急性白血病患者的护理查房课件

急性白血病患者的护理查房此ppt下载后可自行编辑病情介绍病情介绍病情介绍7床，张XX，男，36岁，主要诊断：1、急性非淋巴细胞白血病M2b；2、重症肺炎。既往史：2012年12月因“重症肺炎”我院住院治疗。病情介绍患者以2013年6月21日入院，主诉：间断发热、咳嗽10天。患者10天前无明显诱因出现咽喉部疼痛，发热，测体温为38℃左右，干咳，到当地社区医院就诊，抗感染治疗3天后未发热，仍有间断咳嗽，今日由于受凉后再次出现鼻塞，发热，同时有右下胸部疼痛，呼吸时明显，速来我院以“肺部感染”收入呼吸内科。入院血常规：WBC(白细胞总数)↑23.91*10E9/L；RBC(红细胞总数)↓3.58*10E12/L；HGB(血红蛋白)↓100g/l；PLT(血小板总数)↓33*10E9/L；于6月26日转入我科治疗。辅助检查：肺部CT提示：1.肺大泡；两肺感染性病变。于2013.06.27行骨髓穿刺术。2013.06.28：血常规：WBC37.17×10E9/L，Hb92g/L，Plt31×10E9/L给予化疗具体方案：柔红霉素60mgd1-3，阿糖胞苷300mgd1-7。同时注意护肝、护胃、水化、碱化、止吐等对症支持治疗。起病来，患者精神、食欲、睡眠差，体力下降，体重无明显减轻。大小便正常，可以在床上活动，在他人帮助下下床活动，患者和家属现在均能积极配合治疗。急性白血病相关知识概念概念：急性白血病为骨髓中异常原始细胞（白血病细胞）大量急剧增生并浸润各种器官、组织，正常造血受抑制，导致贫血、感染发热、出血和肝、脾、淋巴结肿大等表现。分类急性白血病分为急性淋巴细胞白血病和急性非淋巴细胞白血病急性淋巴细胞白血病分型：L1型：原始和淋巴细胞，以小细胞为主（直径≤12μm）胞浆较少L2型：原始和幼淋巴细胞，以大细胞为主（直径＞12μm）L3型：原始和幼淋巴细胞，以大细胞为主，大小较一致，细胞内有明显空泡，泡浆嗜碱性急性髓系白血病（急非淋）M0急性髓细胞白血病微分化型M1急性粒细胞白血病未分化型M2急性粒细胞白血病部分分化型M3急性早幼粒细胞白血病M4急性粒-单核细胞白血病M5急性单核细胞白血病M6红白血病M7急性巨核细胞白血病病因病毒：已肯定T细胞白血病由人类T淋巴细胞病毒引起放射：可使骨髓抑制机体免疫力缺陷，染色体发生断裂、畸变和重组等改变化学：苯及其衍生物、氯霉素、保泰松、烷化剂等可导致白血病遗传：单卵双生若一方患病，另一方发病率可达20%临床表现1、贫血：常为首发症状，成进行性的发展。半数病人就诊时已有中度的贫血2、发热：发热为常见症状，最常见的致病菌为格兰阴性杆菌，（如铜绿单胞菌、肺炎杆菌、金黄色葡萄球菌、大肠杆菌等），疾病后期常伴有真菌感染。感染主要原因是由于成熟粒细胞缺乏，其次是人体免疫力降低。病人免疫功能缺陷后也可引起病毒感染，如单纯疱疹、带状疱疹等。3、出血：大量白血病细胞在血管中淤滞及浸润、血小板减少，以及感染是出血的主要原因。临床表现4、常伴有器官和组织浸润的表现①淋巴结和肝脾肿大②骨骼和关节：胸骨下段局部压痛。四肢关节痛或骨痛，在儿童中常见。③眼、口腔和皮肤：粒细胞白血病浸润骨膜形成粒细胞肉瘤（绿色瘤）常出现于眼眶部位引起眼球突出、复视和失明。④中枢神经系统白血病：常发生在急淋缓解期，有头晕、呕吐、抽搐、昏迷症状。⑤睾丸：无痛性的肿大，多为一侧。⑥还可浸润其他各器官，如心、肺、消化道、泌尿系统均可受累，但不一定有临床表现辅助检查（一）血象1.白细胞：大多数患者增高，晚期更显著，也可正常或减低。原始和（或）幼稚细胞30%~90%。2.正细胞贫血。3.不同程度的血小板减少。辅助检查（二）骨髓象1.是诊断白血病的重要依据。2.有核细胞显著增生，以原始细胞为主。3.白血病裂孔现象。4.正常幼红细胞和巨核细胞减少。5.急非淋细胞化学染色可见Auer小体。辅助检查（三）血尿酸：化疗期间增加，乃因大量白血病细胞化疗破坏所致。处理要点（一）对症支持治疗（1）高白细胞血症的紧急处理：

①白细胞淤滞症。

②血细胞分离机，单采清除过高的白细胞。

③化疗药物和水化。

④预防高尿酸血症、酸中毒、电解质平衡紊乱和凝血异常等并发症。处理要点（一）对症支持治疗（2）防治感染：

①保证病人争取有效化疗或进行骨髓移植、降低死亡率的关键之一。

②有效抗生素使用。处理要点（一）对症支持治疗（3）改善贫血：

①吸氧、输浓缩红细胞，维持Hb

＞80g/L。

②白细胞淤积时不宜立即输红细胞。（4）防治出血：浓缩血小板悬液，血小板＞20×109/L。处理要点（一）对症支持治疗（5）防治尿酸性肾病：多饮水或给予静脉补液、碱化尿液和口服别嘌呤醇。（6）纠正水、电解质及酸碱平衡失调。处理要点（二）化学药物治疗：分两个阶段即诱导缓解和缓解后治疗。诱导缓解是急性白血病治疗的起始阶段，主要通过联合化疗、迅速、大量地杀灭白血病细胞，恢复机体的正常造血，使病人尽可能在较短的时间内获得完全（CR）。处理要点完全缓解（CR）的标准：①病人的症状和体征消失；②外周血象的白细胞分类中无幼稚细胞；③骨髓象中相关系列的原始细胞与幼稚细胞之和<5%.

