2023糖尿病的分类诊断

2023糖尿病的分类诊断：1型糖尿病1ADA标准

推荐

使用检测胰岛素、谷氨酸脱竣酶(GAD)、胰岛抗原2或锌转

运体8自身抗体的筛查检验进行症状前1型糖尿病的筛查目前是

研究性背景中的推荐方案，或可被视为1型糖尿病先证者一级亲

属的一种选择。

多种胰岛自身抗体的产生和持续存在是临床糖尿病的一个

风险因素，可作为干预2期1型糖尿病临床检验或筛查的指征。

免疫介导的糖尿病

这种形式以前被称为“胰岛素依赖型糖尿病”或“幼年型

糖尿病”，占糖尿病的5-10%,是由于胰腺B细胞的细胞介导的

自身免疫破坏所致。

自身免疫标记物包括：

胰岛细胞自身抗体；

抗GAD(谷氨酸脱竣酶，GAD65)自身抗体

胰岛素自身抗体

胰岛抗原2(IA-2)和IA-2B酪氨酸磷酸酶自身抗体

锌转运体8自身抗体。

正在进行大量的临床研究以检测在具有胰岛自身免疫证据

的患者中预防1型糖尿病的各种方法(www.clinicaltrials.gov

和www.trialnet.org/our-research/prevention-studies)。1

型糖尿病的1期定义为存在两种或多种此类自身免疫标志物(表

Do该病与HLA有很强的关联性与DQB1和DRB1单倍型有关联，

一些研究已采用遗传筛查来确定高危人群。这些基因中的特定等

位基因可以是诱发性的或保护性的。

FPG,空腹血糖；IFG,空腹血糖受损；IGT,葡萄糖耐量异

常;2-hPG,2-h血糖

B细胞的破坏率差异很大，在某些个体中很快(特别是但不

仅限于婴儿和儿童)，而在其他个体中较慢(主要但不仅限于成

人)。

儿童和青少年通常以DKA作为本病的首发表现，在过去20

年中，美国的发病率急剧上升。其他人有中度空腹高血糖，可迅

速转变为重度高血糖和/或感染或其他应激的DKAo

部分成年人可保留足够的B细胞功能，而多年不出现DKA；

这样的个体可能在几个月或几年内具有胰岛素需求的缓解或降

低，但最终变得依赖胰岛素生存并且处于DKA的风险中。在疾病

的晚期，胰岛素分泌很少或没有，表现为血浆C肽水平低或检测

不到。

免疫介导性糖尿病是儿童和青少年最常见的糖尿病形式，但

也可发生在任何年龄，甚至是70-90岁。

2022-2023版ADA的更新并未加入更多关于成人1型糖尿病

诊断的信息，只有上面蓝字的部分文字；而在后续药物治疗章节，

大幅更新了关于1型糖尿治疗的信息；这里引用ADA/EASD共识

中的成人1型糖尿病检查流程作为补充

1.没有单一临床特征单独证实1型糖尿病。最具鉴别性的

特征是

诊断时年龄较小(〈35岁)，

表现时为低BMI(<25kg/m2)、

非故意体重减轻、

酮症酸中毒

葡萄糖>20mmol/1(>360mg/dl)也具有信息性。

与1型糖尿病经典相关的其他特征，如非酸中毒的酮症、渗

透性(osmotic)症状、家族史或自身免疫性疾病史，是弱判别

因素。

2.GAD应为测定的首选抗体，如果结果为阴性，则随后应

检测胰岛酪氨酸磷酸酶2(IA2)和/或锌转运体8(ZNT8)(如果

可进行这些检测)。对于35岁以下且无2型糖尿病或单基因糖尿

病临床特征的诊断患者，阴性结果不会改变1型糖尿病的诊断，

因为5-10%的1型糖尿病患者没有抗体。

3.单基因糖尿病是指存在以下一种或多种特征：

诊断时HbAlc<58mmol/mol(7.5%),

父母一方患有糖尿病，

特定单基因原因的特征(如肾囊肿、部分脂肪营养不良、母

系遗传性耳聋、无肥胖时严重的胰岛素抵抗)，以及

单基因糖尿病预测模型概率>5%o

4.C肽试验仅适用于接受胰岛素治疗的人。进食后5小时

内的随机样本(伴有葡萄糖)可代替正式的C肽刺激试验进行分类。

如果结果2600pmol/1,则测试环境无关紧要。如果结果<600

pmol/1,同时血糖<4mmol/1(<72mg/dl),或者该患者可能一

直在空腹，则考虑重复检测。结果显示极低水平(<80pmol/1)

