内科肠结核腹膜炎

2023/12/291肠结核

intestinaltuberculosis2023/12/292概述是结核分枝杆菌侵犯肠道引起的慢性特异性感染，过去在我国比较常见。随着人民生活水平的提高、卫生保健事业的发展，结核患病率下降，本病已逐渐减少。近年来发病率有所回升，故在临床上对本病仍须提高警惕。2023/12/293病因和发病机制肠结核主要由人型分枝杆菌引起，少数地区有因饮用未经消毒的带菌牛奶或乳制品而发生牛型分支杆菌肠结核。传播途径：

1、经口感染是主要途径，患者多有开放性肠结核或喉结核，因经常咽下含结核分枝杆菌的痰液，引起本病。经常和开放性肺结核患者共餐，忽视餐具消毒隔离，也可被感染。结核杆菌进入肠道后，多在回盲部引起结核病变，与下列因素有关：一是含分枝杆菌的肠内容物在回盲部停留较久；二是结核分枝杆菌易侵犯淋巴组织，而回盲部有丰富的淋巴组织，因此成为肠结核的好发部位。

2、部分病人由于血行播散，见于粟粒性结核；或由腹腔内结核病灶如女性生殖器结核直接蔓延引起。

发病机制结核病的发病是人体和结核分枝杆菌相互作用的结果。经上述途径而获得感染仅是致病的条件，只有当侵入的结核杆菌数量较多、毒力较大，并有人体免疫力低下、肠功能紊乱引起局部抵抗力削弱时，才会发病。2023/12/295病理2023/12/296病理肠结核主要位于回盲部，其次部位以此为升结肠、空肠、横结肠、降结肠、阑尾、十二指肠和乙状结肠等处，少数见于直肠。偶见胃结核、食管结核。人体对结核分枝杆菌的免疫力与过敏反应程度影响本病的病理性质。当人体的过敏反应强，病变以炎症渗出性为主；当感染毒量多、毒力大，可发生干酪样坏死，形成溃疡，成为溃疡型结核。当患者机体免疫状况良好，感染较轻，则表现为肉芽组织增生和纤维化，成为增生性肠结核。兼有两种病变者，称为混合型或溃疡增生型肠结核。病理溃疡型肠结核：肠壁的淋巴组织呈充血、水肿及炎症渗出性病变，进一步发展为干酪坏死，形成溃疡，溃疡边缘不规则，深浅不一，可深达肌层或浆膜层，并累及周围腹膜或邻近肠系膜淋巴结。因溃疡基底多有闭塞性动脉内膜炎，大出血机会少；因病变肠段与周围组织紧密粘连，一般不发生急性穿孔，偶有慢性穿孔—包裹性脓肿、肠瘘；在病变修复过程中，瘢痕狭窄、粘连—梗阻；

2023/12/298病理增殖型肠结核：病变多局限于回盲部有大量结核肉芽肿及纤维组织增生，可见瘤样肿块肠梗阻常见混合型2023/12/299临床表现腹痛：多位于右下腹，可牵涉上腹及脐周，由牵涉痛引起隐痛或钝痛肠梗阻—绞痛、腹胀、肠鸣音亢进、肠型、蠕动波腹泻与便秘：腹泻是溃疡型肠结核的主要症状，可间有便秘糊状便，可有黏液、脓液，便血极少增殖型肠结核以便秘为主2023/12/2910临床表现腹部肿块：主要见于增殖型肠结核溃疡型肠结核有局限性腹膜炎时全身症状：中毒症状发热伴盗汗，倦怠、消瘦、贫血肠外结核症状(肺结核）并发症：以肠梗阻多见，偶有急性穿孔，肠出血较少见2023/12/2911实验室和其他检查常规检查：PPD（强阳性）、ESR升高结核感染T细胞斑点试验（T-SPOT）具有较高敏感性和特异性，且不受机体免疫状态的影响。X线检查：溃疡型—X线钡影跳跃征像—病变肠段排空快—病变上下肠段充盈良好

增殖型—可有充盈缺损结肠镜：对本病有诊断价值：回盲部，粘膜充血、水肿，溃疡形成（常呈环形、边缘呈鼠咬状），大小及形态各异的炎症息肉，肠腔变窄等。活检如能找到干酪样坏死性肉芽肿具确诊意义。2023/12/2912诊断和鉴别诊断诊断：