病人能否获得CR，是急性白血病治疗成败的关键。处理要点诱导缓解方案：

VP：长春新碱＋泼尼松（2-3周）

DVLP：长春新碱＋柔红霉素＋门冬酰胺酶＋泼尼松（共4周）DA：阿糖胞苷＋柔红霉素（7天）处理要点（三）中枢神经系统白血病的防治：

①防治：缓解后鞘内注射甲氨蝶呤、阿糖胞苷

②加用地塞米松：防治急性化学性蛛网膜炎

③颅部放射线照射和脊髓照射

护理诊断和措施护理诊断（一）1、有感染的危险与粒细胞减少、化疗使机体免疫力下降有关

护理措施（一）（一）PICC的护理：（1）严格执行无菌操作技术。置管后24小时内局部予以加压包扎，避免穿刺部位活动过度，防止穿刺点出血。（2）使用无菌贴膜，置管24小时后更换一次。（3）发现贴膜被污染（或可疑污染），潮湿脱落时应及时更换。（4）更换贴膜应注意观察穿刺局部有无红肿、液体渗出、硬结等。护理措施（一）

（5）术后观察要点：前臂有无水肿或青紫（加压绷带缠绕过紧所致）穿刺点有无出血，穿刺部位有无红肿，穿刺点上方是否发红，出现条索状红线或者疼痛等感染征象（6）患者出现右上肢皮下水肿，予以抬高换肢。局部予硫酸镁及活力碘敷外敷，予喜疗妥涂抹。（７）遵医嘱予抗生素（美平及去甲万古霉素）治疗，酌情作细菌培养。（８）输液前用20ml生理盐水通管，输液结束后用20ml生理盐水冲管再用肝素钠盐水正压封管。每星期更换一次肝素帽，若使用可来服接头者，每15天更换一次。输注血制品后均应使用20ml生理盐水脉冲式冲管。护理措施（一）（三）加强口腔护理：予复方替硝唑漱口每日6-8次。（四）会阴、肛周护理：加强个人卫生，大便后及时清洗肛周；遵医嘱按时使用抗生素。护理措施（一）（二）严格执行无菌操作；保持病房空气流通，病室每日紫外线照射30分钟，每日用含氯消毒液擦拭床单位，拖地，每周更换床单位，脏时应立即更换，减少探视人员，避免交叉感染。护理诊断（二）2、活动无耐力与大量、长期的持续化疗、白血病引起代谢增高及贫血有关护理措施（二）

根据病人体力，适当限制活动量，可与病人共同制定日常活动计划，做到有计划的适量活动

加强生活方面的护理，将常用物品置于易取处，避免因体力消耗而加重心悸、气短症状。

饮食方面注意给予低油、低脂、高蛋白、高维生素、高热量、清淡易消化饮食，在化疗期间要保证足够的营养及注意食物的清洁卫生。禁止在化疗前后1小时内进食，以免呕吐，并加强口腔护理。出现恶心、呕吐暂缓或停止进食，及时清除呕吐物;必要时，遵医嘱治疗前1-2小时给予止吐药.除摄取充分营养外，化疗病人每天至少要喝3000—4000ml的水，可预防因发热、出汗所造成的脱水，并可稀释因化疗破坏异常白细胞所形成的高浓度尿酸，并记好24小时尿量。护理诊断（三）3、体温异常与肺部感染有关护理措施（三）（1）遵医嘱按时使用抗生素。（2）嘱病人多喝水。（3）使用冰枕头部降温及温水擦浴，禁止使用酒精擦浴。（4）每日监测体温每四小时一次，及时采取降温措施，保护脑细胞，及时更换汗湿的床单位。护理诊断（四）4、预感性悲哀与患白血病和感受到死亡威胁有关护理措施（四）（1）对患者表示同情和理解，尊重病人的主诉，给病人表达悲观的机会。（2）向病人及家属说明白血病是骨髓造血系统肿瘤性疾病，虽然难治，但目前治疗进展快、效果好，应树立战胜疾病的信心，家属亲友要给病人物质和精神的支持与鼓励，给病人创造一个安全、安静、舒适和愉悦的环境，使病人保持良好的情绪状态，有利于身体的康复。（3）对某些化验结果，尽量告诉期家属，避免告诉患者，以免刺激其情绪。（4）酌情为患者减免相关费用，减轻其家庭负担。护理诊断（五）5、焦虑与疾病本身有关护理措施（五）心理护理帮助病人认识到不良的心理状态对身体的康复不利指导病人和家庭成员正确对待疾病健康指导生活指导用药指导定期复查血象异常：出血、发热及骨关节痛预防感染和出血的指导心理指导定期随访护理诊断（六）6、潜在并