时无需重复。如果患者接受胰岛素治疗，则必须在胰岛素停用前

检测C肽，以排除严重的胰岛素缺乏症。请勿在高血糖急症发生

后2周内检测C肽。

5.2型糖尿病的特征包括BMI增加(三25kg/m2).无体重

减轻、无酮症酸中毒和不太明显的高血糖。较少鉴别价值的特征

包括非白人、家族史、就诊前症状持续时间更长且严重性更轻、

代谢综合征特征以及无自身免疫家族史。

6.如果基因检测未证实为单基因糖尿病，则分类不明确，

应作出治疗的临床决定。

7.老年人应强烈考虑2型糖尿病。在某些情况下，检查胰

腺或其他类型的糖尿病可能是适当的。

8.未接受胰岛素治疗的可能患有1型糖尿病的患者将需要

仔细监测和教育，以便在发生血糖恶化时可迅速开始使用胰岛

素。

9.C-肽值200-600pmol/1通常与1型糖尿病或M0DY一

致，但也可能发生在接受胰岛素治疗的2型糖尿病患者中，尤其

是在BMI正常或低或持续时间长的患者中。

B细胞的自身免疫性破坏有多种遗传因素，也与定义尚不明

确的环境因素有关。尽管患者在出现1型糖尿病时通常并不肥胖，

但肥胖在普通人群中日益常见；因此，肥胖不应排除1型糖尿病

的检测肥胖不应排除1型糖尿病。

1型糖尿病患者也易患其他自身免疫性疾病，如：桥本甲状

腺炎、Graves病、乳糜泻/celiacdisease、Addison病、白瘢

风、自身免疫性肝炎、重症肌无力、恶性贫血。

1型糖尿病可能与单基因多腺体自身免疫综合征有关，包

括：

免疫调节障碍-多内分泌腺病-肠病和X连锁（IPEX）综合征，

这是一种由叉头盒蛋白3（F0XP3）基因突变引起的早发性全身性

自身免疫遗传疾病，

另一种由自身免疫调节因子（AIRE）基因突变引起。

如名称所示，这些疾病与其他自身免疫性疾病和风湿病有关。

1型糖尿病患者也易患其他自身免疫性疾病

引入免疫治疗（特别是检查点抑制剂）进行癌症治疗导致了

意外的不良事件，包括免疫系统激活引发自身免疫性疾病。可发

生1型糖尿病暴发性发生，伴DKA和低水平或检测不到的C肽（作

为内源性B细胞功能的标志物）。

这些患者中只有不到一半的人具有1型糖尿病中可见的自身

抗体，支持其他病理生物学。这种免疫相关的不良事件发生在仅

不到1%接受检查点抑制剂治疗的患者中，但最常见的是单独或与

其他检查点抑制剂联合使用阻断程序性细胞死亡蛋白1/程序性

细胞死亡配体1途径的药物时。到目前为止，大多数与免疫检查

点抑制剂相关的1型糖尿病病例发生在高危HLA-DR4患者中（76%

的患者中存在），而其他高危HLA等位基因并不比普通人群中更

常见；无法通过家族史或自身抗体预测风险，因此所有使用这些

药物的医疗机构都应注意这种不良作用，并对患者进行适当的教

育。

特发性1型糖尿病

某些类型的1型糖尿病没有已知病因。这些患者有永久性胰

岛素缺乏/insulinopenia,易患DKA,但无B细胞自身免疫的证

据。然而，只有少数1型糖尿病患者属于这一类。具有非洲或亚

洲血统的自身抗体阴性1型糖尿病的个体可能患有发作性DKA,

并在发作之间表现出不同程度的胰岛素缺乏（可能为酮症倾向型

糖尿病）。这种类型的糖尿病是强遗传性的，与HLA无关。受影

响患者对胰岛素替代治疗的绝对需求可能是间歇性的。在这种罕

见的临床情况下，需要进一步研究以确定B细胞破坏的原因。

1型糖尿病风险筛查

1型糖尿病的发病率和患病率不断增高。1型糖尿病患者通

常表现为糖尿病急性症状和血糖水平显著升高，40-60%被诊断为

危及生命的DKA。多项研究表明，检测1型糖尿病患者亲属的胰

岛自身抗体或来自一般人群的儿童能有效地鉴别出那些会发展

成1型糖尿病的人。一项研究报告了来自芬兰、德国和美国的三

个儿童队列中从血清转化为自身抗体阳性时起进展为1型糖尿病

的风险。在585名发展为两种以上自身抗体的儿童中，近70%在

10年内发展为1型糖尿病，84%在15年内。这些发现意义重大，

因为德国组是从1型糖尿病父母的后代中招募的，而芬兰和美国

组是从普通人群中招募的。值得注意的是，所有三组的结果都是

相同的，表明在“散发性”和家族性1型糖尿病病例中，导致临

床疾病的事件序列相同。实际上，1型糖尿病的风险随着检测到

的相关自身抗体数量的增加而增加。在年轻糖尿病环境决定因素

研究中，363名受试者中有21%在3岁时出现至少一种自身抗体

的1型糖尿病。这种检测，结合糖尿病症状教育和密切随访，已

显示能够实现早期诊断和预防DKAo

虽然由于缺乏经批准的治疗干预措施，目前不建议对无症状

低风险个体进行广泛的临床筛查，但在欧洲和美国有几种创新的

研究筛查计划。应鼓励参与，以加快为普通人群和1型糖尿病患

者亲属制定循证临床指南。对于检测呈阳性的个体，应告知其发

生糖尿病的风险、糖尿病症状和DKA预防。目前正在进行大量的

临床研究，以检测在有自身免疫证据的患者中预防和治疗2