚期奔马律重叠出现引起。39编辑ppt舒张期额外心音

二尖瓣开放拍击音(openingsnap):机制：舒张早期血液自左房快速经过狭窄的二尖瓣口流入左室，弹性尚好的二尖瓣迅速开放到一定程度突然停止，引起瓣叶张帆式振动，产生拍击样声音。听诊特点：部位在心尖部及其内侧；第二心音后(0.07s)清脆、短促，呈拍击样呼气时增强。临床意义：提示瓣膜弹性和活动性较好，常作为二尖瓣别离术适应证的参考条件。

40编辑ppt

心包叩击音(pericardialknock)：见于缩窄性心包炎，心包增厚粘连，在S2后约0.1s，较响的短促声音。肿瘤扑落音(tumorplop)：机制：带蒂的心房粘液瘤在左室舒张时随血流进入左室，冲击二尖瓣叶，由于瘤蒂突然紧张而产生振动，称为肿瘤扑落音。听诊特点：在心尖部及胸骨左缘3、4肋间，S2后较开瓣音出现晚，与开瓣音相似，音调不及开瓣音响，常随体位改变而变化。舒张期额外心音41编辑ppt收缩期额外心音收缩早期喷射音(earlysystolicejectionsound)：即收缩早期喀喇音，是由于心室收缩射血时扩大的肺动脉或主动脉突然扩张振动，或在主动脉或肺动脉阻力增高时半月瓣用力开放，或者是狭窄的半月瓣开放过程中突然受限振动所致。肺动脉收缩喷射音：见于肺动脉高压、原发性肺动脉扩张等。在胸骨左缘二、三肋最响，呼气时明显，吸气时几乎听不到，不向心尖部传导。主动脉收缩喷射音：见于高血压、主动脉瓣狭窄等。在胸骨右缘第二、三肋间最响，可以传响心尖部，不受呼吸及体位的影响。

42编辑ppt收缩期额外心音收缩中、晚期喷射音〔middleandlatesystolicclick〕：多位于心尖部、胸骨下段，见于乳头肌功能失常以及各种原因的二尖瓣脱垂等，可同时伴有收缩晚期杂音。收缩中晚期喷射音合并收缩期杂音称为二尖瓣脱垂综合征。43编辑ppt心脏体格检查

Physicalexaminationoftheheart视诊

inspection触诊

palpation叩诊

percussion听诊

auscultation44编辑ppt目的要求掌握心脏杂音产生机理、听诊要点。掌握各种杂音的临床意义，准确地判别收缩期杂音与舒张期杂音。45编辑ppt心脏杂音(cardiacmurmur)指在心音与额外心音之外，在心脏收缩或舒张过程中出现的异常声音。杂音产生机理：由于某些原因造成血液在心脏和大血管中流动过程中发生激流和旋涡冲击室壁、瓣膜或血管壁振动产生。常见原因：①血流速度加快〔贫血、甲亢〕；②瓣膜口狭窄；③瓣膜关闭不全；④心腔或大血管之间异常通道⑤断裂的腱索和破碎、翻转或有赘生物附着的瓣膜在血流中振动。46编辑ppt47编辑ppt心脏杂音听诊要点：最响部位(location)和传导(transmission)：多数情况下杂音最响部位提示该瓣膜病变。二尖瓣狭窄心尖区隆隆样杂音，不传导；主动脉狭窄杂音传向颈部；二尖瓣关闭不全杂音向左腋下传导。时期(timing)：收缩期、舒张期、连续性和双期杂音。通常舒张期和连续性杂音为器质性病变，收缩期杂音可能为器质性和功能性。48编辑ppt心脏杂音听诊要点：性质(quality)：柔和、粗糙、吹风样、隆隆样、机器样、喷射样、叹气样等。功能性杂音较柔和，器质性杂音较粗糙。强度(intensity)和形态：强度采用Levine6级分级法，主要指收缩期杂音。杂音形态是指在心动周期中杂音强度的变化规律，用心音图记录，构成一定的形态。有递增型、递减型、递增递减型、连续型、一贯型。体位、呼吸和运动对杂音的影响：左侧卧位→二狭隆隆样杂音↑；前倾坐位→主动脉关闭不全叹气样杂音↑；Valsalva→肥厚型梗阻性心肌病杂音↑。49编辑ppt心脏杂音杂音形态是指在心动周期中杂音强度的变化规律，用心音图记录，构成一定的形态。有①递增型，如二狭②递减型，如主闭③递增递减型，如主狭④连续型，如动脉导管未闭⑤一贯型，如二闭

