骨伤科颈椎病中医诊疗规范诊疗指南2023版

颈椎病颈椎病或称颈椎综合征，是中老年人的常见病之一。虽然颈椎的先天性畸形也可发生颈椎病，但绝大多数颈椎病人系进入中老年后，肝肾亏虚，筋骨退变，导致骨质增生、韧带肥厚等而引起相应的症状。在外因方面，颈部扭伤、慢性劳损、风寒痹着，均可引发和加重颈椎病的症状。【诊断】颈椎病的分型很多，目前比较常用的分型有：落枕型（或称颈型）、痹证型（或称神经根型）、痿证型（或称脊髓型）、眩晕型（或称椎动脉型）、五官型（或称交感神经型）等。1.落枕型颈椎病颈背疼痛反复发作，发则颈项酸痛不适，延及上背部，重者俯仰旋转欠利，状如落枕。初则发作3～5天后缓解，很快又复发，渐发展至长期颈背酸痛而无明显的缓解期。凡中年以后常发落枕，颈椎X片有骨质增生、生理弧度变直、韧带钙化等改变者，可明确诊断。2.痹证型颈椎病以一侧上肢疼痛、麻木为多见。颈椎骨质增生，椎间盘退化，关节囊松弛，椎间孔变窄，均可影响颈神经根而产生症状。根据主诉的侧重点不同，又可分作疼痛、麻木和萎缩三个亚型。疼痛型：发病较急，肩臂疼痛较重，肌力和肌张力可略有减弱，多数为一侧发病，颈部酸痛，患者头部可微向患侧偏，以减轻症状。夜间症状加重时可影响睡眠，睡眠时常选择较合适的卧位，或患侧在上的侧卧，或加高枕头的仰卧等，以求减轻症状。麻木型：最多见，发病较慢，麻木以手指为主，或1～2个手指麻，或5个手指均麻，少数两手均麻，或有上臂、前臂麻木不仁，致触觉迟钝，痛温觉减退。睡眠时亦可因颈部姿势、肩臂所处位置不同而使症状加重或减轻。臂丛神经牵拉试验、颈椎纵叩试验可呈阳性。萎缩型：很少见。患侧上肢疼痛麻木均不严重，但患侧上肢肌力减弱，日久则大、小鱼际等肌肉萎缩，重则影响体力劳动。3.痿证型颈椎病起病很慢，先为双下肢麻木乏力，以致肢体沉重，肢冷难温，步履不灵，喜用拐杖助行，通过治疗休息，可以缓解，形成时好时坏、逐步加重的过程，渐致步态不稳、跛行。后期可出现二便失控，难于行走，双上肢肌力减弱，形成瘫痪重症，幸较少见。4.眩晕型颈椎病头目眩晕为主，或兼有头额胀痛，或眩晕与头痛交替出现。眩晕之特点常与头颈位置有关，头颈转动较快时，即可发生明显的眩晕。重者眩晕常发，头重脚轻，恶心欲吐，走路欠稳。少数可合并耳鸣、听力下降等症状。个别可有突然跌倒，称为猝倒，猝倒时神智是清醒的，猝倒后即感肌力恢复，可以自行站立。脑血流图呈椎动脉供血不足。5.五官型颈椎病较少见，或皮肤多汗，易潮红；或眼睑乏力，眼胀痛，易流泪；或听力下降，耳鸣；或咽部不适，有异物感，易恶心等。上述5型，常并不单独存在，如落枕型可与痹证型同时存在，眩晕型兼有五官型症状等，此类情况，可称为混合型。由于颈椎病证型较多，因此诊断颈椎病时，需摄颈椎X片，除外颈椎结核、颈椎先天畸形、颈椎肿瘤等。颈椎病的X片，可见到骨质增生、椎间盘退变钙化、项韧带钙化、颈椎生理弧度改变、椎间孔狭窄等一项或数项。痿证型可作CT或MRI检查。另外，常见的痹证型颈椎病，既需与肩周炎区别，也可并发肩周炎。眩晕型颈椎病需与梅尼埃病等区别。【治疗】一、推拿疗法常用于落枕型及痹证型，对眩晕型也有一定疗效。点压、按摩、拿捏、弹拨等手法，是颈椎病的常用推拿手法。落枕型可取风池、天柱、肺俞、曲垣、肩贞等。痹证型可取肩醪、肩髃、曲池、手三里、合谷、神门等。眩晕型可取百会、太阳、大椎、风府、合谷等。颈部推扳手法也适用于颈椎病落枕型、痹证型及眩晕型。先作一侧，如无不适反应，再作对侧推扳手法。CT检查或MRI检查，有颈椎间盘突出者，不宜作推扳手法。二、颌枕牵引俗称颈椎牵引。牵引之着力点在下颌部及枕部，故名颌枕牵引。牵引时病员可取坐位或卧位（见图10-79），牵引重量及牵引时间，可根据病员的感觉而调节。坐位牵引的重量在3～5kg之间，卧位牵引的重量在5～10kg之间。每次牵引的时间为30分钟，每天1次。如病员对牵引的反应好，可适当延长牵引时间并增加牵引次数。牵引可以缓解疼痛，松弛痉挛的颈肌，扩大椎间隙及椎间孔，减轻对神经根的压迫，使气血流畅，炎症消退，故多数病人可获疗效。少数在牵引时出现头晕或疼痛加重者，应及时停止牵引。部分病人牵引时颈肌紧张，或牵引时头向后倾，亦会影响疗效，故牵引时应使头部微呈前倾，并嘱病员尽量放松颈部肌肉。三、辨证论治1.落枕型治宜舒筋活络，疏风止痛。