第2章 航空安全管理基础理论《空中交通安全管理》教学课件

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航空安全管理基础理论目录戴明环（PDCA）循环理论2.2SHEL模型2.3墨菲定律2.4系统科学理论2.12.6DECIDE模型2.7质量管理的八项原则2.8事故起因模型-REASON模型海恩法则和事故的冰山理论2.52.9本章小结2.1

系统科学理论2.1

系统科学理论系统论三论控制论信息论系统论要求把事物当做一个整体或系统来研究，并用数学模型区描述和确定系统的结构和行为美国数学家香农信息论是由美国数学家香农创立的，它是用概率论美籍奥地利生物学家贝塔朗菲和数理统计方法，从量的方面来研究系统的信息如数

学

家

维

纳何获取、加工、处理、传输和控制的一门科学（

WienerN）同他的合作者

控制论是研究系统的状态、功能、行为方式及变动趋势，控制系统的稳定性，揭示不同系统的共同的控制规律，使系统按预定目标运行的技术科学2.1

系统科学理论反馈原理有序原理系统科学理论的基本原理有：反馈原理、有序原理、整体原理1、环境变化所产生的干扰信息作用于受控部分，引起输出信息的改变，送到输入端时，成为反馈信息2、有序原理重视系统内各要素的合理组织，重视系统的有序程度，发挥系统可能的功能3、整体原理要求人们在研究问题时，要牢固树立全局、整体的观念2.1

系统科学理论耗散结构理论新三论突变理论协同论赫尔曼·哈肯（1973）

他认为自然界是由许多系统组织起来的统一体，这许多系统就称为小系统，这个统一体就是大系统物理学家普利高津（1969）一般说来，开放系统有三种可能的存在方式：（1）热力学平衡态；（2）近平衡态；（3）远离平衡态。托姆（1972）

其研究重点是在拓扑学、奇点理论和稳定性数学理论上，通过描述系统在临界点上，来研究自然各种形态、结构和社会经济活动的连续性突然变化现象，并通过耗散结构论、协同论与系统联系起来，对系统的发展产生推动作用。2.2

戴明环（PDCA）循环理论2.2

戴明环（PDCA）循环理论检查（C）计划（P）执行（D）PDCA循环理论行动（A）PDCA的四个阶段及其循环以上四个过程不是运行一次就结束，而是周而复始地进行，一个循环完了，解决一些问题，未解决的问题进入下一个循环，这样阶梯式上升的2.3 SHEL模型2.3 SHEL模型1972年，Elwyn

Edwards教授提出了SHEL概念，它是由人为因素的基本元素——软件（Software）、硬件（Hardware）、环境（Environment）和生命件（Liveware）首位字母所组成。SHEL模型生命件-硬件生命件-软件生命件-环境生命件-生命件这是人－

机系统设计最为关注的界面人－

环境界面是在飞行中最早被认识的界面之一即人与人之间的界面它包括人与系统的非物理方面2.4

墨菲定律2.4

墨菲定律1942年，美国航空工程师墨菲（Murphy）根据研究提出的一条著名定律——墨菲定律，说明凡是有可能搞错的地方，一定会有人搞错，而且是以最坏的方式发生在最不利的时机。其数学解释为：在n重伯努利（Bernoulli）试验中，试验次数n趋向无穷大时，事件A一次也不发生的概率趋于零；事件A至少发生一次差错的概率趋于1。即一次差错也不发生是不可能的，至少发生一次差错是肯定的。2.5

事故起因模型-REASON模型2.5

事故起因模型-REASON模型英国曼彻斯特大学的李森（Reason）教授于1990年提出了描述系统安全状况的层次模型，即著名的Reason模型，由该模型产生的理论也被人称作系统安全理论。该模型认为，事故的发生通常不是孤立事件的结果，而是多种系统缺陷凑到一起的结果事故起因模型（REASON模型）2.6

海恩法则和事故的冰山理论2.6.1 海因里希法则和海恩法则海因里希法则（Heinrich's

Law）又称“海因里希安全法则”

或“海因里希事故法则”，是美国著名安全工程师海因里希（HerbertWilliamHeinrich）提出的300∶29∶1法则海恩法则示意图在机械事故中，死亡、重伤、轻伤和无伤害事故的比例为1：29：300，国际上把这一法则叫事故法则。日本的安全科学界把1：29：300称为海恩法则2.6.2

事故控制理论“冰山原理”造成死亡事故与严重伤害、未遂事件、不安全行为形成一个像冰山一样的三角形，一个暴露出来的严重事故必定有成千上万的不安全行为掩藏其后，就像浮在水面的冰山只是冰山整体的一小部分，而冰山隐藏在水下看不见的部分，却庞大得多，如图2.7所示事故冰山理论2.7

DECIDE模型2.7

DECIDE模型探测DECIDE模型选择估计鉴别DECIDE模型是由Detect、Estimate、Choose、Identify、Do、Evaluate六个单词的首字母组成的一种空中交通管理方法模型。实施评价探测是指搜索飞行空中交通冲突、发现安全不正常情况估计是指空管人员对发现到的空中交通冲突和安全不正常情况进行分析判断选择是指空管人员基于对发现到的飞行空中交通冲突和安全不正常情况的分析判断，寻找应对措施鉴别是指空管人员在收集到的众多应对措施中，挑选其中的一个或几个措施准备付诸实施实施是指空管人员将已经鉴别出的措施付诸行动评价是指空管人员对自己已经付诸实施的措施进行监控2.8

质量管理的八项原则2.8

质量管理的八项原则以顾客为关注焦点领导的作用全员参与管理的系统方法持续改进质量管理的八项原则质量管理的八项原则形成了ISO9000族质量管理体系标准的理论基础与供方互利的关系基于事实的决策方法过程方法2.9

本章小结2.9

本章小结本章主要通过引入系统科学理论、戴明环循环理论、墨菲定律、海恩法则和事故的冰山理论、质量管理的八项原则等相关理论以及SHEL模型、REASON模型、DECIDE模型