50编辑ppt杂音强度分级级别响度听诊特点震颤1最轻仔细听无2轻度较易听到无3中度明显无/有4响亮响亮有5很响很响、四周、背部传导明显6最响震耳、离开胸壁可听到强烈杂音记录方法：收缩期3/6级杂音51编辑ppt杂音的临床意义产生杂音的心脏部位有无器质性病变器质性杂音功能性杂音生理性血流动力学改变相对性杂音的临床意义生理性病理性52编辑ppt杂音的临床意义杂音的听取对心血管病的诊断和鉴别诊断有重要价值，但杂音与心脏病不一致。应注意区分生理性杂音和器质性杂音。生理性杂音多见于收缩期。二者鉴别如下：生理性杂音：性质柔和、2/6及以下，持续时间短、较局限〔肺动脉瓣区或心尖区〕。器质性杂音：较粗糙、3/6及以上，持续时间长，可传导〔局限〕。53编辑ppt杂音的临床意义

心脏瓣膜或结构改变对心室收缩期和舒张期的影响判定杂音时期54编辑ppt杂音的临床意义二尖瓣区：收缩期：功能性：发热、运动、贫血、甲亢等有心脏病理意义功能性：左心增大引起相对二尖瓣关闭不全，如高心、冠心、扩心、贫血心等器质性：风心二闭、二尖瓣脱垂综合征等。舒张期：器质性：风心二狭相对性：较重主动脉关闭不全，相对二狭→AustinFlint杂音55编辑ppt杂音的临床意义主动脉瓣区：收缩期：器质性：主狭。喷射性、响亮、粗糙、向颈部传导、震颤、A2减弱。功能性：高血压、主动脉硬化。杂音柔和、A2亢进。舒张期：见于主闭。叹气样杂音。56编辑ppt杂音的临床意义肺动脉瓣区收缩期功能性：器质性：肺狭。喷射性、响亮、粗糙、震颤、P2减弱。舒张期：Graham－Steell杂音。二狭肺动脉高压、扩张、相对关闭不全所致。57编辑ppt杂音的临床意义连续性杂音：常见于先心动脉导管未闭。杂音粗糙、响亮机器样、持续。心包摩擦音：见于心包炎。杂音粗糙、出现收缩和舒张期，于呼吸无关。58编辑ppt血管检查掌握动脉血压的测定方法，了解其正常值及异常改变的临床意义。熟悉血管检查的方法，血管体征及临床意义。脉搏血压血管杂音周围血管征59编辑ppt脉搏检查脉率：年龄、性别、运动、情绪脉律：反映心脏节律强弱：心输出量、脉压差、外周血管阻力紧张度和动脉壁状态脉波：升支、波峰和降支方法：触诊浅表动脉，如桡动脉〔颈动脉、股动脉、足背动脉等〕，以食指、中指和环指指腹平放桡动脉搏动处，两侧比照。60编辑ppt脉波改变水冲脉(waterhammerpulse)：脉搏骤起骤落。脉压增大所致，见于主动脉瓣关闭不全、甲亢、先心动脉导管未闭、严重贫血。交替脉(pulsealternans)：节律规那么而强弱交替。左室收缩力强弱交替所致，为左室衰竭的重要体征。奇脉(paradoxicalpulae)：吸气时脉搏减弱或不能扪及。见于心脏压塞、心包缩窄。脉搏消失，见于严重休克、多发性大动脉炎。61编辑ppt脉搏短绌(pulsedeficit)：指脉率少于心率，主要见于心房颤抖。脱落脉(droppedpulse):Ⅲ度房室传导阻滞时，心房的冲动不能下传心室，使心搏出现脱漏，脉搏亦相应脱落，脉律不规那么。62编辑ppt血压(bloodpressure)测量方法；直接测量法：间接测量法：袖带加压法，以血压计测量。操作规程被检者半小时禁烟、安静休息5-10分钟坐位或仰卧位右上肢肘部于心脏同一水平气袖松紧适宜听诊器胸件置于肱动脉搏动处充气后缓慢放气柯氏第一相音为收缩压，第五相音为舒张压测量2次63编辑ppt血压标准高血压水平和分类（2005）类别收缩压(mmHg)舒张压(mmHg)正常血压<120

