糖尿病足的诊断与治疗

糖尿病足的诊断与治疗定义糖尿病足是发生于糖尿病患者的、与局部神经异常和下肢远端外周血管病变相关的足部感染、溃疡和〔或〕深层组织破坏。以肢体麻木，感觉减退，肢端发凉，间歇性跛行，静息疼痛，溃疡及坏疽为特征。是糖尿病患者尤其是老年糖尿病患者最痛苦的一种慢性并发症，也是患者致残主要原因之一。糖尿病足流行病学资料

国外资料显示：在所有因糖尿病住院的有关问题中，糖尿病足占到47%。

5%-10%糖尿病患者有不同程度足溃疡，1%的糖尿病患者截肢。糖尿病足是许多国家截肢首位原因。

我国糖尿病足的患病率不高，城市住院糖尿病患者中约有2%-4%的是糖尿病足入院；约有10%的糖尿病患者曾发生过足溃疡。所有糖尿病患者的截肢率在1%以下。全国14家三级甲等医院2004年糖尿病足的平均住院日数26天，平均住院费用为1.5万元，这个费用大约是糖尿病平均住院费用的4倍。糖尿病足部病变的分级和分类糖尿病足溃疡和坏疽的主要原因是神经病变，周围血管病变和感染。根据病因，可将糖尿病足溃疡和坏疽分为神经性、缺血性和混合性。根据病情的严重程度可进行分级。糖尿病足的Wagner分级法

分级临床表现0级有发生足溃疡的危险因素，目前无溃疡1级外表溃疡，临床上无感染2级较深的溃疡，影响到肌肉，无脓肿或骨的感染3级深度感染，伴有骨组织病变或脓肿4级局限性坏疽〔趾、足跟或前足骨〕5级全足坏疽发生溃疡高度危险因素周围神经和自主神经病变，周围血管病变，以往有足溃疡史，足畸形，失明或视力严重减退，合并肾脏病变特别是肾功能衰竭，独立生活的老年人，糖尿病知识缺乏者和不能进行有效的足保护者。发病机制

主要发病因素：周围血管疾病及微循环障碍，周围神经病变。诱发因素：创伤，感染，足部结构畸形，异常步态，皮肤或甲趾畸形等。发病机制〔一〕周围血管病变糖尿病患者周围血管疾病的发生率为非糖尿病患者的2.5~3倍。周围血管动脉硬化导致下肢缺血，严重者发生坏疽。在血管病变中除大血管病变外，小血管和毛细血管病变亦有其相当重要的作用。静脉病变。小血管病变可见其基底膜增厚，血管弹性差，使在灌注压减低时，小动脉代偿性扩张的能力低，在局部损伤时充血反响减弱。基底膜增厚亦阻止活化的白细胞向组织的移行，局部易发生感染。毛细血管结构异常和硬化，加重组织缺血和缺氧，促进组织坏死和溃疡。高血糖对血管内膜的化学刺激。(二)周围神经病变

周围神经病变包括感觉神经，运动神经和植物神经。1、感觉神经病变感觉神经病变，它导致痛觉、温度觉、触觉、振动觉和位置觉的减退或丧失。感觉神经病变使皮肤完整的保护机制丧失，增加足部损伤的时机(如刺伤、烫伤、擦伤和不自觉的步态改变)使皮肤在出现小的破损或创伤时而不被觉察，诱发或促发溃疡的发生。2、运动神经病变运动神经病变导致小肌肉的废用性萎缩、瘫痪，使屈肌和伸肌平衡失调，导致脚趾呈爪状和跖骨头的突出，增加皮肤擦伤的时机。3、植物神经病变植物神经病变使下肢皮肤出汗减少，皮肤枯燥易破裂和形成裂隙；植物神经病变尚使动静脉短路增加，皮肤总血流量增加，结果皮温增加(常易给人以假象：足部的循环良好，危险性小)植物神经病变可以导致动、静脉血管张力的异常；动静脉分流增加时，减低脚趾的灌注压，营养性毛细血管血流量减少，增加糖尿病足的危险性；足溃疡的患者中约60%单独表现为神经病变，25%与其他因素混合存在；糖尿病下肢截肢的患者中60%与神经病变有关。〔三〕其他危险因素创伤常是糖尿病足溃疡的诱因糖尿病足形态改变感染，糖尿病足溃疡几乎都继发感染，且常为多菌种混合感染，厌氧菌十分多见。糖尿病足的检查1、踝肱指数测定：踝动脉-肱动脉血压比值是反映下肢血压与血管状态的非常有价值的指标方法：踝或胫后动脉收缩压/肱动脉收缩压〔以高的一侧肱动脉收缩压值为基准〕结果：正常比值:1.0--1.4轻度供血缺乏：<0.9中度供血缺乏：0.5--0.7跛行重度供血缺乏：0.3--0.5静息痛极重度供血缺乏：<0.3足坏死糖尿病足的检查2、血液流变学检查全血粘度,血浆比粘度,全血复原粘度,红细胞聚集指数,红细胞刚性指数,血浆纤维蛋白原含量上升↑糖尿病足的检查4、多普勒超声显像测定各段动脉，可显示动脉结构及功能异常：

(1)动脉内膜粗糙，不光滑，管壁增厚；(2)管腔不规那么、狭窄、节段性扩张，管径小，管腔内有大小不一的斑块形成，或附壁血栓；(3)血管走行迂曲，血管狭窄处血流变细，频谱增宽。严重狭窄处可见湍流，彩色镶嵌血流；(4)收缩期峰值流速增快，狭窄远端血流速度慢；(5)静脉回流障碍

5、核素扫描

静脉注射核素示踪剂，以检测动脉供血区的血流动力学变化，观测动脉血液分布，血池显像，血液速度，评估动脉功能与病变。糖尿病足的检查6、足部X-线检查：7、动脉造影〔下肢〕糖尿病患者下肢动脉血管造影有其特点，即下肢动脉病变的患病率高，病变范围广，且往往是更远端的病变8、溃疡外表分泌物的培养LindeKontronsensormedicsRadiometerNovametrix糖尿病足的治疗〔一〕全身治疗1、严格控制血糖、血脂、血压2、严格控制感染3、扩血管，改善组织供血：4、神经病变的治疗营养神经药物5、高压氧治疗6、改善全身情况(如:纠正低蛋白血症,纠正心衰,改善肝、肾功能等)糖尿病足的治疗〔二〕局部处理