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第页共页律师医疗互助金协议书样本甲方：（甲方名称）地址：（甲方地址）法定代表人：（甲方法定代表人）联系电话：（甲方联系电话）乙方：（乙方名称）地址：（乙方地址）法定代表人：（乙方法定代表人）联系电话：（乙方联系电话）鉴于，甲方为提供医疗服务的机构，乙方为享受医疗服务的个人，为更好地促进医疗行业的发展，保障乙方的权益，双方经友好协商，制定本协议。第一条目的本协议旨在约定甲方向乙方提供医疗互助金的相关事项，包括互助金金额、使用方式、甲方的义务等。第二条医疗互助金金额1.甲方同意按照乙方的实际医疗费用进行医疗互助金的提供，乙方可以在乙方费用不超过甲方指定金额的情况下享受医疗互助金的支持。2.医疗互助金金额将根据乙方在甲方机构的历史消费情况、乙方家庭人口状况、乙方年龄、乙方所在地等因素进行综合评估确定，具体金额双方将在签订本协议后另行约定。第三条医疗互助金使用方式1.乙方在享受医疗服务时，可以向甲方提供医疗互助金凭证，甲方收到凭证后将为乙方提供相应的医疗互助金支持。2.乙方在使用医疗互助金时，应按照甲方的规定和程序进行操作，如违反操作规则造成医疗互助金使用失效或金额减少的，乙方将自行承担相应责任。第四条甲方的义务1.甲方应按时向乙方提供医疗互助金支持，确保乙方享受到合法合规的医疗服务。2.甲方应严格保管乙方的个人信息，确保个人信息的安全性和保密性，不得将乙方的个人信息泄露、转让或用于非法用途。3.甲方应定期向乙方公布医疗互助金的使用情况和相关信息，确保乙方对医疗互助金的使用透明。第五条乙方的义务1.乙方应如实提供个人的相关信息，包括但不限于年龄、健康状况、家庭人口等，以便甲方评估和确定医疗互助金的金额。2.乙方应按照甲方的规定和程序使用医疗互助金，不得滥用、转让、虚报或进行任何违规行为。3.乙方应及时缴纳医疗互助金的相关费用，并按照甲方的规定进行操作和申领。第六条争议解决本协议发生的争议，双方应友好协商解决，如协商不成，可以向有管辖权的人民法院提起诉讼。第七条其他约定1.本协议自双方签订之日起生效，有效期为（有效期）。2.本协议终止后，乙方如有未使用的医疗互助金，甲方将不再提供相关支持。3.本协议所定的任何期限如有变更，应经双方书面确认。4.本协议的任何修改或补充，需经双方协商

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