1、中青年有肠外结核，如：肺结核

2、有腹痛、腹泻、右下腹压痛

3、X线检查有跳跃征，肠腔狭窄

4、结肠镜检查：回盲部溃疡，肠腔狭窄。病理可见：干酪样坏死性肉芽肿或结核分枝杆菌；

5、结核菌素实验：强阳性2023/12/2913诊断和鉴别诊断右侧结肠癌结肠镜+活检Crohn病：X线及肠镜与肠结核相似

1、无肠外结核证据

2、病程更长，有缓解和反复趋势

3、以回肠末端受累常见，节段性

4、瘘管多见

5、抗结核治疗无效

2023/12/2914诊断和鉴别诊断溃疡性肠结核与溃疡性结肠炎

1、溃疡性肠结核以右侧结肠为主；溃疡性结肠炎以左侧结肠为主。

2、两者ESR均可增快；溃疡性肠结核PPD试验强阳性，有结核中毒症状；溃疡性结肠炎一般不会出现便秘。2023/12/2915治疗原则：早期、联合、足量、全程休息与营养抗结核药物：肝功损害对症治疗手术治疗：完全性肠梗阻；急性肠穿孔；大量肠出血。2023/12/2916结核性腹膜炎

tuberculousperitonitis2023/12/2917由结核杆菌引起的慢性弥漫性腹膜感染青壮年发病多见女性多见症状多不典型，诊断较困难常合并腹腔内脏结核概述2023/12/2918病因和发病机制感染途径以直接蔓延为主，如肠结核，肠系膜淋巴结结核或泌尿生殖系统结核破溃。少数为血行播散2023/12/2919病理渗出型：

腹膜充血、水肿、渗出—腹水呈草黄色或血性可见无数黄白或灰白色细小结核结节。粘连型：

最常见，纤维增生，肠袢相互粘连—梗阻、包块干酪型：

本症的重型，以干酪样坏死为主，并发症常见，结核性脓肿2023/12/2920临床表现多数起病缓慢，症状轻；少数急起，急性腹痛和急性高热全身症状：发热、盗汗、消瘦贫血干酪型和渗出型可有高热腹痛：持续性隐痛，多位于脐周或全腹急性腹痛见于梗阻、穿孔或干酪破溃引起急性腹膜炎2023/12/2921临床表现腹胀与腹水：移动性浊音—腹水＞1000ml腹壁柔韧感：腹膜受到慢性炎症刺激所致。粘连型结核性腹膜炎多见。腹部肿块：见于粘连型或干酪型、由增厚的大网膜、肿大的肠系膜淋巴结、粘连的肠曲或干酪样坏死物积聚而成—多位于中下腹2023/12/2922临床表现其他：腹泻常见梗阻肝肿大：营养不良性脂肪肝或肝结核2023/12/2923实验室及其他检查常规检查：白细胞正常或偏高、贫血、ESR升高

PPD强阳性，粟粒型结核或重症病人可呈阴性。腹水检查：渗出液-多浑浊、比重高于1.018、能自凝、蛋白定量大于30g/L、常低于血糖水平细胞计数：单个核细胞为主腹水生化：ADA（腺苷脱氨酶）升高，提示结核性腹膜炎；细菌学检查：阳性率不高细胞学检查：排除癌性腹腔积液2023/12/2924实验室及其他检查X线检查：腹部平片—钙化的肠系膜淋巴结结核钡餐：肠粘连、肠结核、肠瘘、腹腔镜检查：适用于渗出型，广泛粘连禁忌2023/12/2925诊断诊断依据：

1、青壮年，不明原因发热两周以上，伴腹痛、腹胀、腹水；

2、有结核病史或结核病灶，或有结核密切接触史；

3、腹壁柔韧感，有腹水或可触及肿块；

4、腹水为渗出液，一般细菌（–），癌细胞（–）

5、X线钡餐有肠粘连等

6、PPD强阳性2023/12/2926鉴别诊断以急腹痛为主要表现者消化性溃疡、阑尾炎、胰腺炎、慢性胆囊炎、慢性盆腔炎以腹水为主要表现者

1、腹腔恶性肿瘤如肝癌、卵巢癌、胃癌

2、肝硬化腹水合并结核性腹膜炎

3、结缔组织病以腹块为主要表现者胃癌、肝癌、结肠癌、卵巢癌以发热为主要表现者伤寒、肿瘤、结缔组织病

2023/12/2927治疗抗结核化疗药物：异烟肼、利福平、吡嗪