心脏瓣膜病讲稿

心脏瓣膜病Valaulareheartdisease

1编辑ppt概述

在我国，心瓣膜病是最常见心脏病之一。病因炎症、变性、粘连、缺血坏死、创伤或先天发育异常病变心瓣膜结构、功能异常〔单瓣、多瓣急、慢性狭窄或关闭不全〕结局血流动力学显著改变2编辑ppt概述瓣膜受累情况：

最常受累为二尖瓣，约占70％；

二尖瓣+主动脉瓣，占20％～30％；

单纯主动脉瓣病变为2％一5％；

三尖瓣和肺动脉瓣，少见。

3编辑ppt心脏血流动力学示意图心脏瓣膜病4编辑ppt心脏瓣膜平面示意图心脏瓣膜病5编辑ppt心脏瓣膜病二尖瓣狭窄(MirtralStenosis)6编辑ppt病因

最常见：风湿热罕见：先天畸形老年钙化类风关

SLE7编辑ppt

MSLA扩大致左主支气管升高左心房壁钙化左心房附壁血栓形成肺血管床的闭塞性改变二尖瓣粘连融合

风湿热

病理8编辑ppt☆正常成人:4-6cm2☆轻度狭窄:1.5-2cm2☆中度狭窄:1.0-1.5cm2☆重度狭窄:<1.0cm2

二尖瓣狭窄(MS)二尖瓣口面积:9编辑ppt病理生理二尖瓣狭窄(MS)右心室增大与右心衰竭肺动脉高压左房代偿性扩张及肥厚增大左房压力增高MS☆严重MS时可有左心室的失用性萎缩，MS主要累及左心房与右心室。血流入左心室受限10编辑ppt

呼吸困难：最常见

咯血：1.喀大量鲜血，2.痰中带血3.粉红色泡沫痰4.肺梗死

咳嗽：常见声嘶：少见，压迫左喉返神经所致

临床表现：病症二尖瓣狭窄(MS)11编辑ppt面容二尖瓣狭窄的心脏体征●心尖搏动:正常或不明显●心音--S1亢进和开瓣音；瓣叶钙化僵硬，那么S1减弱无开瓣音●杂音--舒张中晚期隆隆样杂音

临床表现：体征12编辑ppt肺动脉高压和右心室扩大的心脏体征

●P2亢进●GrahamSteell杂音：胸骨左上缘哈气性舒张早期杂音，肺动脉相对关闭不全。●右心室扩大伴TI时，有全收缩期吹风样杂音临床表现：体征二尖瓣狭窄(MS)13编辑ppt●X线检查：左心房增大右心室增大肺动脉干和肺动脉扩张肺淤血●心电图：二尖瓣型P波、RVH●超声心动图：●心导管检查：

实验室和其他检查二尖瓣狭窄(MS)14编辑ppt

胸片后前位〔左图〕示两肺郁血。两肺门大而模糊。心脏如梨状。心尖位于横膈之上。肺动脉段及左心耳段均膨出。主动脉球大小如常。左侧位〔右图〕示食管左心房段有明显压迹。食管与心后缘间有一透亮三角区。说明无左心室增大。15编辑ppt心电图示心房纤颤，P波消失，心律绝对不规整

心电图还提示右室肥厚，电轴右偏，侧壁导联S波深大。

心电图上同时出现心房纤颤和电轴右偏提示MS的可能性大

Xiangya-3ECG16编辑pptM型：二尖瓣前叶活动双峰消失，舒张早期形成E峰，形成城墙样改变，二尖瓣前后叶同向运动。MS超声特点

二尖瓣狭窄(MS)17编辑ppt18编辑ppt●诊断—

杂音+X线或心电图,可诊断;

超声心动图检查可确诊。

诊断和鉴别诊断二尖瓣狭窄(MS)19编辑ppt1.相对性二尖瓣狭窄：严重二尖瓣反流、左→右先天性心脏病和高动力循环〔甲亢、贫血等〕2.Austin-Flint杂音：见于严重主动脉瓣关闭不全。3.左房粘液瘤：阻塞二尖瓣口时产生舒张期隆隆样杂音，杂音多随体位而变动。鉴别诊断二尖瓣狭窄(MS)20编辑ppt●心房颤抖：常见●急性肺水肿：严重并发症●血栓栓塞：●右心衰竭：晚期常见●感染性心内膜炎：较少见●肺部感染：常见

并发症二尖瓣狭窄(MS)21编辑ppt一般治疗:●预防感染〔风湿热、心内膜炎〕●防止剧烈体力活动，定期复查●限钠，利尿剂，纠正贫血

治疗二尖瓣狭窄(MS)22编辑ppt●大量咯血：镇静，扩血管，利尿●急性肺水肿：同急性左心衰处理●心房颤抖：控制心室率，争取复律并维持●预防栓塞：华法令●右心衰竭：限钠，利尿剂，地高辛