常用药如：羌活10g，木瓜10g，伸筋草15g，骨碎补10g，当归10g，桑寄生15g，五加皮10g，陈皮6g等。2.痹证型疼痛为主者，治宜祛风散寒，舒筋通络。常用药如：青防风10g，葛根10g，桂枝6g，杭白芍10g，独活10g，秦艽10g，钩藤10g，红花6g，络石藤12g等。麻木为主者，治宜养血活血，益气通络。常用药如：党参10g，黄芪10g，当归10g，川芎6g，升麻10g，炒赤芍10g，红花6g，丹参10g，鸡血藤12g，桂枝6g，姜黄10g等。肌肉萎缩者，参考痿证型用药。3.眩晕型治法以顺气活血、养肝熄风为主。常用药如：柴胡3g，制香附10g，川芎10g，丹参10g，石决明15g，钩藤10g，枸杞子10g，五味子10g，佛手片6g，降香3g，蜈蚣1条等。如体型肥胖，偏重痰湿者，可以加化痰利湿之品，如茯苓、姜半夏、泽泻、生薏苡仁等。如体质虚弱，气血不足者，可加以气血双补之剂，如党参、白术、当归、熟地黄等。4.痿证型治法以滋补肝肾、强壮筋骨为主。常用药如：杜仲10g，骨碎补10g，续断10g，枸杞子10g，当归10g，肉苁蓉10g，络石藤12g，川牛膝10g，红花6g，土鳖虫10g等。5.五官型症状每人不同，宜辨证施治。如面色潮红、眼睑胀痛者，宜散郁泻火，常用药如：龙胆草10g，夏枯草10g，当归10g，地龙10g，大黄6g，防风10g等。如咽部不适，有异物感、恶心等，宜清咽润燥，常用药如：生甘草6g，桔梗6g，枳壳10g，玄参10g，知母10g，桑白皮10g，炒白术10g等。四、固定与功能锻炼对于颈背痛发作剧重，自觉头部不能支持，坐卧不安的病员，在牵引、推拿的同时，可用固定式颈托或石膏围领，作短期固定。或用纸板、塑料或钢丝及布类等，做成轻便的围领，常可缓解症状。比较理想的是采用支撑式可动颈托，系在塑料枕垫、下颌垫、胸部垫及上背垫之间，有弹簧衔接支撑，具有2～8kg的支撑力，又可转动颈部，转动颈部时颈肌受到锻炼，对急性期和慢性患者均适用。充气式颈围亦可试用。慢性期病员应注意全身性的锻炼及颈项功能的锻炼，藉以增强体质，滑利颈椎关节，增强颈项肌力，缓解症状，使病变逐步好转。锻炼方式包括太极拳、广播操及颈部的前俯、后仰、左右旋转、左右侧弯等动作。动作宜徐缓，俯仰旋转范围要大。但如颈部侧弯时引起臂痛者，宜减小侧弯动作。五、其他疗法1.针灸治疗对颈椎病有温通经络、行气活血、调节机体功能的作用。落枕型及痹证型可取风池、夹脊、曲池、手三里等。眩晕型以耳针效果较好，可取皮质下、肾上腺、交感、神门等穴。2.水针治疗用红花、当归、川芎注射液5ml，加2%普鲁卡因2ml，在压痛点作局部注射，隔3~4天重复注射1次，可减轻疼痛。对于眩晕型，可用上述红当川注射液2ml，加2%普鲁卡因1ml，注人两侧风池穴，有较好疗效。另外，丹参注射液15ml，加入10%葡萄糖注射液500ml内静滴，每日1次，连用5天，对眩晕型亦有较好效果。泼尼松龙1ml，2%普鲁卡因2ml，注射用水2ml，混匀后作痛点穴位注射2~3个穴位，对落枕型及痹证型亦有一定疗效。注射时应注意血管神经，严禁注入椎管或胸腔。六、选用合适的颈枕在颈椎病的病因病理逐步阐明以来，对于枕头的要求，赋予了新的内涵：国外普遍推荐布满乳头状凸起的两边高、中间凹、颈后稍高的泡沫塑料枕头，虽弹性较好，但仰卧时头颈部粘滞不适、侧卧时乳头凸起可触及鼻孔，故国内未获推广。这里介绍的中药颈枕，不置于枕骨部，而置于颈后部，直接以改善和保持颈椎生理弧度为目的，即使对于无颈椎病症状的成年人，也是合乎生理的设计，可作为保健之用。中药颈枕的方药组成：①艾叶3份，山柰3份，稽豆衣3份，野菊花3份，野枯草3份，苍术2份，桑叶2份，仙灵脾2份，侧柏3份，苏梗2份、晚蚕砂3份、通草1份、薄荷1份，按比例配制各药，制成粗末如绿豆大。②香料袋：丁香3g、肉桂3g、荜菱3g、樟脑2g、冰片2g，共为细末，纱布小袋装。中药颈枕的制法：中药颈枕用灯芯绒作枕套，长38cm，直径10cm，呈圆柱状。先放入一块三角形长柱状泡沫塑料，其长为37cm，三边各长10cm，然后填入中药及香料袋。使三角形塑料周围及枕套内为中药所充满后，颈枕呈圆柱状。中药颈枕的用法：①标准用法：颈枕垫于颈后部，稍作上下移动，舒适为度，不用其他枕头，使头部轻度后仰，具有小重量牵引作用，可改善颈椎生理弧度。②保健用法：初用颈枕不适应者，颈枕垫于颈后部，同时在头枕部