<80正常高值

130-139

85-89

高血压1级高血压≥140140-159

≥9090-992级高血压3级高血压160-179

≥180

100-109≥110单纯收缩期高血压≥140＜9064编辑ppt血压变动临床意义高血压：采用标准测量法，至少三次非同日血压值到达或超过140/90mmHg。低血压：血压低于90/60-50mmHg。见于休克、心肌梗死等多发大动脉炎、先天动脉畸形双侧上肢血压差异大于10mmHg。主动脉缩窄、胸腹主动脉炎下肢血压低于上肢血压达20-40mmHg。脉压增大>40mmHg，甲亢、主动脉瓣关闭不全等；脉压缩小<30mmHg，主动脉瓣狭窄、心包积液、严重心衰。65编辑ppt动态血压监测〔ABPM)

ambulatorybloodpressuremonitoring血压监测白昼时间：6AM-10AM，10PM-6AM参照标准：24小时平均血压值＜130/80mmHg白昼均值＜135/85mmHg夜间＜125/75mmHg白昼血压两顶峰：8AM-10AM，4PM-6PM，夜间血压较白天下降>10%66编辑ppt三、血管杂音及周围血管征静脉杂音：右侧颈静脉、肝硬化腹壁静脉曲张动脉杂音：甲亢、多发性大动脉炎狭窄部、肾动脉狭窄、动静脉瘘周围血管征：脉压增大，见于主动脉瓣重度关闭不全、甲亢、严重贫血枪击音(pistolshotsound)：股动脉，轻放听件，与心跳一致的短促如射枪音Duroziez双重杂音：股动脉，加压听件，双期吹风样杂音毛细血管搏动征(capillarypulsation)：指甲末端、口唇，轻压至发白，红、白交替现象67编辑ppt疾病病症和体征循环系统常见68编辑ppt二尖瓣狭窄[病症]1.呼吸困难：劳力性呼吸困难，夜间阵发性呼吸困难，端坐呼吸2.咯血：大咯血，粉红色泡沫样痰3.咳嗽：[体征]1.视：二尖瓣面容，心尖搏动左移2.触：心尖部舒张期震颤3.叩：梨形心4.听：S1亢进，P2亢进、分裂，开瓣音二狭杂音：心尖部局限性舒张中晚期低调隆隆样递增杂音，左侧位清晰Graham-Steell杂音：肺瓣区递减、柔和、吹风样杂音出现房颤：心音强弱不等，心律绝对不齐，脉搏短绌69编辑ppt二尖瓣关闭不全[病症]慢性病变者可有乏力、心悸、劳力性呼吸困难，晚期表现为左心衰竭。[体征]1.视：心尖搏动左下移位2.触：抬举样心尖搏动，重度关闭不全者可扪及收缩期震颤3.叩：心界向左下扩大4.听：S1减弱；可闻及>3/6级全收缩期高调吹风样一贯型粗糙杂音，向左腋下和左肩胛下传导70编辑ppt主动脉瓣狭窄[病症]1.头晕、晕厥或心绞痛2.呼吸困难：劳力性呼吸困难，夜间阵发性呼吸困难，端坐呼吸[体征]1.视：心尖搏动增强，向左下移位2.触：抬举样心尖搏动，胸骨右缘第2肋间可扪及收缩期震颤3.叩：心界正常或向左下扩大4.听：主动脉瓣区第2心音减弱，可有反常分裂，心尖区有时闻及S4。主动脉瓣听诊区可闻及>3/6级全收缩期吹风样粗糙、响亮菱形杂音，向颈部传导5.血管检查：迟脉71编辑ppt主动脉瓣关闭不全[病症]心