治疗处理并发症二尖瓣狭窄(MS)23编辑ppt治疗

介入和手术治疗单纯MS单纯MS瓣叶严重钙化瓣下结构畸形瓣膜弹性好瓣膜弹性差左心房内有血栓合并明显MI

轻重

二尖瓣狭窄(MS)人工瓣膜置换术直视别离术闭式别离术二尖瓣球囊成形术24编辑ppt心脏瓣膜病二尖瓣关闭不全(MirtralIncompetence)25编辑ppt

慢性

风心病：最常见

二尖瓣脱垂：

冠心病：乳头肌功能失常

腱索断裂：多数原因不明。

二尖瓣环和环下部钙化：退行性变。

感染性心内膜炎：穿孔或瓣叶挛缩畸

左心室显著扩大：

其他：病因和病理26编辑ppt急性:

腱索断裂心内膜炎

AMI

创伤人工瓣损坏病因和病理二尖瓣关闭不全27编辑ppt急性:血流返流至LA，充盈LV→前负荷↑↑→LV、LA压↑↑→肺淤血、肺水肿

慢性:持续前负荷↑→左心衰→LA压和LV舒张末压↑→肺淤血、肺动脉高压→右心衰

MI主要累及左房、左室，最后累及室

病因和病理

二尖瓣关闭不全28编辑ppt二尖瓣狭窄

病理生理：左房、左室容量负荷过重二尖瓣关闭不全肺淤血、肺水肿29编辑ppt●急性：轻度--劳力性呼吸困难严重--急性左心衰、肺水肿、休克●慢性：轻度无病症 心排量减少，出现乏力严重 代偿期长，失代偿期短临床表现：病症二尖瓣关闭不全30编辑ppt慢性1.心尖搏动：

2.心音：

S1:正常或减弱

S2:分裂增宽

S3:见于严重反流时喀喇音:二尖瓣脱垂临床表现：体征二尖瓣关闭不全31编辑ppt3.心脏杂音：

收缩期瓣叶挛缩者:吹风样高调一贯型二尖瓣脱垂:喀喇音之后，晚期冠心病乳头肌功能失常:早、中、晚或全期腱索断裂:海鸥鸣或音乐性临床表现：体征二尖瓣关闭不全32编辑ppt

●

急性

1.心尖搏动：

2.心音：P2亢进心尖区第四心音常见

3.心脏杂音:反流性--非全收缩期低调递减型严重反流--S3和舒张期隆隆样杂音

临床表现：体征33编辑ppt

●X线检查：●心电图：●超声心动图：●放射性核素心室造影：●左心室造影：实验室和其他检查34编辑ppt

胸正位〔左图〕示两肺充血，肺门大而模糊。心脏以左心室扩大为主.心尖下沉.侧位〔右图〕示食道左心房段有明显压迹及后移。二尖瓣关闭不全(MI)35编辑ppt诊断●急性：病因+病症+杂音+X线●慢性：确诊有赖超声鉴别诊断

三尖瓣关闭不全：室间隔缺损：胸骨左缘收缩期喷射性杂音：诊断和鉴别诊断36编辑ppt●

心房颤抖

●感染性心内膜炎

●体循环栓塞●心力衰竭并发症二尖瓣关闭不全37编辑ppt

●急性：

1、治疗目的：降低肺静脉压增加心排血量纠正病因

2、内科治疗为术前过渡

3、外科治疗为根本

治疗38编辑ppt●

慢性内科治疗：1、预防感染〔心内膜炎及风湿热〕2、处理并发症：房颤，抗凝，心力衰竭外科治疗：1、人工瓣膜置换术：2、二尖瓣修复术：治疗二尖瓣关闭不全39编辑ppt心脏瓣膜病主动脉瓣狭窄(AorticStenosis)40编辑ppt病因和病理●

风心病：多伴AI或二尖瓣损害●

先天性畸形

●其他：主动脉瓣狭窄41编辑pptAS→LVH〔向心性〕→左心室功能衰竭病理生理心肌缺血冠脉血流↓

心肌氧耗增加心肌毛细血管密度相对减少严重AS

舒张期心腔内压力增高压迫心内膜下冠状动脉冠状动脉灌注压降低42编辑ppt主动脉瓣狭窄〔PIC〕

病理生理：心脏性猝死

冠状动脉及脑动脉血流减少AS左心衰竭

左心室向心性肥厚AS左室射血负荷增加43编辑ppt病症“三联征〞●呼吸困难：晚期肺淤血常见●心绞痛：运动诱发●晕厥：脑缺血引起临床表现主动脉瓣狭窄44编辑ppt●心音:S1正常,S2逆分裂,可闻及明显的S4●杂音:为吹风样、粗糙、递增-递减型,伴震颤●其他:收缩压和脉压均下降

LV扩大，心界向左下移位临床表现：体征45编辑ppt

●X线检查：●心电图：●超声心动图：明确诊断并判定狭窄程度●心导管检查：实验室和其他检查46编辑ppt诊断--确诊有赖超声

鉴别诊断--

应与MI、TI、室缺杂音区别鉴别有赖于超声心动图。诊断和鉴别诊断主动脉瓣狭窄47编辑ppt●心律失常：●心脏性猝死：●

感染性心内膜炎:

少见●心力衰竭：右心衰少见●胃肠道出血：

并发症

48编辑ppt●预防感染●定期复查:无病症--2年复查一次中、重度--6～12个月复查一次●

抗心律失常●

抗心绞痛●治疗心衰：限钠，洋地黄，应用利尿剂

内科治疗主动脉瓣狭窄49编辑ppt●重度狭窄伴“三联征〞为手术的主要指征●有冠心病者，需同时作冠脉旁路移植术●有创治疗：局限外科治疗50编辑ppt心脏瓣膜病主动脉瓣关闭不全(Aortic

Incompetence)51编辑ppt

风心病：感染性心内膜炎：先天性畸形主动脉瓣粘液样变性强直性脊柱炎

主动脉根部扩张主动脉瓣疾病急性

梅毒性主动脉炎Marfan综合征强直性脊柱炎特发性严重高血压和〔或〕动脉粥样硬化感染性心内膜炎、创伤、主动脉夹层、人工瓣膜破裂慢性

病因和病理52编辑ppt●急性:

病理生理左心衰竭〔失代偿〕左心室能较长期维持正常心排血量〔代偿期〕心肌重塑慢性容量负荷↑●慢性:肺淤血肺水肿LA压增高LV舒张压↑↑LV容量负荷↑↑血流反流入LV主动脉瓣关闭不全53编辑ppt舒张期主动脉血液返流AI左心扩大与左心衰竭脉压增大相对性二尖瓣狭窄54编辑ppt症状●急性：轻者无病症，重者急性左心衰和低血压●慢性：可多年无病症 最先的主诉为心悸、心前区不适 心绞痛较AS少见 有头昏，晕厥罕见临床表现55编辑ppt●慢性血管:脉压↑〔周围血管征〕右胸骨2、3肋间扪及收缩期搏动心尖搏动：向左下移位，常弥散而有力

体征主动脉瓣关闭不全56编辑ppt心音：S1减弱,A2减弱,心底部收缩期喷射音,心尖区S3心脏杂音：舒张早期高调叹气样杂音，坐位前倾和深呼气时易听到,重度反流〔Austin-Flint杂音〕●慢性体征主动脉瓣关闭不全57编辑ppt体征

●

急性

血管：无明显周围血管征

心尖搏动：正常

心音：S1减低或消失

P2成分增强,S3常见

心脏杂音：较慢性者短而调低临床表现58编辑ppt“主动脉瓣心型〞--心脏在正位像上的表现是主动脉结较为突出，左心室段突出，心腰凹陷，整个心脏状似靴形。X线检查59编辑ppt诊断

典型杂音伴周围血管征，可诊断;

超声确诊鉴别诊断

GrahamSteel杂音

诊断和鉴别诊断60编辑ppt

感染性心内膜炎:

常见室性心律失常:

常见心脏性猝死:

少见心力衰竭:

急性出现早，慢性出现晚并发症61编辑ppt

急性

●外科治疗:

为根本措施

●内科治疗:

为术前准备--降肺静脉压增加心排血量稳定血流动力学治疗主动脉瓣关闭不全62编辑ppt慢性●内科治疗:预防及控制感染、处理合并症●外科治疗病症左心室功能不全治疗方法有有手术无有手术有无先内科治疗，无效那么手术治疗主动脉瓣关闭不全63编辑ppt三尖瓣狭窄(TS)●病因：风心病最常见●病理：与MS相似，但损害较轻

●病理生理：

1、跨三尖瓣压差↑，RA压升高→体循环压↑→体循环淤

2、RV排血量减少病因、病理和病理生理64编辑ppt临床表现●病症---疲乏，腹胀可并发心房颤抖和肺栓塞●体征---体循环淤血，开瓣音，舒张期隆隆样杂音三尖瓣狭窄(TS)65编辑ppt实验室和其他检查诊断和鉴别诊断

经超声心动图诊断与鉴别治疗三尖瓣狭窄(TS)66编辑ppt功能性常见而器质性少见●病症：重者有右心衰竭病症并发症--房颤、肺栓塞●体征：1.右心衰竭体循环淤血征2.心脏：三尖瓣区S3，杂音，喀喇音

三尖瓣关闭不全(TI)67编辑ppt治疗●内科治疗： 1.无肺动脉高压无需手术2.处理右心衰竭〔详见心衰章节〕●外科治疗：

三尖瓣关闭不全(TI)68编辑ppt肺动脉瓣狭窄(PS)

常见病因:

先天性畸形

风湿性

极少见

类癌综合征

为罕见病因69编辑ppt●病因多继发于肺动脉高压的肺动脉干根部扩张特发、原发损害和Marfan综合征少见●

病理生理无肺动脉高压，可多年无病症有肺动脉高压，加速右心衰发生肺动脉瓣关闭不全(PI)70编辑ppt临床表现●病症：原发病的临床表现突出，PI表现被掩盖●体征：1.血管和